俱病、两感与合病、并病、分经论治辩正论

毕伟博,黄 飞,钟佩恩(马来西亚),李建峰,姜 旻

(1.北京中医药大学第三附属医院,北京100029;2.北京医院国家老年医学中心,北京100730;3.北京中医药大学,北京 100029;4.天津康复疗养中心中医科,天津300191)

明清以前,医家对合病、并病的认识已趋于一致。《伤寒学》:“六经可以单独为病,也可以两经或三经合并为病,故有合病、并病之称。合病是指两经或三经同时发病,无先后次第之分者,如太阳少阳合病、阳明少阳合病以及三阳合病等。并病是指一经的病证未罢,而另一经病证又起,有先后次第之分者,称为并病,如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病等”[1]。伤寒大家方有执讲:“并,犹合也。彼此相兼合而有轻重多寡之不同谓之并。”《医宗金鉴》曰:“伤寒有六经之证,有六经之脉,证脉井然不杂,则可直指为某经之病。若两经、三经,阴阳混淆,不可以一经名者;或一经未罢又传一经,二经、三经同病,不归并一经者,则名曰合病。或二经、三经同病,其后归并一经自病者,则名曰并病。”张仲景在《伤寒论》[2]《金匮要略》[3]书中并无明文阐述合病、并病,包括“官修御纂”者在内,中医学的有关认识都是后世医家对原文精神结合临床实践的理解,此正所谓“书约而弟子辩”。

1 多经叠罗理论的证伪

1.1 近世合病、并病理论之本质是多经叠罗 合病、并病是指两经或三经发病,可理解为“多经病”,而合病为多经同时发病,并病为先后发病。①无论合病、并病,可累及三阴三阳各经,而非局限于特定几经;②合病、并病是经病层次的概念,而非如太阳病桂枝证、太阳病麻黄证之类经病之下证候层次的概念,更不是胸痹、下利、咽痛、脉弦等具体临床表现的层次;③合病、并病的实质是多经病,而组成此多经病的每个单经病是独立“运转和运行”的,与普通的、单纯的单经病没有实质区别;④此多经病仅是多个单经病的简单叠罗,各经互无干系,互不影响。由以上可知,除所谓“先后次第”之外,合病、并病之间,甚至与俱病、兼病、两感等相比,并无质的区别,都是多个单经病的叠罗,治疗上各经各病分别治之,也是单纯单经病治疗的叠罗。

1.2 多经叠罗理论之谬误 首先,合病、并病可累及三阴三阳各经的说法有待商榷。《伤寒论》[2]《金匮要略》[3]原文未提到过阴经合病、并病,许叔微认为:“三阳皆有合病,唯三阴无合病,不可不知” 。《医宗金鉴》即延展张仲景合并病的范畴:“阳经既有合病并病,则阴经亦必有之可知矣。”清代医家柯韵伯认为,三阴病有“合病”“并病”,《伤寒来苏集》云:“虽无合、并之名,而有合、并之实”。

实际上,原著不仅是阴经无合病、并病,明文涉及三阳合病、并病的也只有“太阳与阳明合病”之32、33、36条,“太阳与少阳合病”之172条,“阳明少阳合病”之256条,“三阳合病”之219、268条,“二阳并病”之48、220条,“太阳与少阳并病”之142、150、171。于是寻原文所集,共计12条文,合病4种、并病2种。如果合病涉及全部六经的说法为是,按数学原理计算则二经合病15种、三经合病20种、四经合病15种、五经合病6种、六经合病1种,共计57种,并病同理,亦即57种,则合病、并病共计114种。因此本文认为,除原著12条文的4种合病、2种并病之外,没有原始文献依据的其他有关合病、并病的提法。

2 合病、并病本旨探析

2.1 “合”字与“并”字之训诂 “合”《说文解字》解做:“合,合口也”;《玉篇》:“合,同也”。结合古字之形,度其意象,“阖二为一”曰“合”。如《诗·大雅》曰:“天作之合”。“并”,《说文解字》解做:“并,相从也”,度其意象,“并行不辍”曰“并”,《文心雕龙》曰:“并驾齐驱”。“合”,是A+B合二为一成为C,合成后A与B皆不存在,只有其合体C存在,而C既非A也非B。“并”,是在一段时间里A与B都出现在观察者、研究者面前,但互相独立,各自有自己的道路和转归;也不存在A与B互相影响而产生任何形式的C;且并病之中的A,与单经病之中的A,并无区别,B亦然。

