彩色多普勒阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床价值

王小华,乔 丽,张碧宏,杨 璞,黎 见,李春苑,劳兰玉,黄 芳

(南方医科大学附属中山市博爱医院超声科,广东 中山 528400)

子宫瘢痕是剖宫产术、肌壁间肌瘤剥除术后的常见并发症,恢复速度较慢。患者二次妊娠时,有较大的风险出现子宫破裂、产后出血等不良结局,对孕妇的生活以及健康有一定程度的威胁[1]。近年来,随着剖宫产的广泛开展,子宫瘢痕妊娠情况明显增加[2]。子宫瘢痕主要由结缔组织组成,其收缩功能相对较差,如果给予刮宫处理时操作不当,会增加大出血的发生率,所以早期的明确诊断是预防不良结局发生的有效措施。子宫瘢痕妊娠缺少典型表现,患者的主要表现包括腹痛、阴道不规则流血等症状,仅凭借症状获得的诊断信息不足,同时需要和流产加以鉴别,为临床诊断提高了难度。子宫瘢痕妊娠病情危急,若未早期准确诊断,会导致子宫破裂以及大出血的发生[3]。彩色多普勒超声可重复操作、简单易行且无创,在保障患者安全的同时,能够对妊娠囊、包块、膀胱壁等位置的损伤情况进行全面评估,也可测量病灶和子宫浆膜层之间的距离,明确子宫肌层厚度、瘢痕的血流情况等[4]。本研究探讨彩色多普勒阴道超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月至2022年5月南方医科大学附属中山市博爱医院收治的100例经手术确定为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者为研究对象,患者年龄24～40岁,平均(32.09±0.76)岁,剖宫产次数1～2次,停经时间39～73 d。

1.2 检查方法

使用GE E8彩色多普勒超声诊断仪,配置阴道超声探头,要求所有患者在检查前排空膀胱,以膀胱截石位接受检查,使用安全套覆盖阴道探头,将探头置入到阴道中,在子宫长轴切面上对子宫下段剖宫产位置的妊娠囊体积、类型或包块位置进行观察,确定子宫剖宫产瘢痕厚度,是否存在卵黄囊以及胚芽和脉管搏动情况,明确是否存在出血等,评估妊娠囊以及血流。

1.3 观察指标

以刮宫术结果为金标准,分析子宫瘢痕妊娠检出率和检出类型。

2 结果

100例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者中,经刮宫术后,发现妊娠囊型67例和包块型33例。经彩色多普勒阴道超声检查,诊断出妊娠囊型65例和包块型28例,诊断符合率分别为97.01%和84.85%,子宫瘢痕妊娠检出率为93.00%。妊娠囊型经阴道超声于子宫腔下段前壁瘢痕处见妊娠囊,边界清晰,可见卵黄囊、胎芽,可见心管血流信号(图1)。包块型经阴道超声于子宫腔下段可见妊娠囊,形态欠规整,边界清晰,可见卵黄囊,未见胚芽,子宫下段及左前壁见混合回声,边界模糊,宫底部宫腔内见不均质液性暗区(图2)。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠属于一类种植在剖宫产瘢痕处的异位妊娠,在临床中相对少见。导致其发生的因素尚不明确,有研究[5]认为与异位妊娠和剖宫产术损伤子宫内膜有一定联系,异位妊娠也和血管发育、恢复等情况有关。因为绒毛种植位置处于瘢痕处,该位置的子宫内膜在损伤等因素下处于不完整状态,周围有子宫动脉主干经过,当绒毛种植发生后,会对局部血管造成损伤,进而引起流产,也会导致清宫操作中发生大出血、破裂等严重后果,对患者的生命安全及生育能力造成较大的影响,因此早期诊断十分关键,对患者的预后具有重要作用。

