基于“三焦气化”论治老年心力衰竭利尿剂抵抗

曹晓璇,胡佳裕,张钰欣,沈扬帆,王姝上智,刘征堂

(1.北京中医药大学研究生院,北京100029;2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段,临床常有不同程度的呼吸困难、乏力、水肿、纳差等表现。利尿剂是心力衰竭治疗中调节机体水液代谢,控制水钠潴留的首选用药。在单一药品类型、固定给药方式等因素的影响下,临床患者常出现利尿剂抵抗现象,即在常规使用适当利尿剂后,无法有效减轻水肿以及出现顽固性水肿等现象,这在老年患者群体中尤为多见,严重影响患者预后、生活质量。老年人生理机能下降、代谢减慢,临床呈现多病共存、多药联用的特点,在治疗用药需求中呈现出矛盾性,临床药物治疗限制较多,易出现不良反应,并进一步加重病情[1]。因此,如何缓解老年心力衰竭利尿剂抵抗引起的顽固性水肿,减轻心脏后负荷,是临床医生需面对的问题。

三焦气化系于命门相火,为人体生命活动之本,与人体衰老密切相关[2-4]。三焦气化功能随人体衰老而减退,导致气血津液输布异常,进而出现气滞、瘀血、痰湿等病理蓄积。中医学理论缺乏对“利尿剂抵抗”的相关论述,结合心力衰竭患者的临床症状,当代医家将其归于“心水”“痰饮”“水肿”“癃闭”等范畴,提示病情的复杂、加重。老年群体特殊,临床辨证常多脏腑功能异常,三焦气化理论从整体出发,分析老年患者生理、病理,为临床诊疗提供新思路。

1 三焦气化失司为心力衰竭利尿剂抵抗核心病机

三焦是六腑之一,是古人认识人体过程中象思维、整体观的体现[5]。三焦的功能通过气化实现,使人体气血津液、水谷精微的运化输布全身,是各脏腑功能的协调表现,与人体生命活动息息相关[6-7]。《中藏经》云:“三焦者,人之三元之气也……三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌溉,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也”[8]。三焦腑为“决渎之官”,有“主持诸气”之功,三焦气机通达则周身畅达,即“气行则水行,气化则水化”[9-10]。

三焦气化得益于脏腑之阳提供动力,道路顺畅、没有病理产物滞碍是气化顺利的保证。伴随衰老,人体生生之气失于柔和,逐渐影响元阴元阳,各脏腑功能也随之由盛转衰[11]。元阳衰弱、气化乏力,则导致痰饮、水湿、瘀血等病理产物的产生发展,形成老年群体“积秽沟渠”的病理特点。气病则为水,三焦气化过程不畅,易影响人体水液代谢,水液潴留则进一步加重病情。心力衰竭而见水肿,属本虚标实,以心阳亏虚为本,水湿、痰饮等病理产物为标。心阳亏虚,进而发展为肾阳虚衰,失于固摄,累及肝、脾、肺等多脏腑,表现出全身性、顽固性、多脏腑症状。从三焦气化角度切入,气化不行则水饮不化,机体水液泛滥,上焦不宣、中焦不运、下焦不泻,影响人体气血津液,加重病情的复杂和症状的顽固,最终表现为水液不出、水肿不下,呈现利尿剂抵抗表现,故治疗中应把握人体三焦气化规律,根据疾病不同阶段、病位的气化异常,对症用药。

2 三焦气化论治

不同病因类型的心力衰竭会出现容量的超负荷,容量超负荷会导致多器官功能障碍,控制体液潴留是缓解心力衰竭症状、改善器官功能的重要措施,而现代医学对待利尿剂抵抗患者的治疗有一定的局限[12]。心力衰竭患者出现利尿剂抵抗的相关表现,引起水钠潴留、肾脏的利钠制动反应,提示病情加重[13-14]。利尿剂作为临床唯一可控制体液潴留的药物,能够改善心力衰竭患者水液代谢障碍,也有引起老年患者电解质失衡的风险。多学科合作对患者进行个性化容量管理并指导用药,在取得疗效的同时减少不良反应,但该模式的推行存在一定挑战[15]。灵活调整利尿剂使用剂量、频次,更换利尿剂类型和给药方式,使用血滤治疗等方法,可以避免或纠正利尿剂抵抗现象,但长期疗效缺乏严密的临床验证、循证依据[16]。

中医学与现代医学对老年群体久病、重病、机体功能下降等认识评价,对病情发展、预后的判断都有重要提示意义。现代医学对容量管理,主要依据体液出入量、临床症状变化,这与中医诊疗思路契合。中医药品类多、个性化强、选择多样在治疗中有独特优势;水液代谢与三焦气化密不可分,治疗上有完善的理论指导。因此,基于三焦气化理论,从辨证分期、用药等方面讨论老年心力衰竭利尿剂抵抗诊疗具有积极意义。

