我国全科医生队伍建设十年回望

朱雪波，戴豪杰，林瑾

325035 浙江省温州市，温州医科大学公共卫生与管理学院

全科医生是基层医疗卫生服务的主要提供者，其在初级卫生保健系统中所起到的重要作用已得到广泛认同［1］。我国政府历来重视初级卫生保健系统建设，《“健康中国2030”规划纲要》就曾明确提出“以农村和基层为重点”“实现全民健康覆盖”。我国的全科医学作为一个学科体系发展历史较短，从20世纪80年代后期“全科医学”概念被引入我国内地并被作为一个临床医学二级学科建设至今约三十余年。在这期间，全科医生队伍从无到有、从有到优，大致经历了“萌芽阶段”“初期阶段”“加快发展阶段”3个阶段［2］。经过三十余年的发展，我国的全科医生队伍建设取得了明显成效，与此同时，国内相应的全科医生队伍建设机制探索、现况调查、影响因素分析等研究也同步开展。但有研究结果显示，当前我国的全科医生队伍建设仍然面临一些问题，如质量不高［3］、资源倒置［4］、稳定性欠佳［5］等。SMART原则是绩效管理中的“黄金准则”［6］，多年来在学术研究中被广泛应用，包括药事管理、医院管理等医药卫生健康领域。因此，本研究根据SMART原则中的可衡量（measurable）和可达成（attainable）原则，借助Donabedian理论模型，以近十年（2012—2022年）为研究跨度，以卫生政策、公开数据及学术研究结果为主要依据，分析我国全科医生队伍建设与政治理想（宏观目标）达成过程中的相关问题，期望通过梳理、总结经验，找出不足，并为后续我国的全科医生队伍高质量建设与发展提供参考意见。

1 资料与方法

本文借助Donabedian理论模型，从“结构设计-过程质量-效果评价”框架入手，以线性思路分析我国全科医生队伍建设的质量特征，并结合SMART原则中的可衡量、可达成原则进行角度选取。（1）在结构设计部分，本文主要通过对政策文件的梳理和相关数据的解读来对我国全科医学队伍建设的结构设计进行评估、反思。考虑到除了政策引领，相关的资金投入也是结构设计中的重要一环，故本文整理了政府公开的全科医生队伍建设部分补助资金数据和基层医疗卫生机构补助收入情况，最终选取的角度包括“政策支持”“资金投入”“基地建设”。（2）在过程质量部分，本文主要关注近十年我国政策端对全科医生队伍建设所做出的动态调整，期望以历史进程的归纳与内在逻辑的探索，分析我国全科医生队伍建设的过程质量，最终选取的角度包括“住院医师规范化培训（简称规培）与转岗”“中西部全科医生队伍建设”。（3）在效果评价部分，本文主要从“队伍规模”“结构组成”“工作满意度”“离职意愿”“职业发展机会”角度出发，结合现有数据和相关研究成果，对全科医生队伍建设的效果进行评价。

资料来源主要为中国政府网站、中国知网及2012—2022年卫生健康统计年鉴。通过中国政府网站（https://www.gov.cn/）站内检索（检索词“全科医生”，检索方式“全文”，时间设置为“2012-01-01—2022-12-31”），获取全科医生队伍建设相关内容，并从中筛选政策文件。通过中华人民共和国财政部网站“专题专栏”（http://www.mof.gov.cn/zhuantihuigu/index.htm），进入“中央对地方转移支付管理平台”，并在“医疗服务与保障能力提升补助资金”项目相关文件中获取全科医生队伍建设部分补助资金数据。通过中华人民共和国国家卫生健康委员会网站（http://www.nhc.gov.cn/）站内检索2012—2022年卫生健康统计年鉴，获取基层医疗卫生机构补助收入数据、全科医生队伍规模及结构组成数据。通过中国知网高级检索（主题“全科医生”AND“队伍建设”，勾选基金文献、同义词扩展，时间范围为“2012-01-01—2022-12-31”），获取该研究领域相关文献。

