全生命周期健康管理的上海模式——以妇幼健康管理实践为例

上海市健康促进中心主任 主任医师 朱丽萍

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。联合国全球可持续发展目标（SDGs）明确提出“确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的健康福祉”。党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出“全面推进健康中国建设”，强调要“为人民提供全方位全周期健康服务”，彰显了我们党以人民为中心的执政理念和全心全意为人民服务的根本宗旨。全生命周期健康管理，强调从影响健康因素的广泛性、社会性、整体性出发，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障。加强全生命周期健康管理，需要坚持预防为主，需要全社会共同努力，需要采取多种形式加大宣传力度，营造良好社会氛围。

新中国成立特别是改革开放以来，我国健康领域的改革发展成就显著，城乡环境面貌明显改善、全民健身运动蓬勃发展、医疗卫生服务体系日益健全、人民健康水平和身体素质持续提高，为全面建成小康社会奠定了重要基础。同时，工业化、城镇化快速发展，人口老龄化程度加深，疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战。当前，我国加强全生命周期健康管理面临重要机遇。比如，经济保持中高速增长为维护人民健康奠定了坚实基础，科技创新为提高人民健康水平提供了有力支撑，各方面制度更加成熟、更加定型为健康领域可持续发展提供了坚强保障。

1 实践探索

始终遵循世界卫生组织(WHO)提出的健康新概念，不断创新服务和管理模式，按照十九大精神，深入贯彻“生命全周期、服务全过程”，在全生命周期健康管理实践中以上海市公共卫生项目为抓手和契机，聚焦妇女儿童健康的重点问题，补短板。针对全生命周期（从母亲孕育生命早期开始，到儿童、青少年、育龄期直至更老年期整个生命周期）中不同生理时期的健康问题和不断增长的美好生活的保健需求，在全国率先探索以健康为中心的全生命周期健康“3C”（Center-Community-Clinic）联动管理模式，开展形式多样、内容丰富、科学精准的健康教育和健康促进实践探索，以实际行动让全生命周期的妇女儿童更加健康地生活。

1.1 理念更新

转变以往的“以疾病为中心”为“以健康为中心”，开展整链式、全人群、全覆盖、全周期、全方位的生命周期健康教育与健康管理。其包括儿童早期发展、青少年健康与发展、母婴安全与健康、更老年期重点健康问题的综合防治等。例如，为提高出生人口质量的关口前移，通过成立“上海市健康孩协同创新中心”，以规范开展遗传咨询与出生缺陷三级预防及促进儿童早期发展为抓手，倡导优孕、优育“健康孩”的理念。

1.2 模式创新

首创以社区为基础的妇幼全生命周期“3C”健康管理模式,促进社区、门诊及保健中心在为妇幼人群提供健康建档、健康评估和健康服务全过程整链式全方位健康管理中的联动协同。为促进儿童早期发展，建立市区联动的分级、分层、分类的儿童早期发展服务管理体系，通过医教结合、医体结合、中西医结合等多种方式开展筛查预警、评估训练、养育指导，包括特殊儿童康复咨询指导等。在青少年健康与发展方面，建设青少年健康与发展基地，打造青少年健康科普体验馆，以“跃动青春、畅享健康”为主题，提供融知识传播、咨询指导、心理支持等友好服务为一体的“一站式”学习交流平台，采用沉浸式、互动式和体验式的融合方式增强学习效果，探索建立医—家—校联合、专业人员主导、志愿者协同辐射的青少年健康教育友好服务模式，提升青少年健康素养。在母婴安全与健康方面，首创将风险预警评估理念用于妊娠期妇女健康管理,实现孕期全程化、精细化、高效化动态管理，建立并不断优化贯穿“孕育—生育—养育—教育”全程的母婴身心健康一体化管理服务模式。尤其是在新冠疫情期间，结合全国总工会“幸福奶爸”项目开展系列“云课堂”和个性化咨询，提供从备孕—孕期—产时到产后（母乳喂养）全程健康的一对一线上咨询，打通就医“最后100 米”。在更年期健康方面，在国内首次探索构建以社区为基础、以人群为对象、以重点健康问题防治为抓手的更老年妇女“3C”联动的健康管理模式，首创以社区为基础、骨健康为重点的更年期妇女健康管理模式，开发健康素养量表，建立更老年期骨健康队列，提供健康建档、健康评估和健康服务整链式全方位健康管理，全面提升更老年期人群的骨健康素养等，并为促进健康老龄化提供了可推广模式。

1.3 管理创新

由政府主导、多方参与，坚持预防为主，采取保健与临床结合、中西医结合、医—教结合、医—体结合、工青妇等多方面联合，实现多学科、多部门的联动协同。建立多学科专家团队，突破传统健康教育“零敲碎打”各自为政的做法，注重多机构、多学科的合作联动与优势互补；强化系统整体的顶层设计及全面科学的过程管理，确保专业性与科学性。以调研为基础，以供—需双方的问题和需求为导向，同步推进供方服务能力建设和需方的自我保健能力，并使之紧密互动、精准对接以提高效能。依托三级保健网络，创建上海全市16 个全生命周期健康管理示范区，形成“每区有特色，每区创品牌”的工作体系，发挥示范、引领、联动、协同的效用。

