从肝脾论治变应性鼻炎伴焦虑抑郁

黄小芮 刘建华 刘莉莉 张琳婧 巩政 吴薇 孙红 董子君 闫占峰

变应性鼻炎是耳鼻喉科的一种常见病、多发病,是鼻黏膜产生变态反应的非感染性慢性炎性疾病[1]。根据流行病学显示,本病在全球和中国的患病率都居高不下,且有逐年上升趋势[2-3]。临床常用西医治疗目标为获得或维持临床控制,但存在停药后易反复发作、药效逐年减退、症状进行性加重的风险[4]。此外,变应性鼻炎容易伴发疲乏、睡眠障碍、焦虑、抑郁等问题,对患者身心影响较大。焦虑抑郁是变应性鼻炎疾病发展、治疗过程中最为密切相关的心理疾病。国内外的多项研究表明,变应性鼻炎患者患抑郁症及焦虑症的概率显著高于正常人,自杀倾向也较高[5-6]。中医学认为肝失疏泄,脾气虚弱是变应性鼻炎的重要病机,临床从肝脾论治,通过调和肝脾,可畅达情志,调节气机,通利鼻窍,兼能缓解焦虑抑郁状态。

1 中医治疗变应性鼻炎辨证角度各异,脏腑辨证有更广泛的理论基础与临床应用

变应性鼻炎在中医上属“鼻鼽”范畴,主要由脏腑虚损,外感邪气所致,且外感多在脏腑虚损后引起。现代医家对其病机认识有不同观点,辨证角度各异,主要可分为六经辨证和脏腑辨证。

1.1 基于六经辨证角度辨治变应性鼻炎

部分现代医家基于《伤寒论》的六经辨治理论体系治疗变应性鼻炎。如从太阳病论治:急性期时,外邪侵袭,可发为太阳表实或太阳表虚证;病久病情发展,由经入腑,可发为太阳蓄水证。从阳明病论治:表不解,内热生,发为阳明腑实证。从少阳病论治:邪气交争于半表半里,发为少阳郁火或寒郁少阳证。从太阴病论治:脾气虚弱,痰湿内生,发为脾虚湿盛证。从少阴病论治:肾阳虚衰,寒饮上泛或外邪侵袭,发为肾虚水泛或太少两感证。从厥阴病论治:肝失调达,肺失宣降,浊气上逆,发为寒热错杂证等[7-8]。

1.2 脏腑辨证辨治变应性鼻炎有更广泛的理论基础和临床应用

脏腑辨证在本病中有更广泛的理论基础与临床应用。如国医大师干祖望教授认为本病与肺脾肾相关,多数医家认同其观点。《鼻鼽中医指南》也将本病分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热四型。但此认识并不能完全满足临床需求。刘大新教授提出临床还常见肝郁气滞、气滞血瘀证型[9],熊大经教授辨治此病时也多以少阳不利,疏肝利胆为主[10]。所以不能忽略肝脏与本病关联。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。其宗气上出于鼻而为臭。”鼻为血脉多聚之处,肝脾两脏是气血生化的枢纽,从肝脾两脏入手对于变应性鼻炎的辨治尤为重要。

1.2.1 肝脾在相应四时的气候特点符合变应性鼻炎疾病特征 肝在时应春,《素问·金匮真言论篇》曰:“东风生于春,病在肝。”春季人体肝气易应时而旺,肝旺之人或肝郁脾虚之人在春季易表现出各种疾病。变应性鼻炎在春季高发,提示其发病与肝关系密切。脾在时应长夏,《素问·太阴阳明论篇》:“脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。”据此断定长夏在四季的最后18日。变应性鼻炎在季节变化时也易诱发,也提示其发病与脾关系密切。

1.2.2 肝脾两经的循行直接或间接经过鼻部 足厥阴肝经入颃颡,颃颡的解剖位置即为鼻咽部。足厥阴肝经循行路线经过鼻咽部,其脏腑经气的盛衰会直接影响鼻之生理病理。足阳明胃经起于鼻旁,络脾,脾通过经络的联系对鼻产生影响。足厥阴肝经、足阳明胃经循行均经过鼻窍,脾胃互为表里,故肝及脾胃生理功能的正常运行与否对鼻之通利影响甚大。若肝气郁结,脾胃虚弱,肝脾经气不通,气机失调,则鼻窍不通[11]。

1.2.3 肝脾的生理功能调节鼻窍通利 肝主疏泄,调畅气机。肝气条达,清阳之气上通于鼻窍,鼻窍才能通利。肝主藏血,肝血充沛,上奉于鼻窍,才能发挥正常的嗅觉和呼吸的功能。肝失疏泄,气机逆乱,会导致鼻窍闭塞。肝血不足,鼻窍失养,也会出现鼻窍功能下降。脾为后天之本,气血津液生化之源,鼻窍有赖于脾气滋养。《四圣心源》曰:“清气之升,由鼻上达……清气不升而浊气上逆,则病见于鼻。”[12]脾主升清,脾气一虚,则鼻窍不通。若脾气虚弱,气血津液化源不足,或脾失健运,水湿停聚鼻窍而出现鼻塞流涕、嗅觉失灵等症状。