2.1 辨证分期,预防传变 将三焦引入辨病辨证,确定病位,掌握疾病所处阶段,动态评估、预判疾病发展传变。清代吴鞠通在《温病条辨》中提出三焦辨证,尤为强调对病位的判断和脏腑传变。后世医家将三焦辨证引入杂病,补充脏腑辨证、气血津液辨证的不足。白颖舜等[17]提出心力衰竭三焦辨证观,认为随着病情发展,病位会从上焦逐渐传变至中焦,最终累及下焦,患者病程初期多呈心悸气短、精神不振等上焦心阳虚衰表现,中期可见脘腹胀满、食欲不振等脾胃失和表现,后期则见下肢浮肿、周身困重等肾失固摄、阴水泛溢的表现,甚则全身阴阳失衡影响三焦功能。董国菊[18]认为慢性射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)症状发展符合从上焦到下焦的趋势,并阐述疾病发展过程病位、病势和涉及脏腑的病变,并指出早期病位在心肺,水停于胸而清阳郁遏,心肺气化不利,以标实为主,本虚程度较轻,中期随着肺瘀血加重,出现消化道瘀血、纳差、餐后腹胀等症状是上焦进展到中焦,心肺和脾胃均气化不利的表现,本虚与标实相当,HFpEF晚期肺、体循环瘀血,呼吸困难加重,甚则喘息不得卧,伴见水肿加重,属于水液代谢失“渎”,为阳气虚衰,并见水湿泛滥,以本虚为主,阐述了病位、病势、脏腑功能的变化。

由上可知,古今医家均在辨证中涉及三焦,涵盖各脏腑功能;相较于单纯的脏腑辨证,将三焦引入辨证中可使辨证更加灵活,对病情发展更加动态化,更适合于老年群体病情变化特点。白颖舜等[17]、董国菊[18]先后将三焦辨证引入心力衰竭辨证分期和动态预测中,为临床辨证提供理论依据。心力衰竭利尿剂抵抗的出现,伴随不同部位的难治性水肿,提示病情进展迅速,气机紊乱严重;追本溯因,或由于痰饮、水湿、瘀血等病理产物进一步累积,上下不通、气化不畅而出现整体阻滞不畅之相,属邪实;或在心阳虚衰的基础上进一步发展,累及脾肾,下元失收,以本虚为主。两者均提示病情进展,应结合整体临床症状,辨别虚实阴阳,权衡标本缓急,根据不同阶段的临床特点用药,控制疾病发展。

2.2 通调三焦,行气利水 水液代谢是人体多脏腑协调作用的综合体现。《素问·经脉别论篇》阐述了水液进入人体后系列、连续的生理过程。三焦气化是各脏腑气化及脏腑间气化的综合体现,不论是上焦肺气不宣、心阳不振、水道不利,或膀胱不能气化出现的水液排泄障碍、输布异常,还是中焦运化失司、下焦主水之能衰败,都会影响整体的水液代谢过程。分辨病情阶段,通调三焦、行气利水是治疗老年心力衰竭利尿剂抵抗的重要思路。

2.2.1 有余者泄之,恢复肺的宣降功能:气机壅滞、上下不通,是引起水肿的原因之一。心肺同居上焦,上焦亦主表病,故开宣肺气,恢复肺的宣降,去壅去滞,恢复上焦气化,可有效改善水肿症状。《赤水玄珠·水肿门》中云:“气化水行而自清净,否则便涩,或浊或淋,为水气溢出于腠理,为肤肿诸病,若宛曲陈莝,壅滞于身中,当泄去是物而洁净,宜此二法。在表者汗之,在里者泄之,权衡与治也”[19]。人体水液代谢基于循环的整体,可分成肺与膀胱上下两部分,将水液的变化过程进一步细化,从肺宣发水液到膀胱气化、排泄的过程是一个由“清”变“浊”的过程[20]。心力衰竭利尿剂抵抗的相关症状多属于肺气宣降不利,针对不同缓解治疗而各有不同。《灵枢·决气篇》云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉。”上焦“雾露”宣发困阻,“清”象水液布散失司,气化不行而生水患,当从驱散邪气论治,根据症状选择风药。风药味辛气轻,是宣散之品,有开宣肺气、驱邪外出的作用。此类多在突发水肿、表证明显时应用,有“开鬼门”之功,临床常对应心力衰竭急性发作期,因外邪、饮食不节、情志不畅等因素引起。病情迁延,水湿滞留上焦,上焦“清”象水液郁而化热,阻碍肺气宣降。此时若正气尚足、中焦运转有力,则用葶苈子、防己之类,去菀陈莝、泻热逐饮。朱良春先生在治疗心力衰竭患者的过程中常配伍葶苈子泻肺除饮,通过宣降肺气,逐膀胱留热,而达到气化畅行的目的[21]。肺气宣降乏力,导致水液凝聚,“浊”象水液异常,则小便不利,可见有口渴而小便不利、脉浮之象,虽有表证,仍用五苓散类方,以桂枝调营卫助气化之力,以猪苓、茯苓淡渗之品,通利小便而助肺之宣降,使热随小便去,有“反提壶揭盖法”之妙。

