从“非重不沉”探析张锡纯治疗淋证特色*

宋增杰 陈 湛 胡龙定

慈溪市中医医院 浙江 慈溪 315300

淋证是以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急或痛引腰腹为主的疾病。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，述其症状，并设栝楼瞿麦丸、猪苓汤等方。中医治淋从整体辨证角度出发，既治病之本，又缓病之急，不良反应少，复发率较低，临床应用无往不宜[1]。近代名医张锡纯宗前人所长，于其代表作《医学衷中参西录》[2]阐述淋证证治，设“治淋浊方”专篇，创方14 首，对临床治疗淋证具有重要指导价值。笔者发现，张氏治淋遵循“非重不沉”之旨，现以此为钥，探析其治淋特色。

1 “非重不沉”释义

吴鞠通《温病条辨》曰“治下焦如权，非重不沉”，是基于“三焦辨证”体系，为温病后期邪入下焦，肝肾阴虚，虚极动风而提出的治疗原则，旨在说明下焦病证，宜采用味厚、质沉之品，使药力直达病所，与《素问·至真要大论》“补下治下制以急，急则气味厚”之经义相合。后世医家据此发挥，或立“潜阳”之说[3]，或行“重权”之法[4]，将此理论广泛应用于各类下焦病证的治疗，极具实用价值。

2 “非重不沉”在治淋中的应用

张氏虽未明言“非重不沉”理论在其论治淋证中的指导意义，但纵观其对淋证之医论、方药等内容，可以发现“重”是其用药一大特色。具体应用归纳如下。

2.1 介石质重：张氏治淋擅用介石，取其重镇潜阳、收敛固脱之力。其治淋14方中，原方含介石类者有7方（理血汤、膏淋汤、砂淋丸、毒淋汤、朱砂骨湃波丸、澄化汤、清肾汤）、加减应用含介石类者2 方（劳淋汤、舒和汤），另治霍乱方之急救回生丹重用朱砂，亦治急性淋证。主要药物为龙骨、牡蛎、海螵蛸、朱砂、硼砂、海金沙、滑石等。以龙骨、牡蛎为例，龙骨甘平，《本草经集注》载其治“小便利，溺血”；牡蛎咸寒，《汤液本草》谓其“益精收涩、止小便，本肾经之药也”。张锡纯认为龙骨、牡蛎能“固其滑脱而兼能化其凝滞”“敛正气而不敛邪气”，且能补血管之破裂，为扶正祛邪之上品，切中淋证“肾虚膀胱热”虚实夹杂之病机，故善治小便下血、遗精白浊之血淋、膏淋、劳淋。又如朱砂，《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”，张氏谓朱砂“取其质与气与色为用者也”，其质刚色赤入心，故“能解心经之热……心中热轻减，而淋证之尿管疼或兼如疮疡之腐烂者，自能轻减矣”。对热淋、花柳毒淋等具有佳效。

2.2 滋补味重：张氏治淋14 方中用滋补药物之方达9首（理血汤、膏淋汤、气淋汤、劳淋汤、砂淋汤、寒淋汤、毒淋汤、澄化汤、清肾汤）。《丹溪心法·淋》载“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”，而张氏则认为“下焦亏虚，暗生内热”为淋证主要病机，故常用生地、阿胶、山药、鸡子黄、白芍等滋补味重之品，沉达下焦，填补肾脏以治本虚。“重”是张氏治淋滋补药物的共性，是药物能沉达病所的关键。如其言阿胶，“阿井为济水之伏流，其水原重于他水，而冬至后取之，则素日盛水百斤之器，又可加重二斤。故以之熬胶，沉重下达，滋补肝肾，伏藏血脉”。又如山药，谓其“液浓益肾”“为滋阴之良药，又为固肾之良药，以治淋证之淋涩频数，诚为有一无二之妙品”，虽性味相对平和，但也因此可较大剂量使用，张氏常用至一两以上，有“量重”达沉之意。另有胡桃一味，《玉楸药解》载“胡桃核敛涩滋润……通淋涩”，《本草新编》谓其“愈石淋”，虽未出现于张氏治淋14方中，但药解篇中称其为“滋补肝肾、强健筋骨之要药”“能消坚开瘀，治心腹疼痛、砂淋、石淋、杜塞作疼、肾败不能漉水、小便不利”，临床可辨证选用。需要强调的是，张氏治淋并非一味进补，而是根据标本缓急，灵活配伍白头翁、知母、黄柏、滑石、泽泻、车前子等清泻肾热，以顾标实。

