北京市医务人员付出回报失衡与工作压力的关系研究

李昂，郭默宁，谭鹏，路凤，王梅

100034 北京市卫生健康大数据与政策研究中心

医务工作具有挑战性高、工作任务重和工作压力大的特点。国际职业安全与健康学会将工作压力定义为工作者的能力、资源与需求无法与工作环境的要求相互配合时，所产生的情绪上及生理上的不良反应［1］。德国社会学家Johannes Siegrist根据社会交换理论，在20世纪90年代提出“付出-回报失衡”（ERI）模型，该模型的核心思想是：个人在工作中所付出的努力需要在薪资、尊重和职业发展等方面得到相应的回报［2］。如果组织环境造成了ERI，就会对员工的行为和健康状况产生负面影响，长期的ERI还会导致工作人员产生负面感受和紧张感、增加工作人员离职倾向［3-6］，而上述因素可能也是造成工作压力的重要原因［7-8］。基于相关假设，国内外学者在不同领域开展了诸多验证性和探索性研究工作，其中多数研究直接将ERI量表评估结果作为工作压力本身或代理变量使用，研究工作压力对心理（如压抑、情感耗竭、职业倦怠等）、生理（如唾液皮质醇水平、头发皮质醇水平、肌肉骨骼疼痛）、工作满意度等指标的影响［2-8］，而对于不同场景下ERI会如何造成工作压力的验证性研究相对较少。医务人员的良好工作感受和工作状态是居民服务利用和健康改善的重要决定因素，医务人员的获得感和满意度本身也是新医改的重要目标，因此2018年全国第六次卫生服务调查将医务人员调查作为该项研究的重要组成部分［9］。鉴于2018年北京市全国第六次卫生服务调查中，针对医务人员的调查资料既包含ERI量表，也包含工作压力量表，调查结果可为验证上述相关假设提供资料。故本研究拟利用该调查结果，验证ERI可能造成工作压力增加重要环节的研究假设，同时基于ERI理论，使用结构方程模型量化分析内在、外在付出及回报等要素对工作压力的影响及其直接、间接、总体效应，从而分析医疗卫生机构内医务人员工作压力来源，并提出针对性的措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2018年北京市全国第六次卫生服务调查医务人员调查结果。本次调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，首先从全市16个区随机抽取103个乡镇（街道）作为初步抽样调查地区，再从抽样调查地区所选定的医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院抽取临床医生、护理和防保人员作为调查对象。每家医院抽取20名临床医生、10名护理人员，每家社区卫生服务中心抽取5名临床医生、3名护理人员、2名防保人员，要求全面覆盖所有临床科室，兼顾高、中、初级职称代表性。若某些机构员工数量不满足样本需求，则需进行全员调查。最终有210家医疗卫生服务单位参与了调查，其中社区卫生服务中心/乡镇卫生院103家、二/三级医院107家，共4 212名医务人员接受问卷调查，其中有效调查问卷4 156份（98.67%）。详细的抽样方法和抽样方案可参考文献［9］。北京市卫生健康大数据与政策研究中心（原北京市卫生计生委信息中心）负责北京市医务人员调查工作的组织协调、调查表收集、数据核查、调查表在线录入和上报工作。

1.2 调查内容

1.2.1 基本情况调查表：内容包括受访者的性别、年龄、婚姻状况、执业资格、最高学历、专业技术职称、所在机构类型、工作年限、月平均收入、参培情况、过去5年职务晋升情况、过去5年职称晋升情况、夜班次数等。其中，月平均收入指调查前一年（即2017年）的平均月收入，包含工资、奖金、补贴及其他所有收入。

1.2.2 ERI量表：包含中文版ERI问卷［10］和简化后的ERI量表，包括外在付出、内在付出、工作回报3个维度。其中，外在付出维度有3个条目，用于评估个人因应对外在环境所付出的努力；内在付出维度有3个条目，用于评估工作投入过度情况；工作回报有5个条目。所有条目采用Likert 4级计分法，“完全不同意”～“完全同意”分别计为1～4分，各维度得分为维度内条目得分之和。以付出回报比（ERI指数）为评价指标，ERI指数=付出维度得分／（回报维度得分×调整系数C），本研究中C=6/5。根据BETHGE等［11］的评价标准，若ERI指数≤1表明处于付出与回报平衡状态，ERI指数越大表明付出与回报失衡程度越大。在本研究中，量表内在付出、外在付出、工作回报维度的Cronbach'sα系数分别为0.704、0.804、0.730，累计方差解释率分别为62.6%、71.9%、47.9%，说明量表的信效度良好。