以前由于对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的了解程度不足,在临床诊断中容易误诊,多被诊断为妊娠流产或宫颈妊娠,导致患者发生严重并发症。随着影像学技术的发展以及对该类型异位妊娠了解程度的加深,根据患者病史、影像学、实验室、症状等相关信息,能够实现剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的早期诊断。结合临床实际情况,对于存在剖宫产史的育龄阶段女性,需警惕宫产术后瘢痕妊娠的可能。本研究中的患者年龄在24～40岁,均存在1～2次剖宫产手术史。相较于其他异位妊娠患者,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者无明显腹部疼痛,也有部分患者几乎无腹痛症状,有部分患者发生无痛性阴道流血,以点滴状为主,也有患者以严重大出血为主要表现[6]。目前剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断主要以超声为主,尤其是阴道超声,在实际诊断中表现出较高的诊断符合率。阴道超声的使用能够清晰观察胚胎组织种植在峡部瘢痕位置[7]。腔内三维和四维超声能够从多角度、多切面地对妊娠物与子宫下段瘢痕位置肌壁的联系进行观察,评估妊娠囊的体积和形态,还能够评估妊娠滋养层的血液流动状态、脉冲指标和阻力变化。有研究[8]显示,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者胎囊附近的血液流速高于正常人群,脉冲指数低于正常人群,根据该情况开展临床诊断可进一步提高诊断准确性。另外,彩色多普勒能够了解血管、子宫动脉栓塞等情况,同时评估瘢痕、血流、波动以及阻力指数等,辅助相关检查措施,能够为子宫瘢痕妊娠的诊断提供详细信息。

在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断中,能够提供重要信息支持的包括患者病史、临床症状和影像学结果,常用的影像学检查包括腹部超声、彩色多普勒阴道超声以及MRI等,其中彩色多普勒阴道超声的诊断效能受到广泛肯定,与腹部超声相比,其优势在于:其不会受到腹部肠气、腹壁等因素的干扰,且探头的分辨率较高;具有无创性、可重复操作性以及操作便捷等特点。彩色多普勒阴道超声可准确观察病灶和子宫浆膜层的距离,测量子宫肌层的厚度,通过评估妊娠囊邻近的血流信号变化,辅助血人绒毛膜促性腺激素(HCG)指标,在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断中起到了重要作用[9-10]。子宫瘢痕妊娠彩色多普勒表现主要包括宫腔中无妊娠囊、宫颈管无妊娠囊、妊娠囊或包块在子宫峡部前壁、妊娠囊和膀胱之间肌壁较薄。在解剖位置方面,MRI具有明显优势,可以从多方面成像,且了解妊娠囊状态,也可评估妊娠囊体积、信号和邻近组织关系,确定子宫附近是否存在出血灶等相关信息[11-12]。彩色多普勒阴道超声的应用,能够明确卵黄囊,确定是否存在脉管胎心搏动,而MRI在这方面无法实现准确观察。虽然MRI与超声相比具有一定优势,但是无法完全代替超声进行诊断,建议对于经超声诊断高度怀疑为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的患者,采用MRI检查,以进一步提高诊断符合率。本研究结果显示,彩色多普勒阴道超声诊断妊娠囊型和包块型的符合率分别为97.01%(65/67)和84.85%(28/33)。妊娠囊型存在典型声像图特征,包括以囊性回声为主,边界清晰以及低阻血流信号等[13]。包块型不具备典型特征,在子宫前壁下段手术瘢痕处,可发现不均质团块回声或偏高回声团块,对妊娠囊和团块邻近观察可发现丰富血流,以低阻血流频谱为主。另外,单纯妊娠囊型主要发生在剖宫产瘢痕处,且位置在子宫下段瘢痕处,也有部分妊娠囊位于宫腔中,囊内可发现胎芽和卵黄囊,在活胎的状态下可发现胎心搏动,对于妊娠囊体积较大者,可发现向膀胱凸出,肌层较薄,经彩色多普勒血流成像观察可发现滋养血管主要集中在切口肌层,妊娠组织在瘢痕处和宫腔中,该类型在诊断中具有较高的误诊和漏诊率,需要给予充分重视。混合回声包块型子宫下段前壁瘢痕处可发现不均质混合回声包块,内部可发现无回声、低回声和中等回声区,子宫下段可发现局部隆起,包块和膀胱间的子宫肌层变薄且分解模糊,血流信号显示低阻血流[14-15]。

综上所述,在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断中,彩色多普勒阴道超声的检出率较高,有助于临床诊断。