2 基于Donabedian理论模型的我国全科医生队伍建设评估

2.1 结构设计

2.1.1 政策支持：在我国全科医生队伍近十年的发展历程中，党和政府从实际需要出发，对全科医生队伍的建设做了一系列顶层设计，制定了相应的宏观政策、指导意见及具体标准。按时间顺序对检索到的全科医生（学）相关政策文件进行整理，同时提炼有关全科医生队伍建设的相关内容，最终汇总得到表1。

表1 全科医生队伍建设相关政策文件（2012—2022年）Table 1 Policy documents related to the construction of general practitioner team（2012-2022）

2012—2022年发布的全科医生队伍建设相关政策多是以往政策的延续与完善。例如在2011年7月发布的全科医生领域标志性文件《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［7］中曾提出全科医生培养“下得去、留得住、用得好”这一目标。围绕这一目标，方才有了近十年“完善农村订单定向医学培养工作”“完善激励机制”“促进全科医生高质量发展”等一系列政策补充及机制探索。

政策的延续与完善，同时也反映了结构设计的承袭与发展。例如中央政府在全科医生培养数量上，目标从2009年提出的“到2020年，通过多种途径培养培训全科医生30万”［8］细化到“2020年城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生”和“2030年城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生”［9］。

2.1.2 资金投入：全科医生队伍建设部分补助资金数据见表2，基层医疗卫生机构补助收入情况见表3。从表2可以看出，中央政府多年来对全科医生队伍建设的补助资金规模呈现非线性上升趋势，其中得益于“两免一补”的政策保障，以及先后出台的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》［9］、《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》［10］等文件，农村订单定向医学生免费培养近年来始终是中央政府医疗服务与保障能力提升领域的重要补助项目，这有力推动了基层全科医生人才培养与队伍建设。结合表3数据可以发现，两类补助总额逐年增多的趋势也可在一定程度上体现中央政府对以全科医生为重点的基层医疗卫生机构建设予以的长期支持。

表2 与全科医生相关的医疗服务与保障能力提升补助资金统计（万元）Table 2 Statistics on medical service and security capacity improvement subsidy funds

表3 2012—2021年基层医疗卫生机构补助收入情况（万元）Table 3 Subsidized income of primary healthcare institutions from 2012 to 2021

2.1.3 基地建设：中央政府对全科医生数量目标的制定经历了多个阶段，其中值得一提的是政策文件中的措辞也进行了从宏观数字到以合格为前提的调整。“全科医生”与“合格的全科医生”看似仅添加了一个定语，但背后折射出的是中央政府对全科医生队伍建设由“增量先行”转向“增量提质并举”的思路转变。

规培是我国医学教育体系中的一个重要组成部分［11］，规培基地作为开展医学教育必不可少的场所，其数量也反映了政府对于队伍建设的配套投入力度。2012年，原卫生部基于《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［7］相关精神，组织起草了《全科医生规范化培养基地认定和管理办法（征求意见稿）》（卫办医管函〔2012〕60号），开始对全科医生规培基地建设进行初步探索。

2018年，为加强全科专业规培基地建设、提高全科医生培养质量，原卫生健康委员会下发《关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知》（国卫办科教发〔2018〕21号），其中明确提出要在已有的规培基地（综合医院）中增设全科医学科，且必须承担全科医生培养任务。结合2014年与2017年国家卫生计生委两次发布的规培基地名单数据，彼时约有500家综合医院在此政策执行范围内。这一政策改善了我国全科医生规培基地建设薄弱的局面，推动了我国全科医生培养体系向着完整、有机的方向进一步完善［12］。截至2018年，全国已建成558个全科医生规培基地和1 660个基层实践基地［13］。