1.2.4 肝脾两脏功能失调易累及他脏,加重变应性鼻炎症状 肝脾两脏对于全身气血正常运行至关重要,极易影响其他脏腑。肝主畅达全身气机,脾为气机升降枢纽,肝脾不调,两脏调节气机功能受损,则肺气宣降之功亦受影响,肺窍不通。脾主运化,若脾虚失运,日久肺脏滋养不足,致肺气虚弱,肺主皮毛,腠理不固,易受外邪侵袭。肺又开窍于鼻,肺气不足则易致外邪、异气侵袭而发为鼻鼽。若脾气虚弱,运化失司,水湿内停,则生痰饮。痰饮属阴,日久伤阳,易使肺脾阳虚,腠理不固,外邪易袭并湿邪内困,上犯蒙蔽清窍,亦使鼻部为病。肾主一身之阳,肺脾阳虚亦影响肾,造成肺脾肾阳虚之证。肾阳不足,摄纳无权,气不归原,温煦失职,腠理、鼻窍失于温煦,则外邪易侵,引起打喷嚏、流清涕等。

2 基于肝脾理论浅析焦虑抑郁

焦虑、抑郁在中医上归属于“郁病”范畴,其病机复杂,多数医家认为与心、肝、脾、肾相关,气机郁滞是关键。目前各医家对于本病辨证角度各异,部分医家从三焦玄府理论、六经理论等辨治本病,脏腑辨证是其主流。

2.1 多种辨证角度辨治焦虑抑郁

现代医家从多种角度辨治本病,除脏腑辨证外,以三焦辨证和六经辨证为多。任路教授认为此病源于三焦玄府不通致气液、气机、阳气不畅致病[13]。司国民教授认为本病为厥阴病,应用乌梅丸为基础加减治之[14]。霍青教授认为本病病机为三阴三阳开阖枢变化失常,导致气机失调,阴阳失衡,发为郁病[15-16]。徐航医师从三焦辨证角度认识疾病的发生发展等[17]。

2.2 脏腑辨证角度辨治焦虑抑郁

多数医家辨证本病以脏腑辨证为主,认为本病与心、肝、脾、肾四脏有关。国医大师张震认为治疗本病以调肝为主,脾肾为辅[18]。胡捷教授认为本病初期病机为肝郁脾虚,心神失养;中后期病机为肾虚肝郁、肾气不足[19]。杨震教授认为肝经郁热是其基本病机[20],乔树真教授认为肝脏是本病的关键脏腑[21]。从肝论治是其主流,笔者认为脾脏与本病的关系未得到充分认识。早在《金匮要略》中张仲景就以提出用甘麦大枣汤健脾养神治疗妇人情志疾病。《通俗伤寒论》说:“思虑伤脾损神,犹关于精神。”[22]《读医随笔》载:“脾主中央湿土,其体淖泽……其性镇静,是土之正气也。静则易郁,必借木气以疏之。土为万物所归,四气具备,而求助于水和木者尤亟……故脾之用主于动,是木气也。”肝脾易相兼为病。张从正在《儒门事亲》中提出郁病是由肝脾郁结引起。王庆国教授也认为少阳枢机郁结不通是本病的主要病机[23]。《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”肝脾两脏生理功能的正常是气机和血脉在机体内规律运行的重要基础,肝脾调和才可气血冲和,郁病不生,故从肝脾两脏辨治郁病至关重要。

2.2.1 从肝论治郁病 王孟英认为七情之病必由肝起。肝主疏泄,可畅达全身气机,调畅情志,气机失常,则易于郁滞,情志抑郁;郁易化火,肝火上炎,则急躁易怒。《外经微言》云:“此肝木自郁也。木喜疏泄,遇风寒之邪,拂抑之事,肝辄气郁不舒。”[24]肝喜疏泄,却易受邪,外邪内因均可致肝郁气结,情志不舒,发为抑郁躁怒。《笔花医镜》云:“妇女以血为主,血足则盈而木气盛,血亏则热而木气亢,木盛木亢,皆易生怒。”[25]肝主藏血,肝脏有损,或肝脏调和,血虚血足,都使木气亢盛,发为恚怒。肝血虚不能濡养全身,且易累心脏,造成心肝血虚,心神不宁,则为情志抑郁。肝体阴而用阳,肝血滋养是肝主疏泄的基础,否则疏泄太过,肝气失于收敛,均会导致气机逆乱。肝属木,脾属土,木克土,朱丹溪又提出“肝常有余”,则肝常易克脾,肝脾不调,气血失和,则生诸病,情志失常。