2.2 经方学术论著中“合”字与“并”字分析 仲师之行文:“阳明病,面合色赤,不可攻之”“脉数不解,合热则消谷善饥”,是“合二为一”,而“辨太阳病脉证并治”“表里俱虚,阴阳气并竭”“术、附并走皮中逐水气”“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”“产后腹中疞痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足”,则是各行其道、互不统属。

《伤寒论》《金匮要略》原文对于合病、并病的概念从未专门明文提出和阐释,因此认为原文中的“合病、并病”一定大体符合于“合”与“并”字的本真意象。

2.3 合病条文分析、本旨探明与“合病邪甚”驳论 关于太阳与阳明合病,原文仅如下三条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。”“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”即自利之葛根汤证、呕之葛根加半夏汤证、喘满之麻黄汤证,可称之为太明合病葛根-麻黄证候群。视其脉证,下利、呕、喘、胸满、不可下等要素,既不合于典型的太阳“脉浮、头项强痛而恶寒”,也不合于典型的阳明“胃家实”,确是“A+B成为C”。这是六经病之下的证候层次,无一经之病的高度,更无多经病的广度。观其方药,葛根、麻黄、桂枝是太阳与阳明合病方证的三个要素,桂枝可属太阳[4],麻黄汤大体可认为是在桂枝基础上加麻黄,葛根汤大体可认为是在麻黄、桂枝基础上加葛根。

麻黄汤被称为“太阳伤寒表实”主方,一般认为麻黄汤及其君药麻黄唯属太阳无疑。若麻黄唯属太阳,则 “阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”为何解。可见,麻黄不必属太阳,或不纯属太阳。《伤寒论》讲:“阴不得有汗”“少阳不可发汗”,可见麻黄与少阳及三阴不甚相合。《素问·示从容论第七十六》所论:“咳喘者,是水气并阳明也”,盖喘而胸满之麻黄方证,不离于太阳寒水与阳明燥金之气化。

葛根此药,历代医家归之于“阳明”。张元素谓之:“通行足阳明经”;《本草纲目》讲:“葛根乃阳明经药”;《本草经疏》讲:“葛根解散阳明温病热邪主要药也”;《本草正义》更是讲:“《伤寒论》以为阳明主药”。但是,《伤寒论》整个阳明病篇,没有一方一药涉及葛根;少阳与三阴病篇更无,唯太阳病篇录葛根方证。第32、33、36条都在“辨太阳病脉证并治(中)”篇章中,太明合病总体上属太阳,或者说以太阳为基础。因此,太阳与阳明合病,是太阳因素与阳明因素的合二为一而化生的独立于太阳病下的证候,是以太阳为重心、为基础、为归类,合阳明而成。太阳与阳明合病,即太阳病之自利葛根汤证、太阳病之但呕葛根加半夏汤证、太阳病之喘满麻黄汤证,是以桂证为基,合麻桂为太明合病麻黄汤证;以麻桂为基,合葛麻桂为太明合病葛根汤证。另一方面,“太阳与阳明合病”中的“太阳”与“阳明”也是病机,是气化的意义,而非六经病归类的因素[5-7]。

第172条太阳病之下太阳与少阳合病自利之黄芩汤证、呕之黄芩加半夏生姜汤证;第256条阳明病之下阳明少阳合病宿食下利之大承气汤证;第219条阳明病之下三阳合病重满自汗之白虎汤证;第268条少阳病之下三阳合病但欲眠睡、目合则汗之证等,其理皆然。

对于合病产生的原因,成无己《注解伤寒论》指出:“合病者,邪气甚也”。本文认为,合病还是因气机气化感应而生,而非泛泛之谈的所谓多经同病或邪甚而合。

2.4 并病条文分析与本旨探明

2.4.1 并病“归并一经”理论之证伪与少阳主方假说:《医宗金鉴》讲:“或一经未罢又传一经,二经、三经同病,不归并一经者,则名曰合病。或二经、三经同病,其后归并一经自病者,则名曰并病。”后世多取此说,以为“并”者,归并之意。有的并病也确似此景,如第220条“二阳并病,太阳证罢,……下之则愈,宜大承气汤。”第266条论曰:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”如果按《医宗金鉴》及现代中医学的观点,这岂不是典型的太阳与少阳并病,但原文并不认为这是并病。假设第266条“与小柴胡汤”之证是“虽无合、并之名,而有合、并之实”,而“归并一经自病者,则名曰并病”,则“转入少阳者”,理应归并少阳论治。但此处的小柴胡汤,原著明文详述于太阳病篇“太阳柴胡证”,胁满、呕不能食、往来寒热、脉沉紧等,皆柴胡之结证。柴胡去心腹肠胃中结气积聚;半夏决渎壅塞,与少阳病之“口苦、咽干、目眩”“两耳无所闻、目赤”“脉弦细”等风马牛不相及;“少阳不可发汗”“不可吐下”,而“与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”更相去甚远。此处少阳病之下的“与小柴胡汤”理法方药,实在难以配合《医宗金鉴》以来的合并病理论。