2.2 过程质量

2.2.1 规培与转岗：《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［7］出台后，2012—2013年多部门陆续制定了全科医生、助理全科医生、中医类别全科医生及中医类别助理全科医生的培养/培训标准，分类别、全方位指导各地开展全科医生的规培工作。这一时期，相关文件对全科医生规培所做的工作部署主要体现在3个方面：一是培养模式的明确，在“逐步规范为'5+3'模式”的基础上首次明确了“5+3”全科医生规培模式，同时也明确了“3+2”助理全科医生的培养模式；二是培养目标的突出，提出全科医生规培要突出“强临床、懂公卫、宽基础、重实践”的特点；三是培养质量的强调，提出全流程、各环节制度建设的要求。

2013年，在《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）中，全科专业被纳入我国规培制度框架体系，并作为紧缺专业被重点倾斜，自此全科医生的规培有了更全面、更科学的发展指导。2017—2018年，《关于印发“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划的通知》（国卫科教发〔2017〕8号）和《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》［9］中又对全科医生规培制度提出了“加大培养力度”和“扩大招收规模”的要求，并开始推进全科专业专科医师规培制度试点，近年来我国全科医生规培已初见成效［14］。

除了规培，多年来作为多渠道加快壮大全科医生队伍的有效路径，开始于2010年的全科医生转岗培训制度也在被不断完善。2018年《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》基于《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）中相关转岗培训意见，结合多年实践探索，对全科医生转岗培训相关政策做了完善、补充，主要包括扩大参培对象范围、允许在培训基地提供全科医疗服务等［9］。2019年，国家卫生健康委发布的《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》（国卫办科教发〔2019〕13号）进一步明确了培训对象、时间、内容及要求。

2.2.2 中西部全科医生队伍建设：在较长一段时间内，我国中西部地区都面临全科医生数量不足、综合素质能力不高的问题。对此，中央政府曾提出鼓励全科医生到艰苦边远地区工作的相关政策［7］，后持续开展农村订单定向免费医学生培养为中西部地区输送高素质全科医生。

2017年，中央政府在《关于印发“十三五”全国卫生计生专业技术人员培训规划的通知》（国卫科教发〔2017〕8号）中明确提出“以全科医生为重点，以中西部地区、农村、基层为重要着力方向”，并鼓励对口帮扶促进协调发展。2018年，时值我国脱贫攻坚的重要时期，健康扶贫的关键性也愈发显现，对中西部地区全科医生队伍建设的政策又有了新的倾斜重点：加大培养力度、拓宽免费培养范围（高职）、加强技术指导和培训、扩大全科医生特岗计划、职称晋升倾斜等。

经过政策优化调整和长期建设，中西部地区全科医生队伍建设薄弱的困境得到了较好改善。2012—2022年数据显示，在我国财政支持下，每年为中西部地区培养的订单定向免费医学生数量均超过5 000人，其中2020年达到最高值（6 822人）［15］。

2.3 效果评价

2.3.1 队伍规模：通过查阅历年卫生统计年鉴，整理得到了2012—2021年我国全科医生数量统计表（表4）。需要说明的是，本文用以研究的全科医生数量数据是基于政府统计层面的全科医生定义，即“执业注册范围中含全科医学专业的医生”及“取得全科医生培训合格证的医生”。由于统计口径变化，2021年未见“取得全科医生规培证人数”统计，年鉴转向提供“注册为乡村全科医生执业（助理）医师”数据（120 589人）。

表4 2012—2021年全科医生数量Table 4 Number of general practitioners from 2012 to 2021

总体来看，十年间我国的全科医生数量呈现稳步增长态势，与2012年相比，2021年我国全科医生总量增长了近3倍（约296%）。其中，2016年为全科医生数量增长的关键年份，自从2016年中央政府在《“健康中国2030”规划纲要》中对“加强健康人才培养培训”（尤其是全科医生的培养）做出重要说明，我国的全科医生数量增速有了较明显的提高。

2.3.2 结构组成：在全科医生队伍结构组成方面，本文主要参考了历年卫生统计年鉴中的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）执业医生学历及职称构成数据（表5）。应当注意的是，虽然政府宏观层面要求基层医疗卫生机构发展全科门诊，但部分机构仍保留了特色专科门诊。尽管社区卫生服务中心和乡镇卫生院是我国全科医生的主要就业方向（截至2021年我国全科医生总量中约有84.4%在基层就业［16］），但是并不等同于基层医疗卫生机构的医生都是全科医生。

