神经内科专业基地落实分层递进教学理念的探讨

王晶 曾嵘 贾文辉 成晓 赵晓霞 张琴琴 王慕 李兆婷

住院医师规范化培训（简称住培）是临床医学专业研究生培养和毕业后医学教育重要的组成部分。将分层递进教学理念和模式落实在住院医师规范化培训体系的各个环节，是改进住培教育工作的需求[1]。神经内科因为神经系统解剖的复杂性和神经系统疾病诊断的独特性成为专业性较强的内科学科，近年来因为脑卒中的高发病率和死亡率[2]，对高水平的神经内科医生的需求渐强。临床工作需要神经内科的临床医师具有扎实的理论基础和熟练的临床实践操作能力，因此住培发挥着重要的作用。山西省人民医院神经内科作为2014 年首批国家级住培基地，从零开始积极建设住培教学体系，在分层递进教学理念指导下，不断总结经验，完善体系建设，致力于培养具备六大胜任力的神经内科住院医师。

1 建立健全住培管理体系

院领导高度重视住培工作，构建“三级管理机制”，由上至下分别为医院住培领导小组、科教处住培办公室、专业基地及带教科室，分别在不同层面监管住培工作。党委书记、院长为教学管理的首要责任人，分管教学副院长和住培办主任共同负责全院住培教学管理的具体工作。住培办负责住培工作的组织、安排、考核等。各专业基地、轮转科室负责住院医师日常管理、培训考核及师资培训、考核。三级管理人员各司其职，协调配合，共同完成住培质量监控、后勤保障、师资管理、培训管理等方面的工作，同时成立由各专业基地主任和教学主任组成的住培督导专家组。在住培领导小组的指导下，专家组定期开展教学活动及台账督导工作。

神经内科科主任同时担专业基地主任，负责全面管理本基地住培事务。此外，科室设置专职教学主任一职，由高年资副主任担任。建立专业基地教学小组，由主任医师和临床医学小组长组成。教学主任以教学小组的形式开展活动，其主要职责包括制定住院医师轮转计划安排，规划教学内容，培养带教老师，以及组织教学活动。专职教学主任在整个教学管理过程中起到重要的指导和协调作用，确保住培教学工作的顺利进行。神经内科专业基地配备教学秘书1 名，需由具备中级职称且至少3年以上的医师担任，具体负责将医院、基地主任及教学主任等各级各层下达的任务落地执行，包括入专业基地教育、入科宣教、轮转安排、日常排班、病例汇报，教学活动，出科考核、绩效管理等。基地设立2 名骨干师资，协助教学主任、住培秘书完成日常工作的实施及督导，负责所有考核命题，保证命题的规范化、同质化。为了充分调动在培住院医师参与住培管理的积极性，科室安排每年级住培医师选出1 名班长，协助教学秘书及教学管理人员工作。

2 分层递进在管理中的体现

2.1 住培轮转计划分层定制

科学合理地定制与执行住培轮转计划是提高和保障住培教学质量的基石[3]。神经内科专业基地轮转计划中轮转科室和时间安排严格执行国家颁布的“住院医师规范化培训内容与标准”。实施基于六大岗位胜任力的分层递进式轮转计划：在住培的第1 年，教学重点满足执业医师考试技能要求，首先于神经内科普通病房培训5 个月，初步掌握神经内科疾病临床诊疗常规和流程，随后开始轮转内科其他科室，包括呼吸内科、心血管内科、内分泌科等。

第2、3 年将培养临床思维及提升临床操作技能作为教学核心，将神经内科多发病和常见病的临床诊治作为重点，培养住院医师基本的临床思维和诊疗能力。第2 年神经内科轮转5 个月，其中包括神经电生理和颈部血管彩超亚专业各1 月，并到神经外科、精神科轮转。第 3 年神经内科轮转7 个月、神经内科ICU 轮转3 个月。

在每年住培轮转计划制定时，将基地学生分为4 组，合理设计轮转顺序和人员调配，在确保教学质量的基础上，兼顾神经内科和轮转科室的顺畅运行，为住院医师提供较多的学习锻炼机会。结合在住培带教过程中发现的问题，动态调整下一学年住院医师住培轮转计划，对带教资源进行优化配置。住培医师轮转严格按照轮转计划进行。并且督促住培医师严格落实，不能随意更改轮转科室，保证轮转计划的有序实施，严格执行考勤制度。定期召开学生座谈会，每半年检查轮转手册和考核手册1 次，随时发现问题，随时解决。和相关轮转科室做好教学工作交流和反馈，完成神经内科基地要求。制定与调整住培轮转计划灵活机动的特点受到广大师生的高度赞扬。