第266条小柴胡汤方证不言“小柴胡汤主之”,只言“与小柴胡汤”,也别有意味。假设少阳主方是小柴胡汤,原文不言“主之”,是绝不合逻辑的。本文在前文基础上提出少阳主方假说,如果存在少阳主方,则并非以往有医家认为的小柴胡汤;相反,小柴胡汤是原著明文所写“太阳柴胡证”主方,“太阳柴胡证”是具有少阳气化因素的太阳病之下的一个证或证候群[8]。

第48条太阳病之下的二阳并病,是汗出不彻故而太阳病证不罢,太阳不罢当更发汗而不可下,实际上是在从太阳论治,而非“归并”阳明。第220条太阳证罢而至阳明者,并非太阳证未罢而“归并”至阳明。因此,本文退回到“并”字的原始意象认识并病,即诸病并起,互不统属。

2.4.2 并病本旨立论:太阳病之下的太阳与少阳并病第142、150、171条刺期门、肝俞等法,与紧随其后的第143、144、145条妇人中风、伤寒之热入血室、血中之结的小柴胡汤法、刺期门法,以及前述小柴胡汤体系[8]之第108、109条“纵”“横”之刺期门法,是从太阳论治。其中“少阳”部分,是第142、150、171条所讲“眩”“慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦”“而反下之,……其人心烦”,与少阳病篇263、264、265条所讲少阳中风伤寒之“目眩”“脉弦细,……少阳不可发汗,发汗则谵语”“不可吐下,吐下则悸而惊”基本相合。前文已提到,小柴胡汤当振发其汗,可见整个太阳与少阳并病不是从少阳取法,而是从太阳取法。

并病是在多经俱病发生、发展的过程中,到了刻下截点所出现的一个证候。所谓诸侯并起,各不统属,而既然各不统属,则必有先后,刻下必有轻重缓急,依法先后治之。而刻下之重心,正是证候及论治关键所在,也即是条文和证候所属何经之病的决定因素。第48条的二阳并病,刻下太阳不罢当更发汗,故此证属太阳病;第220条的二阳并病,刻下太阳证罢当下之,此大承气汤证,属阳明病。如此分析各条并病证候所属与条文实际所在的篇章也是一致的。

治之先后法则,也不独并病有之,更是贯穿《伤寒论》乃至整个中医经典理论体系。在治痞时“表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞”;治血时“其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之”;治水时“下利呕逆,表解者乃可攻之,……汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”。这些与第48条、220条所讲的太阳病证不罢当更发汗而不可下的原则,可谓“其致一也”。

2.5 合病、并病证候解析与三阴无合并病、少阳无并病设问 《素问·脉解第四十九》讲:“阴气藏物也,物藏则不动”;《素问·阴阳应象大论第五》讲“阳化气,阴成形”;《素问·五常政大论第七十》又讲:“气散而有形”。气阳易动易化,易举易合;三阴成形,藏物而难于动转,岂非道法天然之理。因而无论相合或并举,皆气阳之变。少阳一阳,病则枢郁,或折或乱[9-11]。若与太阳、阳明合一,可合于郁处;设与太阳、阳明并举,则气阳多从太阳三阳之开[12],或从阳明二阳之阖[13],却无太明大气从化少阳小气之理。故并病有五,太阳有四,阳明唯一,少阳则无,此自然之理。这同样也大体反映在三阳经病各自的篇幅大小上,太阳病共178条,阳明病84条,少阳病10条。

至此,合病、并病本意得以申明:合病、并病皆气阳之变,并病是三阳各有合病,气机气化感应[14-15],合于何处,则化生为一新的独立的病证,共七证,论治从其所合;并病是太阳表实证与阳明里实证俱病,以及太阳柴胡结证与少阳风寒之俱病,以上两者在发生发展过程中的刻下截点证候,共五证,论治各从先后。

3 《素问·热论》的“两感”“俱病”辩正

《素问·热论第三十一》中的“两感”“俱病”,按现代中医“六经可以单独为病,也可以两经或三经合并为病,故有合病、并病……”的观点,岂不也归于并病、合病范畴,却未见各家详论。《素问·热论》讲:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。”具体讲:“其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰”“两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛、口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥……”可见两感之病的特点是表里感寒俱病,是“必不免于死”之重证,是不同于合病、并病的先贤发现的独立病证,而表里俱病、外内合邪。