表5 2012—2021年基层医疗卫生机构执业医师学历及职称构成情况（%）Table 5 Composition of academic qualifications and titles of practicing physicians in primary health care from 2012 to 2021

因此出于辅助分析的目的，从《北京市关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案》（京政办发〔2018〕39号）出台背景中获得北京市2017年社区卫生服务中心全科医生队伍结构组成数据：本科及以上学历占64.5%，副高级职称及以上占19.3%。另外，从李潇［17］的研究结果中获得天津市某区2016年社区卫生服务中心全科医生队伍结构组成数据：4类医生（全科、口腔、中医、公卫）中全科医生约占44.0%，其中本科及以上学历约占51.5%，副高级及以上职称约占13.0%。

虽然北京市全科医生队伍总体水平居全国前列，但仍可基于数据推断北京市基层医疗卫生机构中全科医生队伍处于优先发展地位。而天津市某区的结构数据［17］与相应的全国数据基本吻合（51.5%比49.2%，13.0%比11.5%）。这说明统计年鉴数据可以作为全科医生队伍结构历年变化情况的参考。分析可知近十年我国全科医生队伍结构有两个变化特征：一是随着我国医学教育水平的总体提高，基层全科医生队伍的教育水平也呈现同样的提高现象；二是我国全科医生队伍的职称构成渐趋1∶3∶6的合理比例［18］，尤其是“副高级及以上职称”专技人才短缺的困境得到了很大改善。

2.3.3 工作满意度：自2013年起，国内研究者开始对全科医生工作满意度进行研究。作为全科医生工作满意度领域的研究者，李姝洁等［19］和魏洪娟等［20］较早确立了“高工作满意度能提高全科医生工作积极性和工作效能”的基本观点。多年来，研究者一方面进行了工作满意度影响因素的分析探究［21-22］，一方面开展了区域间工作满意度的调查研究。

余芳等［22］通过对我国东、中、西部的调查发现，我国全科医生工作满意度总体上处于中等水平。但综合其他研究者的调查结果可以发现，各地区全科医生工作满意度仍存在较大差异。如周小刚等［23］通过调查发现我国西部地区全科医生工作满意度较高；张廷建等［24］通过调查认为安徽省全科医生工作满意度处于中等水平；李泽［25］通过调查发现北京市社区全科医生工作满意度较低。但由于各项满意度研究的调查工具存在差异，衡量指标、计量方式也有所区别，进一步的地区间全科医生工作满意度横向比较，仍有待在学术研究层面达成共识。

2.3.4 离职意愿：全科医生的离职（留职）意愿是关系全科医生队伍建设的最直接因素，其衍生研究课题有职业倦怠、职业高原（职业高原是指由于组织或个人原因，在职业阶梯上向上移动发展的可能性变得很小的情况，主要包括个人高原与组织高原）［26］、职业吸引力等。

根据冯晶等［27］开展的东、中、西部较大范围全科医生离职意愿调查，具有较高及以上离职意愿的全科医生占比达71.06%（2 300/3 244），反映出我国全科医生的总体离职意愿偏高。同时，结合其他研究结果发现，我国全科医生离职意愿存在明显的区域、省份和城乡差异。如杨宇迪［28］通过对东、中、西部3个地区的调查，发现中部地区全科医生的离职意愿高于东部地区。张瑜［29］的研究结论显示，经历过医改的山西省乡镇全科医生离职意愿、职业倦怠较低。陈雅雯［30］的研究则发现，湖北省全科医生离职意愿总体较高。此外，罗晓等［31］在贵州省开展的调查结果显示，即便是纳入履约管理的农村订单定向全科医学生，在毕业生中具有离职倾向者仍达229例（73.6%）。

2.3.5 职业发展机会：开展全科医学继续教育、拓宽全科医生职业发展是助力全科医生队伍建设的重要抓手，现有研究结果表明，我国全科医生对继续教育的满意度欠佳［32］，相关制度建设仍有待完善［33］。