2.2 信息化教学管理平台的搭建

医院购置了“山西省人民医院住培管理系统”（包括手机端APP 和电脑端信息管理系统），实现了科室轮转、教学活动、学习资源共享、学习内容审批、出科考核等的信息化管理。住培带教老师和住院医师能够通过手机动态掌握轮转情况、入出科提醒、分配带教老师、入出科考核成绩上报、教学活动开展情况上报、360°评价、师资培训等内容。此外，利用山西省住院医师规范化培训信息管理系统、微信公众号、微信群等信息化平台来完成住培招收宣传及相关信息推送等工作，通过学习通、腾讯会议等方式完成线上教学。特别是在2020年上半年线下教学受限，信息化住培管理平台在住培教学和管理工作中扮演了非常重要的角色。神经内科通过在线教学活动，积极响应了教育部建议的“停课不停学”的号召。

2.3 规范入科和入专业基地教育

住院医师在完成医院统一组织的入院教育和考核后，新入基地时还需参加神经内科住院医师的入专业基地教育以及入相关轮转科室教育[4]。目前参加住院医师第一阶段规范化培训的人员组成较复杂，普遍缺乏实际临床工作经验。对住院医师进行入科教育，可以使其熟悉工作流程和岗位要求，掌握基本技能，为今后的实操奠定基础[5]。入专业基地培训主要涵盖以下内容：专业基地架构和环境介绍，规章制度的详细解释，专业培训内容和标准的讲解，轮转手册的填写方法，医风医德和医患沟通技巧的培训，信息系统操作的指导，病历书写规范的要求，以及基本知识的教授和神经系统体格检及腰穿等临床技能培训考核等。在完成入专业基地教育后，住院医师进入各轮转科室，继而参加入科教育，主要内容包括：（1）科室介绍，包括科室概况、环境布局、规章制度、学科建设、亚专业分组及师资情况。（2）具体的工作流程。（3）基地教学活动安排。（4）轮转方案和考核要求，绩效管理规定。（5）医学人文教育，包括医德医风、医患沟通、礼仪规范等。（6）神经内科临床知识、技能模拟训练与配套考核等。（7）急性脑卒中绿道流程（溶栓及取栓）培训。（8）单病种管理流程，按疾病诊断相关分组付费（diagnosis-related group system，DRG）工作介绍等新工作流程介绍。

2.4 分层递进理念在教学活动各环节的实施

2.4.1 分层递进教学目标的设立

神经内科基地住培医师分为三个年级，同时神经内科作为轮转科室承担内科基地、全科基地、急诊基地、神经外科基地住院医师的培训任务，每年承担教学人数达200名左右。这些住院医师在神经内科专业知识、基本技能、科研创新等方面的水平参差不齐。满足不同类型住院医师的学习需求，对神经内科住培工作是极大的挑战。在工作中积累经验，面对神经内科住院医师，基地有针对性地建立系统化分层递进教学模式，在各年级具体实施。第1 年着重筑牢理论根基，全面培养住院医师的基本技能；目标是通过执业医师考核。第2 年引导趋向独立，住院医师可在教师指导下完成简单疾病的诊治过程，进一步提升各项能力，加强神经内科专科临床知识学习，目标是通过国家年度考核；第3 年具备独当一面的能力，重点优化住院医师对疾病的诊疗能力、突发情况的应变能力，使其成为合格的神经内科住院医师和带教老师，目标是通过结业考核走向工作岗位。针对其他基地学员满足他们的不同教学需求，将脑血管病作为教学重点，全科专业住院医师着重培养全身系统性疾病的诊治，体现“小病善治、大病善识，重病善治、慢病善管”的健康管理内容[6]。

2.4.2 轮转安排的分层管理

在分配带教老师方面：一年级住院医生由具有师资证书的主治医师带教，二、三年级住院医生由具有师资证书的副主任医师、主任医师带教。

在值班安排方面：神经内科专业住院医师负责病房一二线班，提供诊治各种神经内科疾病急诊和处理急重症患者的机会。内科基地、全科基地的住院医师重点掌握脑血管病的诊断治疗，安排急性脑卒中绿色通道一线班，提供接诊脑血管疾病的机会，快速提高脑血管病诊治水平。

专业基地对轮转科室的培训和考核内容要求按照《住院医师规范化培训内容与标准（2022 版）》[7]完成。实施过程中，需要积极与各轮转科室沟通协调，与轮转科室教学主任及时沟通，严格把控本专业住院医师在轮转科室培训及考核成绩的审核及记录，一旦基地发现住院医师轮转手册和考核手册出现问题，及时向轮转科室教学主任反馈沟通并解决问题。