2 初步成效

2.1 体系优化提效能

对标SDGs 及“健康中国”、“健康上海”行动计划，聚焦重点健康问题，创建了以妇女儿童为中心，具有区域特色的防治结合、预防为主的全生命周期健康管理模式，夯实了“以社区为基础、示范区创特色、市级专业机构做引领”的防治结合和网络联动的全生命周期健康服务体系，为全生命周期健康服务实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变探索了新模式，促进了资源整合和协同创新，提升了工作效能。例如，在促进新生育政策下深化孕前保健服务—远程咨询及市区联动服务模式的建立与运行方面，“健康孩”协同创新中心发挥了积极作用；建立了一支覆盖全生命周期妇幼健康科普队伍，发挥了16 个全生命周期健康示范区在妇幼健康科普上百花齐放的集成效应，取得惠民利民实效，促进了全市卫生核心指标持续优化达到并保持发达国家先进水平，群众满意度和健康素养不断提升。

2.2 内涵深化有突破

以问题导向和需求导向持续创新探索，不仅关注传统问题还关注心理健康，并聚焦特殊生理时期的人群需求强化。例如，优化孕产妇风险评估管理内涵，将“心境不良（持久的情绪低落、睡眠障碍、精神焦虑不安）”等内容纳入产褥期风险预警评估，根据需要提供心理支持服务；制作系列孕产妇心理保健视频，让孕产妇注重身心健康，学会进行心理自我调适；制作的一套《孕产妇心理保健教程》被纳入国家教育部数字化学习资源。聚焦女性骨健康、提升晚年健康质量，识别服务需求缺口，开展适宜技术的精准干预，提升人群的骨健康素养，进一步优化全生命周期健康服务体系的内涵建设。

2.3 学科建设促发展

通过全生命周期健康管理相关项目的开展不仅持续优化了卫生核心指标，而且促进了学科建设与人才能力的提升。上海牵头了国家卫生健康委委托的制定全国母婴安全和婴幼儿养育照护相关技术规范指南的课题，为全国相关行业规范的出台奠定了基础。同时，推进了学科建设成果、提升学术影响力。譬如“女性全生命周期健康管理”获上海科普教育创新科普贡献二等奖；“构建遗传咨询服务体系，提高上海出生人口素质”获第二届上海市医改十大创新举措提名奖；“健康上海健康孩，奠定全生命周期健康起点”被评为健康上海行动优秀案例；“妊娠风险筛查与分类管理”获上海市科学技术进步奖二等奖；“新生儿先天性心脏病筛查体系和危重症救治关键技术”获上海市科学技术进步奖一等奖；“上海市围绝经期妇女健康管理模式”和“青少年身心健康综合干预模式”先后获全国妇幼健康科学技术奖三等奖。同时，编写出版了全生命周期健康“百问科普丛书”——《健康孕育新生命100 问》《青少年健康100 问》《更年期健康100 问》系列科普图书，其中《遇见青春——青少年健康100 问》获上海市第一届健康科普推优选树作品二等奖。此外，专业队伍的能力通过培训交流与创新实践不断提升，培养了医学领军人才、公共卫生学科带头人及一批中青年骨干等，为学科的可持续发展奠定了基础。

由“政府主导、多方参与、家庭为主”的儿童早期发展分层分级分类服务体系，形成具有上海特点的可复制推广的集国家—市—区联动儿童早期发展基地模式，并被纳入上海市妇女儿童发展“十四五”规划七大重大事项之一。以青少年科普体验馆为平台提供沉浸式学习体验，延伸了服务触角，传播青春健康知识、促进青春健康行为、提供青春健康友好服务，从家庭、学校、社会和同伴多方面赋能提升青少年健康素养，成为“上海市科普文化基地”和“上海市学生社会实践基地”。

3 展望未来

对标全球可持续发展目标（SDGs）、健康中国、健康上海行动的要求，全生命周期健康管理任重道远。应以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立“大卫生、大健康”理念，坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，以改革创新为动力，中西医并重，把健康融入所有政策。针对重大疾病和一些突出问题，聚焦重点人群，实施一批重大行动，政府、社会、个人协同推进，建立健全健康教育体系；引导群众建立正确健康观，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境，促进“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，提高人民健康水平。同时，需要持续普及知识、提升素养；自主自律、健康生活；早期干预、完善服务；全民参与、共建共享。对于妇女、儿童重点人群而言，应该按照国家卫生健康委发布的“三提升”——母婴安全行动提升计划、健康儿童行动提升计划、出生缺陷防治能力提升行动计划，“两促进”——实施母乳喂养促进行动计划和生殖健康促进行动计划，“两消除”——消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播行动计划和加速消除宫颈癌行动计划，“两融合”——推进妇幼健康领域中医药工作实施方案和推进妇幼健康文化建设工作方案，坚持目标导向、问题导向和需求导向，促进全生命周期健康管理高质量发展，落实健康中国、健康上海行动，造福人民群众健康。