当前全科继续教育领域的相关政策说明还停留在2016年国家卫生计生委提出的“独立设置全科医学继续医学教育目录”，因此尤从蕾等［34］认为“全科继教亟须国家层面的制度规范”。此外“工学矛盾”问题也是阻碍全科继续教育发展的一大原因［35-36］。除了继续教育，在职称评定、岗位晋升上，不同地区的制度落实也存在较大差异，其公平性存在争议。如孔红等［37］通过对宁波市社区卫生服务机构全科医生的调查发现，52.1%的全科医生对职称晋升不满意。

3 讨论

本文通过综合现有公开数据及学界相关研究，得到了近十年我国全科医生队伍建设质量特征初步分析结果，尤其是对其中的卫生人力相关问题作了系统性梳理，根据SMART理论，在研究中发现部分队伍建设过程与政策目标管理之间的可衡量性（measurable）与可达成性（attainable）问题。

首先是现有的全科医生人力资源统计数据还无法准确衡量我国全科医生队伍的人力资源供给情况。当前执业医师注册范围并不唯一、转岗培训可增注全科专业、基层医疗卫生机构执业医师并不全是全科医生，根据这些情况，可推论我国当前的全科医生队伍中存在注册全科但从事专科工作、获得全科合格证但不从事（或不完全从事）全科工作的情况。注册人数和合格证取得数指标对于评价全科医生队伍规模并不完全适用，因此后续的政府统计和学界研究或可基于全职等量（FTE）人力资源算法，进行更为客观、精确的统计调查和专题研究。

其次是中央政府在全科医生队伍建设稳定性层面的达成还有待落实，相关研究也有待跟进。相较于已得到广泛讨论的队伍建设政策研究，我国全科医生队伍稳定性相关因素分析、机制优化设计还未得到足够重视。然而正是稳定性决定了队伍的长远发展，也影响着队伍效能的发挥。当前，全科医生的工作满意度欠佳、离职意愿偏高、“量”与“质”不匹配、职业发展存在困境等问题仍然阻碍着全科医生队伍的稳定发展。因此，无论是从理论完善还是现实需要来看，未来都应当持续推进以提升职业吸引力为着力点的全科医生队伍稳定性建设研究，凭借培养稳定（优化履约管理、强化师资力量等）、就业稳定（提高待遇、优化绩效考核等）、职业发展稳定（丰富继续教育形式、优化晋升制度等）的全周期各环节合力，促进全科医生队伍建设稳定性的达成。

最后是在全科医生队伍建设过程中如何统筹协调区域差异、路径做法差异，以及如何对差异进行客观且合理的评价分析，在未来一段时间内仍值得各界持续研究和探讨。如虽然近年来中西部地区全科医生队伍建设得到了较好改善，但由于部分省份地理面积较大，长期存在的资源配置公平性问题仍有待解决［38］；再如由于全科医生转岗培训和“5+3”培养模式分属不同路径，转岗全科医生的素质能力、岗位胜任情况、全科思维建立等问题仍需深入分析。

综上所述，近十年来中央政府在全科医生队伍建设进程中不断完善相关政策，阶段性更新重点要求，细化落实建设目标，持续关注过程质量，稳步推进全科医生队伍“增量提质”“向好向优向强”发展。因此，我国全科医生队伍建设取得了巨大突破和一定成就。但在当下及未来，全科医生队伍建设依然会面临诸多挑战，本研究也根植于过去、着眼于未来，对全科医生队伍建设发展提出了部分思考与建议。本研究的不足主要在于二手数据限制了分析的深入性，也使得相关对策建议的提出显得较为局限，期望未来能结合更多补充资料和数据，以支撑开展更有深度的全科医生队伍建设研究。

作者贡献：朱雪波、林瑾负责文章的构思与设计；戴豪杰负责资料收集与整理、结果分析、文章撰写；朱雪波负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责；林瑾负责对文章的知识性内容做批评性审阅。

本文无利益冲突。