臧冬梅等[22]回顾性分析了运用益气活血泻肺利水法治疗心力衰竭利尿剂抵抗患者的心功能改善情况,采用该法的患者NT-proBNP水平优于对照组,但该研究入选患者多无严重基础疾病,此法攻伐之力较强,体弱、高龄等患者当谨慎。病程较短、正气尚足、可耐攻伐者,病位在上焦心肺,应尽早改善水肿,减轻脏器功能损害。

2.2.2 不足者补之,温补脾肾之阳助水饮气化:《养老奉亲书》中反复强调脾肾二脏在人体衰老过程中的作用,老年人真阳渐衰,全赖中焦脾胃运化水谷精微[23]。中焦受纳失司,水液运化失常,下元失于固摄,则人体水液泛滥,故健脾益肾、脾肾互济的思想应贯穿老年病治疗全程,心力衰竭的老年患者健运脾胃为重中之重[24-25]。在多病、久病状态下,利尿剂抵抗的出现提示病情发展,元阳虚衰加重,这与老年人脾胃不养、命门火衰、不耐病邪有关,当注重温补脾肾之阳,以温脾运脾为要,佐以固肾益精,防止滋腻之品阻碍气化。病势急重者以固阳防脱为重,助阳化气,水散气行,以恢复和推动三焦气化运行。老年心力衰竭患者多阳虚,水饮侵袭,更伤阳气,且病情迁延,脾为湿困,缠绵反复,后天失养,更损及肾精。黄元御云:“盖水病不离气,气病不离水……中焦气水之交,所以降气化水,升水化气之原也,未有中气不败而气水独病于上下者”[26]。中焦病则升降无力,脏腑不养,水饮不化,而肾之固摄失司,则水液泛滥,老年人病情下滑如丸走坂,与下焦肾脏不守有密切联系。《素问·水热血论》曰:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为浮肿。”陶春兰等[27]提出,因肾的精气阴阳虚衰,引起心力衰竭迁延反复,产生利尿剂抵抗,故本病以下焦真阳虚衰为本。久病而见利尿剂抵抗引起的顽固性水肿,依据病情病势,缓者当从中焦论治,健运脾胃以养先天,中焦健运则气机升降有力;病情发展急剧、水饮泛滥,当取干姜、附子之类以温阳固肾为先,以防虚阳外越。

2.2.3 健运中焦,固摄下焦,以助气化:郑咏之等[28]通过数据挖掘分析国医大师、名中医治疗心力衰竭用药规律发现,各家辨证用药以茯苓、附子、白术、桂枝、黄芪等为多,体现了从心脾论治、温化水饮之意。患者出现利尿剂抵抗提示水饮失于制约,郑咏之等[28]虽未明确提出,但针对水饮为患,在温阳健脾基础上兼顾理肺固肾之意。林燕等[29]自拟通阳分消饮联合大剂量呋塞米治疗心功能Ⅲ-Ⅳ伴利尿剂抵抗,在改善患者水肿症状、心功能等方面效果优于单纯利尿剂的对照组,组方思路以温补中下焦、健脾温肾为主,主要药物有黄芪、人参、白术、附子,佐以开发上焦、宣肺利水的生姜皮、泽泻、益母草,以及恢复膀胱气化的桂枝、茯苓、泽泻等。张成英等[30]在西药治疗基础之上,予心力衰竭3号方干预心力衰竭利尿剂抵抗患者,结果显示观察组在改善BNP、TNF-α、IL-6指标方面优于基础治疗组;观察组所用心力衰竭3号方遵从健运中焦脾气(黄芪、太子参)、温补下焦肾元(仙茅、附子)、开宣上焦助肺行气利水(葶苈子、茯苓、泽泻、防己、益母草等)的治法,上中下三焦兼顾,助力气化。

3 小 结

三焦气化理论立足整体观,切合老年患病群体多病共存、症状不典型、治疗用药复杂多样等特点,在临床中多见良效。基于三焦气化理论,动态灵活把握病情病势,提出针对气机壅滞、上下不通者当助肺宣降、利膀胱经气以恢复气化;针对病情加重、不耐攻伐者当以中焦健运为先,恢复下元固摄之功,温阳助气化。老年群体自身衰弱、合并症多,实行大规模临床试验困难较大,中药复方靶点多、药理机制复杂,方证对应具有特异性较强的优势,但详细的作用机制尚不明确[31]。此外,中药治疗心力衰竭利尿剂抵抗的临床研究存在干预措施多样、疗效评价不完善、评价指标差异大等问题,需要研究者重视,开展进一步研究[32]。

临床用药,辨病与辨证相结合,面对老年群体多病、久病、症状不明显的特点,从整体切入、攻补兼施、三焦兼顾,缓解症状,提高患者生存质量。清代戴慎修说:“道犹行也,气化流行,生生不息,故是谓道。”气化过程贯穿于生命全部过程,而三焦气化的关键,在于各部各脏腑的生理功能正常,阴平阳秘精神乃至。