2.3 竣猛性重：部分淋证，或因迁延日久，或因毒邪力盛，以致砂石浊毒瘀结下焦，常法难以消除，此类病证张氏则用竣猛重剂力破沉疴，常用鸦胆子、朴硝、朱砂、硼砂、蝼蛄等。如治花柳毒淋，张氏拟毒淋汤、清毒二仙丹，将苦寒有毒之鸦胆子用至三四十粒，指出鸦胆子“味至苦，而又善化瘀解毒清热”，其消毒之力更甚于西药猛悍之品。且其用鸦胆子，有专病专药之意，其他淋证兼见花柳毒者，亦可加用之，如其于清肾汤篇载一案：“一人，年三十许，遗精白浊，小便时疼如刀割，又甚涩数。诊其脉滑而有力，知其系实热之证。为其年少，疑兼花柳毒淋。遂投以此汤，加没药三钱、鸭蛋子四十粒，数剂而愈。”又如硼砂，张氏谓其为“金银铜焊药”，能“柔五金、治骨鲠，故亦善消硬物”，能除难消之淋石。

2.4 趋下势重：趋下药物的应用，是张氏治淋一妙手。此类药物一般具通淋之功，又有下行之性，配伍于方中，或引药力下达病所，或引毒邪自下而出，或引气血清上固下，能成趋下专攻之重势。如木通，张氏谓其：“能贯串经络，通利九窍。能泻上焦之热，曲曲引之下行自水道达出，为利小便清淋浊之要药。”又如石决明，张氏谓：“其性又善利小便、通五淋，盖肝主疏泄为肾行气，用决明以凉之镇之，俾肝气、肝火不妄动自能下行，肾气不失疏泄之常，则小便之难者自利，五淋之涩者自通矣。”又有牛膝：“善引气血下注……治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也。”牛膝用以治实淋为主，若肾虚不固所致之劳淋、膏淋等则不宜，张氏明言“为其性专下注，凡下焦气化不固，一切滑脱诸证皆忌之”。

2.5 重视升降：《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”人体生命活动有赖于阴阳调和、升降有序。淋证之病位在下焦，故以重沉为常法，使药物下达，直中病所，但应认识到升降浮沉对立统一，无升不降，无浮不沉。张氏治淋放眼整体，不限于下焦肝肾，如其认为血淋之证“大抵心移热于小肠，则出之溺道”，故用上述朱砂、木通之类清上兼以治下。同时，张氏于重沉法中适当运用清浮升提之药以提高疗效，诚如其言：“三焦之气化不升则不降。小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也。故用一切利小便之药不效，而投以升提之药恒多奇效。”如气淋之证，因下焦本虚，素蕴内热，上焦气化下陷，郁而生热，虚热、湿热结于太阳之腑，升降被滞而成，故张氏用黄芪、柴胡、乳香、没药升补气化，佐以知母、白芍滋阴利便，复其升降、开其结滞，则气淋自愈。另寒淋汤之小茴香、椒目，舒和汤之桂枝、黄芪，皆有此意。除此之外，张氏谓连翘“具升浮宣散之力，流通气血……味淡能利小便，故又善治淋证，溺管生炎”；蝉蜕“善利小便”。此二味轻清之品兼能通淋，可于上述气化不升之淋证酌情施用，有提壶揭盖之妙。

3 验案举隅

袁某，女，72 岁。2022 年8 月22 日初诊。主诉：发现肉眼血尿1周。患者1周前无明显诱因下出现肉眼血尿，伴尿频尿急、腰痛，无尿痛、发热，当地卫生院就诊，考虑“泌尿道感染”，予左氧氟沙星片、尿感宁治疗1周。现血尿颜色变浅，尿频、急未改善。予查尿常规示：尿隐血++，白细胞+++。刻诊：神疲，胃纳可，夜寐欠安，常梦中交媾，小便溺血，大便调。舌红、苔薄，脉细数、尺弱。西医诊断：泌尿道感染；中医诊断：血淋（肾虚兼热证）。治以益肾固脱、清热止血，方用张氏理血汤。处方：生山药45g，生龙骨、生牡蛎、海螵蛸各15g，茜草6g，生白芍、白头翁、阿胶珠各9g。7 剂。每日一剂，水煎，早晚分服。9 月6 日复诊：诉服药3 剂尿色即清，尽剂而愈。且感多年梦交亦有改善，今为此来诊。予复查尿常规无殊。

按：本案患者古稀之年，肾精亏虚，内热暗生，相火浮动，以成梦交之症。如此反复，终致肾虚不固，浊血外溺，而成血淋。故用理血汤益肾固脱、清热止血。方中山药、阿胶味重滋腻，补肾脏之虚；龙骨、牡蛎、海螵蛸，质重下达，固脱兼能化滞；茜草、白头翁清肾脏之热，白芍利小便兼能滋阴清热；方证相投，故能药到病除。另本案梦交之症，实与血淋病机一致，仲景治“男子遗精，女子梦交”以桂枝加龙骨牡蛎汤，与本方有异曲同工之妙，故患者梦交之症亦见好转。

4 小结

笔者通过梳理，发现张氏治淋，好用介石、滋补、竣猛、趋下药物应对下焦淋证，颇合“非重不沉”之义，同时重视轻重、升降，浮中求降，机圆法活。张氏总结前人经验，驳伪纳真，传承创新，明法立方，成一家之说，对后世诊治淋证具有参考价值。