2.2.2 从脾论治郁病 郁病多在中焦。脾胃居中焦,调节气机升降,脾升胃降,脾脏弱虚,则脾气不升,下陷而内郁,则情志抑郁。《黄帝内经研究大成》认为“脾胃主神志的关键之处在于气机枢转”[26],气机枢转正常才能维持全身气血、阴阳、脏腑功能的正常运转运行。脾在志为思,张景岳也认为情志有三郁,其一为思郁,结于心而伤于脾,思虑气结,表现为妇人忧郁,情绪不宁。脾主运化水湿,脾气一虚,易生痰湿,痰湿最易阻滞气机,痰气互结,则情志不畅,精神抑郁。《素问·八正神明论篇》云“血气者,人之神”,提出人的精神活动有赖于气血充足。《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉和利,精神乃居,故神者,水谷之精气也。”脾为后天之本,主运化,亦主统血,水谷精气化生营气,则血脉和利,气血充足,滋养精神,情志正常。虚则水谷精微不足,精神不利,则情志抑郁,虚则血脉不利,神失所养,情绪不宁。脾藏意,《灵枢》谓“脾忧愁而不解则伤意,意伤则悗乱”,过度的忧愁会伤意,意伤就会苦闷烦乱,情绪不宁。《本草备要》云:“思虑过多,则心脾伤而血耗。”思虑过多损伤心脾,气血生化受损,久则心血不足,精神得不到足够滋养。张锡纯认为“肝脾者,相助为理之脏也”,脾运化水谷精微功能需要肝脏与脾脏协同作用。肝脾和调,则气血冲和,精神、情志正常。

2.2.3 肝脾两脏失调,情志不畅致变应性鼻炎 《济生方》曰:“夫鼻者肺之候,职欲常和,和则吸引香臭矣。若七情内郁,六淫外伤,饮食劳役,致鼻气不得宜调,清道壅塞。”[27]肝脾不调时,肝气郁结,脾气虚弱,气机不畅,气血不足,均可致情志不畅,饮食失宜,则致鼻部气机失调,津液输布失常,导致鼻塞等症状。肝脾不调时,或肝脾经气不通,气机失调,或肝脾功能失调,不能滋养,致鼻窍不通,情绪不佳,日久可成抑郁焦虑,情志不畅又会加剧鼻部症状,形成恶性循环。

3 从肝脾论治变应性鼻炎伴焦虑抑郁有基础研究与临床研究的证据支撑

3.1 从肝脾论治变应性鼻炎伴焦虑抑郁的基础研究证据

变应性鼻炎是多种免疫细胞,多种细胞因子、神经肽、受体参与,使辅助T细胞免疫失衡,释放组胺、胰蛋白酶、白三烯和前列腺素等多种炎性介质的免疫反应。与情绪的关联是复杂的。变应性鼻炎伴发焦虑抑郁状态的机制研究尚不明确,影响其状态发生的途径有多种,其中一种如下;变应性鼻炎的整个变态反应过程中,释放多种白细胞介素(interleukin,IL),有研究显示变应性鼻炎小鼠的IL-1β、IL-6水平升高[28-29],而IL-1β水平的升高会使焦虑、抑郁加重[30-31],并且它可激活下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamo-pituitary-adrenal,HPA)轴,刺激促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,进而使5-羟色胺释放减少,导致抑郁焦虑状态的发生[32-34]。表明变应性鼻炎患者升高的细胞因子会促使调节情绪正常的神经递质减少,导致情绪异常。肝郁、脾虚可导致5-羟色胺表达下降,调和肝脾可使5-羟色胺水平上升,改善抑郁症状[35-36]。且肝脏、脾脏都是人体重要的免疫器官,参与细胞免疫及体液免疫,降低促肾上腺皮质激素的水平,肝脏还直接参与HPA轴的反馈[37-38]。中医学的肝和脾的功能涵盖了现代医学肝脏和脾脏的功能,所以肝脾不调时,气机不畅,气血不能滋养鼻窍,痰湿阻滞,发为变应性鼻炎,HPA轴被激活,5-羟色胺水平降低,焦虑抑郁发生。疏肝健脾后,相关的IL-1β、IL-6等细胞因子水平逐渐降低,HPA轴的激活可被抑制,情绪和变应性鼻炎症状都会逐渐减轻。