2.4.3 分层递进式理论教学

在理论教学方面，强调神经内科理论教学和临床实践紧密结合，逐步建立临床思维[8]。针对住培理论知识的教学，基地制定教学活动安排表，依据“住院医师规范化培训内容与标准”覆盖了所有神经内科基地要求病种，包括较高要求，对于少见疾病，如遗传性共济失调，进行性肌营养不良，通过疑难病例讨论环节加强少见病种病例的学习效果。设置“教学床”，优先收治少见病患者，满足教学要求。

组织所有带教师资进行“住院医师规范化培训内容与标准”的学习，强调分层递进的带教理念，每次教学活动针对不同年级，不同基地的住院医生设置不同互动问题。

住培一年级熟练掌握神经内科常见疾病理论知识。

住培二年级重点衔接理论与实践，学习形式包括教学查房、小讲课、科内病例讨论等活动；通过多种形式的学习，初步掌握神经内科疾病诊治，对患者进行健康宣教，了解本学科尤其自身研究方向的前沿动态；参加继续医学教育项目；在教师指导下查阅相关文献。

住培三年级重点培养良好的临床思维能力，独立收治患者；参加且主持教学活动；在带教老师的监督指导下，实践给低年级住院医师和实习医生讲课，不断扎实基础理论和提升教学能力。

目前的工作重点是深入学习2021 与2022 年中国医师协会颁布的14 项教学活动规范，从基础到高阶，六大核心胜任力相互交织、彼此衔接，且保持延续性[9]，并不断实践、提高教学质量，提高住院医师的理论水平和六大胜任力。

2.4.4 分层递进式技能实践教学

通过分层递进式实践教学，使住院医师掌握体格检查及腰穿、临床阅片、经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检查、脑电图肌电图检查等临床操作，理论服务于临床实践，并在临床实践中不断发展。

住培一年级是建立良好临床思维习惯的基础阶段。在教师的指导下完成接诊患者的完整流程及专科技能操作等。掌握一系列正确的神经内科专业学习内容，具体包括病历书写、病史问诊、专科体检以及规范的腰穿操作，常见病辅助检査结果的判读。

住培二年级是理论与临床实践相结合的重要阶段。在带教老师的监督下尝试独立接诊患者，判读辅助检査结果。系统参加小讲课、教学查房、案例讨论等教学活动，开始规范带教见习和实习医师。

住培三年级的住院医师提升和完善阶段。培养目标是能够独立规范地开展诊疗活动。不仅独立接诊患者，给出合理的诊治方案，且在遇到突发事件时可拥有一定的应对能力；能够自主完成腰穿等操作；尝试主持各种教学活动；动态追踪学科前沿知识进展；教学相长，规范带教实习医师和低年级住院医师。

通过近年来对学生的需求调研，基地设计了神经内科临床思维与实践的进阶课程。授课形式为集中授课与考核。一年级：常见疾病主诉的临床思维：如头痛的问诊与临床思维、头晕的问诊与临床思维、失眠的问诊与临床思维等。二年级：神经疾病症候学的诊断思维，如肢体瘫痪的诊断思维、颅神经损害的诊断思维等。三年级：值班时神经系统疾病危重症的识别、癫痫持续状态的药物选择、基底动脉尖综合征的紧急处理、呼吸机的使用、如何下大面积脑梗死合并多脏器损害的医嘱等题目，培养住院医师的临床思维。临床胜任力既是衡量临床医师将所学理论知识转化为临床实践的重要应用能力[10]，也是评价住院医师合格与否的重要指标。

2.4.5 分层递进模拟教学

模拟教学代替真实患者用于临床教学和操作，住院医师获得充分实践的机会，且给予“试错”的可能，在“改错”中得到成长和提升，最终达到熟练和规范操作的目的。

在模拟教学中，住培一年级医师的主要目标是于模拟人上熟练完成十八项基本技能操作，内容涵盖神经内科和内科，同时掌握无菌原则；顺利通过执业医师考试。在第二及第三年级的主要目标是掌握阅片、脑电图、肌电图、TCD 等辅助检查技能，独立分析辅助检查结果。同时，演练中重视医学人文和医德医风的培养，在情景模拟中实践，更贴近真实工作环境，人文素养的训练渗透始终。

2.4.6 分层递进培育科研思维

医院特别建立住培导师制度，致力于培育住院医师科研思维。一年级住院医师在导师指导下熟练掌握数据库等查阅文献方法，培养良好习惯，参加科研讲座和培训，建立科研思维。了解相关专业最新研究方向，对科学研究建立初步认知。二年级住院医师能够独立查阅、检索文献，撰写文献综述。三年级住院医师能够撰写科研论文或病例报告，可独立或在住培导师指导下申报课题，逐步提升科研能力。