4 “分经论治”辩正

4.1 《伤寒六书》柴葛解肌汤三阳合病证伪 被现代中医学称为“三阳合病的常用方”[16]的《伤寒六书》柴葛解肌汤,是后世合病、并病理论应用的代表。认为太阳风寒未解,郁而化热,渐次传入阳明,波及少阳,故属三阳合病[16]。治则为“三阳兼治”,用柴胡、葛根、甘草、黄芩、羌活、白芷、芍药、桔梗、生石膏等药,处方重心被认为是治阳明郁热[16],总体辛凉,实际上不外温病学派辛凉重剂平剂之法,而远见于《素问·至真要大论第七十四》治风之论:“桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从内经‘风淫于内、治以辛凉、佐以苦甘’法”。少阳本不可汗下,岂耐羌活、白芷之温散,石膏、芍药之寒下。实与少阳无涉,何谈“兼治”?太阳之寒、阳明之热并举未合,何谈“合病”?不过托名而已,有合、并之名,而无合、并之实。

再论易老之“分经论治”,《此事难知》记载九味羌活汤:“太阳则宜川芎,阳明则宜白芷,少阳则宜柴胡,太阴则宜苍术,少阴则宜细辛,厥阴则宜吴茱萸也”,非并、非合。

4.2 经方学术中的“分经论治”探析 所谓分经论治,其实无非是各自为政、各自治之。《金匮要略·疟病脉证并治》是治疟疾病的专篇,记载治“疟母”名方鳖甲煎丸:“病疟,以月一日发,……此结为癥瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。”“疟母”者,一般认为是现代医学所言久疟后脾脏肿大,而今鳖甲煎丸又广泛用于慢性肝炎、肝硬化、肝纤维化及肝癌的治疗[17-19]。可见气化相通,核心是“结为癥瘕”。而分析鳖甲煎丸全方,活血消癥、软坚散结之外另有天地,本文谓之“三阳十药”:太阳者,桂枝、芍药、姜;阳明者,大黄、厚朴、硝;少阳者柴胡、黄芩、半夏、人参。在现代看来,是地地道道的“三阳合治”,或者说“分经论治”。而且相对于癥瘕在内的核心病机,三阳十药所针对的是在外的三阳经气,后世“分消走泄”“透热转气”即仿其大略,“向外”趋化郁结之气,治疗目标却指向在内之癥瘕,这是意味深长的法门。

5 合治、并治、分治与“复合论治体系假说”

试分析总结合病、并病与分经论治思想的精神,提出“复合论治体系假说”。中医一般通过“整体观”“辨证论治”将疾病现象归结为极致而唯一的“一元论”“一以贯之”的本质性证候学认识,而后展开整个理法方药体系的临床决策;在此“一元论”的基础上,面对证候学和治疗学的复合性问题时,中医又有着独到的理法体系,即从“并治”“合治”“分治”三法论治。

“并治”者,两种以上病气之并立,法当治有先后。如果治疗的先后顺序正确则为顺;如果错误则为逆。《金匮要略》的范例:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”临床中的标本先后、轻重缓急等经纬,急当救表、急当救里、表里双解、急下存阴、逆流挽舟等权变,皆“顺逆有序”,可谓“并治之策”。

“合治”者,两种以上病气之相合,法当治其所归。《素问·六节藏象论第九》之论:“气合而有形,因变以正名。”《素问·五常政大论第七十》又讲:“气散而有形。”如中风后,内风、毒热、湿浊常相合为一,可以桃核承气汤、宣白承气汤攻之,《素问·病能论第四十六》“夺其食、下气疾”之理。病气纷繁时,当从所归所合之处入手,则“挈领牵鼻”,当是“合治之策”。

“分治”者,一种病气,郁结蕴伏,或弥漫迁延,法当分治四旁,向外透转趋化。柴胡治结气、黄连泻心为君之外,又以半夏“决渎壅塞”治上。分消走泄的三仁汤,表里双解、内外同治的防风通圣散、双解散,都针对蕴伏不解、弥漫上下之势[20]。临床中,病势抟而不散、壅而不开者,必“分道消解”,是为“并治之策”。

6 小 结

“救赎之道”在于“思求经旨,以演其所知”,而非泛化、矮化。“轴心时代”经典理论的原意常常使人叹服,尤其是在偶得些许临床感悟与之遥相暗合的时候。探至精至微、欲辩忘言之境,千虑百思,或有微末之见,萤火之明,祈高士惠正。