3.2 从肝脾论治变应性鼻炎伴焦虑抑郁的临床依据

一项关于变应性鼻炎患者伴焦虑抑郁状态的体质研究表明最为相关的为气郁质、气虚质、痰湿质、血瘀质,此四种体质均与肝脾两脏密切相关[39]。多项临床研究也证明,从肝脾论治可有效改善焦虑、抑郁状态[40-41]。现代研究表明改善心理状态可减轻变应性鼻炎症状。易烛光等[42]的关于氟哌噻吨美利曲辛联合特异性免疫治疗对变应性鼻炎伴焦虑(抑郁)患者的研究说明,在伴有心理问题的变应性鼻炎患者中,使用抗抑郁药物、心理干预等干预措施,可使变应性鼻炎症状、焦虑、抑郁得分下降,在客观上也能减少炎性因子的产生[43]。秦静[44]的研究表明,对变应性鼻炎患者进行心理干预、抗组胺药与糖皮质激素联合治疗同时进行,较单纯药物治疗总有效率高。唐冰洁[45]的研究也表明,对于中、重度变应性鼻炎患者药物治疗的基础上加以心理干预疗效优于单纯药物治疗。以上研究表明心理干预和抗抑郁药物可减轻变应性鼻炎及焦虑抑郁症状,而从肝脾论治较抗抑郁药物疗效更持久稳定。所以从肝脾论治,可有效改善心理状态,并减轻变应性鼻炎的症状。还有研究表明患者血清中的IL-6与抑郁状态呈正相关,小柴胡汤可降低IL-6在血清中的含量[46-47]。由此说明,从肝脾论治此病,从整体观出发,可调理患者的体质,整体改善患者身体状况,同时控制改善变应性鼻炎及心理状态。

4 调和肝脾论治变应性鼻炎伴焦虑抑郁三法

变应性鼻炎伴焦虑抑郁和肝脾、气血的联系密切,调和肝脾是治疗变应性鼻炎伴焦虑抑郁的关键。根据其病情的不同阶段,应运用以下不同治法。

4.1 和解枢机法以调和肝脾

鼻窍的通利离不开气机的通畅,肝主畅达全身气机,脾为气机升降枢纽,和解枢机治法可肝脾同调。小柴胡汤是和解枢机的经典方剂,既可疏利肝胆,又可健脾和胃,使气机升降正常。刘静教授和王庆国教授亦常用小柴胡汤治疗变应性鼻炎少阳不利证[48-49]。他们虽然未明确提出此证患者有情绪问题,但都认为此病与情志相关。熊大经教授明确提出变应性鼻炎患者有焦虑抑郁问题,采用小柴胡汤化裁治疗本病,在此方基础上还常加白芍、郁金、延胡索等药[10]。

4.2 疏肝健脾祛痰以调和肝脾

《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症在所难免。”[50]水谷运化有赖于肝气疏泄,若肝疏泄能力失常,脾主运化水谷亦失常,则易生水湿痰饮。肝郁脾虚时,肝气郁结,脾失健运,阴血暗耗,气血生化不足,还易导致血虚。刘大新教授认为现代人欲望太大,积而成病,过敏性鼻也与肝气郁结,脾胃虚弱有密切关系,临床上用逍遥散加减疏肝健脾祛痰[51-52]。

4.3 调和肝脾基础上益气温阳以调和诸脏

肝脾的功能失常也会逐渐影响肺肾,使变应性鼻炎发生发展,若不能使失衡之气机调畅,日久则使正虚邪实,波及多脏,反复发作,迁延难愈。若病情发展,首先易累及肺气,肺脾气虚,李淑良教授治疗治疗此证患者时,常用玉屏风散健脾益肺[53]。其次,脾虚易生痰饮,损伤阳气,肺脾阳虚,临床上多用小青龙汤合玉屏风散健脾温肺,散寒化饮[54]。最后,阳虚日久,累及肾阳,造成肺脾肾阳虚,李高彪教授治疗此证患者时用麻黄附子细辛汤合理中汤健脾温肾,助阳解表[55]。本病核心是肝脾不调,病久会涉及诸脏,应在调和肝脾基础上,学习各家经验,根据病情进行适当加减。

5 小结

变应性鼻炎是临床中常见的疾病,多项研究表明变应性鼻炎患者中伴焦虑抑郁者占比较高。变应性鼻炎伴焦虑抑郁多由外邪侵扰、七情内伤、脏腑虚损导致肝脾不调,发为本病。随着研究深入,变应性鼻炎伴焦虑抑郁的免疫反应被发现与肝脾两脏有密切关系。同时,临床试验也间接证明了调和肝脾在治疗变应性鼻炎伴焦虑抑郁的关键作用。本文提出从肝脾论治,总结出调和肝脾,和解枢机、疏肝养血,健脾祛痰、调和肝脾,益气温阳三法,丰富了临床辨证思路,对于该病的治疗有一定创新意义。但目前无规范化的大型临床试验,缺乏药理机制及疗效评价研究,仍需进一步探索研究。