2.4.7 考核环节分层递进管理

出科考核由骨干师资和教学秘书组题，考题涉及病种、题型、难度不同，满足神经内科基地各年级、内科基地、全科基地、急诊基地、神经外科基地的不同水平。内科基地、全科基地、急诊基地、神经内科基地一年级的考题难度一致，题型以A、B 型题为主，提高住院医师对常见病多发病诊断水平。神经外科基地、神经内科基地二三年级考题难度一致，增加多选题、临床思维题型，通过考试提高住院医师临床思维能力[11]。日常考核选择临床操作技能直接观察评估表（direct observation of procedural skills，DOPS）、迷你型临床演练评估表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）。出科考核包括理论考核、技能考核、病历书写、日常工作量、360°评价、教学活动考评等项目综合考评。

2.4.8 思政教育贯穿住培全过程

住院医师往往偏重专业课，对于思政课缺乏主观积极性[12]。但是优秀医生需要高尚的医德和优秀的人文修养，因此思政教育理念应该融合于整个医学住培教育过程中。思政教育融入在住院医师入院教育、入专业基地教育、入轮转科室教育、晨交班、临床工作、日常教学等各个环节当中。师资以身作则、言传身教。设计不同年级的思政课程。分层带教课程讲座：一年级：如何进行医患沟通：学生角色扮演。二年级：怎样做一名优秀的神经内科医生。三年级：职业规划与如何面对职业倦怠。同时充分发挥学生党支部的引领作用，开展线上与线下学习相结合模式，通过看电影、听报告等形式，提升住院医师的历史责任感和显示使命感。

2.5 师生座谈会

重视学生座谈会，神经内科基地住院医师组织一季度一次的座谈会，预先设计会议主题，包括医院住培工作重点、基地住培工作重点、教学工作情况总结和要求、医学人文培养、对住院医师的工作要求，征集住院医师意见反馈，做到师生沟通渠道畅通，有问题及时反馈，及时解决。并且在座谈会时检查住院医师的轮转手册和考核手册填写，检查重点包括病种数完成情况、教学活动完成情况、考核项目合格情况，发现工作中的不足和督促住院医师工作学习。住培医师承担着大量基础工作，长期处于高度紧张的状态，部分学员出现职业倦怠、缺乏归属感等问题[13]，通过师生座谈会发现问题，及时予以人文关怀及心理疏导。内科基地、全科基地、急诊基地、神经外科基地住院医师在出科时组织座谈会，搜集反馈意见，将意见及时反馈给带教师资，修正住培工作制度，满足住院医师的学习要求。

2.6 绩效的分层管理

根据考核结果对住培医师进行分层管理。根据神经内科ICU 和普通病房的不同工作量、值班工作量、考勤情况等综合评价设立细化后的考核评分表，考核合格（即成绩≥60 分）者，严格按照医院规定标准发放：第1 年、第2 年、第3 年有医师资格证并在医院注册，分别为当月所在科室平均绩效的20%、30%、50%；无医师资格证未在医院注册者，分别为5%、10%、15%。考核不合格（即成绩＜60 分），均需要在上述基础上进行减半。神经内科住培基地班长额外奖励1%；对于临床工作表现突出的住培医师由科室给予额外的绩效奖励。对于不遵守规章制度、有医疗投诉、不遵守考勤制度、病历书写不合格等情况严格按照评分表予以扣除相应比例，严重时予以终止住培。

3 分层递进建设师资队伍

3.1 建立健全师资选拔制度

住培师资选拔是师资队伍建设的基础和根本，高质量的教学管理水平才能创造高质量的住培教学成果[14]。医院科教处住培办制定住培师资选拔制度及方案，住培临床带教老师需具备主治及以上职称，且至少3 年临床工作经验。住培导师需具备副主任医师及以上职称。教师需获得医院发放的师资合格证书后方可上岗。经个人申请，由科室推荐，并通过科教处住培办岗前培训且考核合格后可获得该资质。该选拔制度在明晰住培导师及带教老师的岗位职责的基础上，配备考评方法及细则。带教考评结果将纳入医院综合考核管理体系中，与教学绩效的发放、年度评优评先、职称晋升与岗位聘任等挂钩。