1.2.3 工作压力量表：使用工作感受量表［12］来测量工作压力，共4个问题，均采用Likert 6级计分法，“非常不符合”～“非常符合”分别计为1～6分。在本研究中，该量表的Cronbach'sα系数为0.896，累计方差解释率为76.2%，表明量表的信效度良好。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 医务人员的基本情况及ERI量表、工作压力量表得分情况

4 156名医务人员中，男1 210名（29.11%）、女2 946名（70.89%），平均年龄为（38.2±11.9）岁，婚姻状况为在婚3 433名（82.60%），执业资格为执业医师2 599名（62.54%）、注册护士1 381名（33.23%），具有本科及以上学历3 338名（80.32%），具有中级职称1 667名（40.11%）、初级职称1 177名（28.32%），具体情况见表1。

表1 4 156名医务人员的基本情况Table 1 Basic data of study subjects among 4 156 healthcare workers

医务人员的ERI量表、工作压力量表得分见表2。参与ERI指数计算的有效记录为4 098条，根据ERI指数计算结果，1 333名（32.53%）医务人员处于付出与回报平衡状态，2 765名（67.47%）医务人员处于付出与回报失衡状态。

表2 医务人员的ERI量表和工作压力量表条目得分及对应的负荷系数Table 2 Scores on ERI and job stress questionnaire entries and corresponding loading coefficients for medical staff

2.2 工作压力预测模型的信度与效度分析

采用CFA方法，基于ERI量表和工作压力量表，构建工作压力预测模型的各个构面。最终纳入分析的所有变量的因子负荷系数＞0.650，表明模型具备收敛效度，见表2。各因子的Cronbach'sα系数＞0.700、组合信度＞0.700，表明量表各条目具有良好信度与内部一致性。除工作回报的AVE为0.479（接近0.500）外，其他构面的AVE均＞0.500，见表3。

表3 工作压力预测模型的结构效度和信度指标Table 3 Structural validity and reliability indicators of the job stress prediction model

表4为各构面的相关系数矩阵，其对角线为AVE平方根值，均大于矩阵相对应的相关系数的绝对值，因此模型构面具有良好的区别效度。结构模型的方差膨胀因子值（VIF）＜4.000，表示研究构面共线性问题可以忽略。研究模型的标准化均方根残差（SRMR）=0.078，＜0.080（保守估计），说明本研究模型具有良好的配适度。另外，工作压力预测模型对工作压力的拟合优度（R2值）为46.0%。根据5 000次Bootstrap重复抽样结果，其95%CI为43.3%～48.7%。

2.3 工作压力预测模型的路径系数分析

内在付出和外在付出对工作压力具有正向影响（P＜0.001），即付出得分增加会导致工作压力得分增加。通过Bootstrap重复抽样结果可知，内在付出系数为0.409（95%CI=0.373～0.443），高于外在付出系数0.248（95%CI=0.213～0.284）。工作回报对工作压力具有负向影响（P＜0.001），内在付出、外在付出对工作回报具有负向影响（P＜0.001），见表5、图1。

图1 工作压力预测模型的各个构面路径系数Figure 1 Path coefficients of each job stress prediction models

表5 工作压力预测模型的路径系数及95%CITable 5 Path coefficients and confidence intervals of the job stress prediction model

2.4 总效应和中介效应

对于工作压力，内在付出总效应为0.409（95%CI=0.373～0.443），外在付出总效应为0.583（95%CI=0.559～0.606），工作回报总效应为-0.199（95%CI=-0.227～-0.171）。内在付出和工作回报发挥了外在付出对于工作压力的中介效应（P＜0.001）。外在付出→工作压力的总效应为0.583，直接效应为0.248；外在付出→内在付出→工作压力、外在付出→工作回报→内在付出→工作压力、外在付出→工作回报→工作压力3条间接效应的效应值分别为0.260、0.021、0.055，外在付出对工作压力的影响无论是直接效应还是间接效应均为正向作用（P＜0.001），见表6～7。

3 讨论

根据全国第六次卫生服务调查中的北京市医务人员调查数据，本文运用ERI理论，采用结构方程模型分析北京市医务人员的工作压力来源。研究结果表明，北京市医务人员46.0%的工作压力可归因于ERI。内在付出、外在付出、工作回报对工作压力均有直接影响，其中内在付出和外在付出具有正向影响，工作回报具有负向影响，内在付出直接效应最高。本研究结果显示，2018年北京市32.53%的研究对象处于付出与回报平衡状态，67.47%的医务人员处于付出与回报失衡状态。相关研究表明，付出与回报失衡及过度投入问题在国内医疗机构中普遍存在［14-15］。HUU等［16］通过对2005—2019年发表的41项研究进行荟萃分析，发现医务人员的ERI发生率为3.5%～96.9%。21 939名医务人员的ERI发生率为40.2%，高于欧洲普通人群的31.7%。从地区来看，德国农村全科医生的ERI发生率最高（96.9%），瑞士医院医生的ERI发生率最低（3.50%）。说明在国内外医务人员中，ERI是普遍存在的问题，因此本研究结果对帮助解释医务人员的压力来源具有重要意义。

根据ERI模型，个人所付出的努力分为外在付出和内在付出。外在付出是针对外在环境所做出的努力，而内在付出则是自我驱动的表现，也被称为工作过度投入。研究发现，外在付出、内在付出和工作回报对工作压力的影响是直接的。其中，外在付出和内在付出呈现出正向作用，而工作回报则呈现出负向作用，这与ERI模型的基础理论相符合［2］。当付出超过回报，个体心理上感到不公平、不合理，即为发生了失衡状况，个体身心都会感受到有工作压力。从直接效应来看，本研究发现，内在付出对工作压力影响最大。国内研究发现，护士的高内在驱动可能成为导致ERI发生的危险因素，特别是在高学历、编外、需要轮班和具有高内在驱动特质的护士中，工作压力更容易出现［17］。丹麦学者研究发现，自评健康状况较差的护理人员，具有工作过度投入和工作回报低的特点，工作压力是其不良健康状况的预测因子［18］。BONZINI等［19］的研究发现，在相同的工作环境下，伴躯体疼痛护士报告的ERI发生率和过度投入发生率明显高于不伴躯体疼痛的护士。SIEGRIST［20］回顾性分析了多项研究，发现在个体外在付出和内在付出程度均较高的情况下，压力性疾病的发生风险会更高，特别是外在付出高和感到回报失衡的员工更容易罹患高血压、高胆固醇血症、心脏病、焦虑/抑郁等压力相关疾病。

本研究还发现，外在付出和工作回报会通过内在付出的间接效应影响到工作压力。SPENCE等［21］的研究结果显示，护理人员可能因为过度投入、ERI而产生职业倦怠与情感耗竭，这种现象可以通过调节作用相互影响。国内相关研究也显示，过度投入在ERI对抑郁等心理问题的影响中存在调节作用［22］。

本研究的不足之处在于：ERI量表中工作回报维度的部分条目一致性不高，导致该部分条目未被纳入分析；入选的工作回报维度条目的AVE仅为0.479，说明该部分的简化量表设计存在一定问题，可能会造成工作回报对工作压力的影响被低估的情况。建议在后续开展医务人员相关方向调查之前，对该部分的量表条目重新进行设计和验证。

综上，本研究成功地验证了ERI模型在预测医务人员工作压力方面的作用。在北京市，与工作回报相比，工作付出对医务人员工作压力的影响更为明显。卫生管理部门和医疗卫生机构有必要进一步分析导致过度工作付出的原因，针对性地改善相关管理制度，解决ERI问题，降低医务人员的工作压力。

作者贡献：李昂负责数据分析、论文撰写；郭默宁负责研究整体规划，指导论文撰写与修改，对文章整体负责；谭鹏、路凤负责数据整理、统计指导；王梅负责质量控制和审校。

本文无利益冲突。