3.2 住培师资培训

3.2.1 医院层面师资培训

医院每年选派各级住培管理和教学人员，包括专业基地主任、教学主任、住培导师、教学秘书、骨干师资等，分批分次参加各个层次各种类型住培师资培训班，尽可能实现各级住培教师培训全覆盖，制订具体管理和考核办法，促进各地各级基地医院之间的纵向和横向联系[13]。确保培训流程规范标准化，尽量实现培训效果同质化。基地连续多年选派骨干师资外出参加培训，同时邀请外省优秀住培基地师资来院讲学，通过“送出去，请进来”的方式，为全省的住培师资搭建一个共同交流学习的平台，促进教学质量共同提升。

3.2.2 基地层面师资培训

教学主任在每个季度组织举办基地教学例会，时间1 h 左右，组织全体师资进行教学学习，更新教学理念：学习新的教学方法如以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）、以病例为基础的教学法（case based learning，CBL），促进教学工作，提高岗位胜任力[15-16]。近年来国外也有研究发现，采取以案例为基础的教学模式能够促进学生学习主动性，增强学习效果，提高学习效率[17-18]。参照中国医师协会颁布的14 项教学活动指南的学习，提高14 项教学活动质量。考核涉及的标准、Mini-CEX、DOPS 新考评方法的学习培训，评分同质化。考核手册的师资培训使带教老师明确怎样正确填写、作为考核小组成员签名。

3.2.3 以赛促教

医院组织形式多样的住培教学技能竞赛，在准备与参与教学竞赛过程中，住培带教老师通过査阅收集资料，研磨教学内容，设计教学方式、探索讲课技巧等，不断锤炼教学基本功，促进教学水平提升。基地师资在教学查房专项教师教学竞赛、教师教学竞赛理论授课中都获得优秀名次。通过参加教学竞赛，锻炼了住培教师的教学技巧，提高了住培教师的教学能力。“以老带新”接力方式进行教学比赛训练，带动了年轻住培教师的积极性和工作热情，大大提高了教学能力和业务水平。

3.3 建立完善师资评价、考评、退出机制

住培师资管理系统体系是确保师资质量的最重要部分。为保障住培师资质量，优化师资结构，医院采取多维度、交互式评价体系。由科教处住培管理办公室、轮转科室、轮转住院医师、带教老师共同参与，交叉互评，尽可能全方位覆盖，采用百分制考核标准。住培管理办公室每月对住培带教老师及科室进行考评，包括常规评价和随机抽查两种方式，避免片面性。考评结果即时反馈回带教科室，对需整改科室及人员，1 月内不定时“回头看”，未整改者予以惩戒。每年度开展优秀带教老师评选，奖惩分明，提高教师积极性。严格执行考核制度，建立退出机制，对于出现严重医疗差错、事故或因医德、医风等问题受到单位或上级部门通报或记过以上处分者，取消带教师资资格。神经内科专业基地根据考核内容对指导教师进行年度考评，内容包括教学质量评估、专业基地对带教工作总体评价、年度教学工作考核（教学任务和数量完成）、个人教学工作总结。评选第一名上报竞选院级、省级优秀师资。在教学过程中以评促进、以评促改，有效提升学员的学习能力和教师的教学水平，达到了较好的评价目的[19]。

通过分层递进式教学，住院医师在理论、临床实践、科研能力、人文素养等方面获得全面提升，同时领导力也在潜移默化的增长。所谓领导力，通常是指一个有影响力的过程[20]，在与他人互动的过程中，通过影响他人的态度、行为和价值观从而获得他人的支持和理解，实现共同目标[21]。医疗工作的特殊性对医生提出了更高的要求，除具备专业能力外，需兼具勇气、智慧、判断力及决策力及团队合作能力。这些品质需要后天的培养和经验的积累，随着年资增长，学生担任角色的重点逐步由学生向住院医师转化，承担的学习和工作内容逐步外延，在实践中提高自身领导力。

住培体系建设的不断完善需要长久的耐心和持续的热情，住培教学质量与国家医学人才培养及医疗水平进步密切相关。在分层递进教学理念指导下，从各个环节丰富神经内科基地住院医师规范化培训体系建设内涵，结合神经内科专业基地的实际情况，将工作落到实处是成功关键所在。近7 年来医院神经内科住培结业考核通过率和医师资格考试首次通过率的排名，均位居山西省住培基地名列前茅。近5 年，本专业基地结业的住院医师就业率达100%，其中90%为公立三级甲等以上医疗机构。通过定期随访，用人单位对本基地培养的住培结业医师工作能力及综合素质给予较高评价。医院神经内科专业基地作为山西省神经内科专业人才培养机构之一，会不断学习其他优秀住培基地的成功经验，不断探索和改进工作，为培养具备六大胜任力的神经内科专业人才不断努力，为满足社会发展的切实需要和人民群众日益增长的健康需求继续努力。