神经内镜下脑内血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析

蒋超超 章元 胡夷 苏强 张云天 辛志成

高血压脑出血是由于长期高血压状态导致小动脉血管硬化进而引起血管破裂的一种自发性出血疾病，好发于老年群体，其致死率及致残率均较高，系危急重症[1]。目前临床治疗以外科手术为主，而传统开颅手术虽然血肿清除率较高，但术中出血量也较多，且长时间暴露脑组织会增加感染风险，往往导致患者预后较差[2]。利用神经内镜可在直视下进行手术，具有微创、患者术后恢复快等特点，已在多种脑部疾病的治疗中取得成果[3]。本文对神经内镜下脑内血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效作一观察，并分析预后影响因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年11 月至2021 年11 月中国人民解放军陆军第七十二集团军医院收治的122例老年高血压脑出血患者为研究对象，其中实施神经内镜下脑内血肿清除术60 例，为内镜组；实施开颅血肿清除术62 例，为开颅组。内镜组男27 例，女33 例；年龄62～82（70.17±8.01）岁；病程4～16（8.14±2.39）年；血肿量30～60（40.14±4.12）mL；出血部位为基底核区29 例，脑叶10 例，小脑21 例。开颅组男27 例，女35 例；年龄62～80（70.12±7.97）岁；病程4～16（8.14±2.39）年；血肿量30～60（40.14±4.12）mL；出血部位为基底核区30 例，脑叶12 例，小脑20 例。两组患者性别、年龄、病程、血肿量及出血部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）高血压脑出血符合《神经病学》相关诊断标准[4]；（2）经颅脑CT 血管造影（CT angiography，CTA）或MRI 检查确诊，血肿量30～60 mL；（3）年龄≥65 岁；（4）既往有高血压病史；（5）术后随访资料完整。排除标准：（1）合并外伤、感染或脑动脉瘤等相关性出血；（2）不能耐受全身麻醉手术；（3）认知障碍或精神障碍，意识不清晰而配合度较差；（4）中途退出或失访。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023009），所有患者或家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）术前准备：利用CTA、MRI 检查找到血肿位置，在全身麻醉下快速建立静脉通道，静脉滴注甘露醇以降低患者颅内压，予气管插管保证患者呼吸道通畅。（2）神经内镜下脑内血肿清除术：使用德国Storz 神经内镜，根据头颅CTA、MRI 检查显示的定位结果，在距离血肿部位最近的头皮位置作3～4 cm 长的定位切口，钻取直径1.0～1.5 cm 的骨孔，逐渐扩大至2 cm；于硬脑膜作十字形切口，双极电凝止血。沿血肿方向使用一次性脑穿刺针套进行血肿腔穿刺，穿刺效果满意后拔除套管内芯并立即建立手术通道；在高清成像系统辅助下清除血肿；清除血肿后，0.9%氯化钠溶液冲洗；检查无出血点后，使用止血材料覆盖血肿壁，置引流管，退出内镜套管，关闭脑硬膜，缝合皮肤。（3）开颅血肿清除术：根据头颅CTA、MRI 检查显示的定位结果，在距离血肿部位最近的头皮位置作5 cm 长的颞部马蹄形切口；星状剪开硬脑膜，选取合适位置，利用双极电凝和吸引器边止血边深入，直至看到血肿。在显微镜下利用吸引器清除血肿，若出现小血管活动性出血，则双极电凝止血；清除血肿后，0.9%氯化钠溶液冲洗；在血肿腔内置引流管，将美国强生公司EXPRESS 颅内压传感器置入患者侧脑室内或硬膜下，行常规关颅操作，缝合皮肤。（4）术后处理：监测颅内压1 周，严密监测患者生命体征，予降血压、止血及抗感染等对症处理，随访6 个月。

1.2.2 观察指标 收集患者术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、手术情况、近期疗效、颅内压变化、神经功能、日常生活能力、术后并发症及预后情况等指标。（1）采用GCS 评估患者术前意识障碍情况，内容包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3 个部分，分值3～15 分，评分越低提示意识障碍越严重。（2）手术情况包括手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后甘露醇使用量等指标。（3）手术疗效评价依据李寿卫等[5]报道的相关研究：血肿清除干净，神经功能恢复良好，生活能自理，无不良反应为显效；血肿未完全清除，有轻微的不良反应，经针对性处理后好转为有效；血肿未清除甚至恶化，神经功能损伤严重，出现严重不良反应为无效。（4）采用神经功能缺损程度评分（neurological deficit score，NDS）评估神经功能，评分越低提示神经功能改善越明显[5]。（5）采用日常生活活动能力量表（activities of daily living scale，ADL）评估患者进餐、洗澡、穿衣、如厕、平地行走45 m 等日常生活能力[6]。该量表总分0～100 分，根据依赖程度分为独立（100 分）、轻度依赖（71～99 分）、中度依赖（46～70 分）、重度依赖（21～45 分）、完全依赖（0～20 分），评分越高提示日常生活能力越强。（6）术后并发症主要统计术后疼痛、局限性脑积水、硬膜下积液等。（7）采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评估患者术后6 个月预后[7]：基本恢复正常生活为5 分；轻度残疾，但能够独立生活与工作为4 分；重度残疾，日常生活难以自理为3 分；植物性生存状态为2 分；死亡为1 分。其中GOS 评分1～3 分为预后不良，4～5分为预后良好。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t 检验；组内手术前后多时点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用SNK-q 检验，两时点比较采用配对样本t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。内镜组患者预后不良的影响因素分析采用多因素logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与开颅组比较，内镜组患者手术时间明显较短，术中出血量及术后甘露醇使用量均较少，血肿清除率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者近期疗效比较 内镜组患者总有效率明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者近期疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者手术前后颅内压比较 两组患者术前颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组患者术后3 d 及术后1 周颅内压均明显降低，且内镜组均明显低于开颅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后颅内压比较（mmHg）

2.4 两组患者手术前后NDS、ADL 评分比较 两组患者术前NDS、ADL 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后6 个月ADL 评分均明显升高，且内镜组明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；内镜组患者术后6 个月NDS较术前明显降低，且低于开颅组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后NDS、ADL 评分比较（分）

2.5 两组患者术后并发症发生率比较 内镜组术后发生疼痛、局限性脑积水各1 例；开颅组发生术后疼痛3 例，局限性脑积水4 例，硬膜下积液2 例。内镜组术后并发症总发生率为3.33%，明显低于开颅组的14.52%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 两组患者术后并发症发生率比较 内镜组术后发生疼痛、局限性脑积水各1 例；开颅组发生术后疼痛3 例，局限性脑积水4 例，硬膜下积液2 例。内镜组术后并发症总发生率为3.33%，明显低于开颅组的14.52%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 两组患者术后6 个月预后比较 内镜组预后不良22 例（36.67%），预后良好38 例（63.33%）；开颅组预后不良33 例（53.23%），预后良好29 例（46.77%）；内镜组预后良好率明显高于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.8 内镜组患者预后不良的影响因素分析 单因素分析结果显示，内镜组预后不良患者高血压病史≥10 年、出血破入脑室、入院时CT 显示血肿量≥50 mL 的比例均明显高于预后良好患者，术前GCS评分明显低于预后良好患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；预后不良与预后良好患者在性别、年龄、出血部位等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。多因素分析显示，高血压病史≥10 年、出血破入脑室、入院时CT 显示血肿量≥50 mL、术前GCS 评分是内镜组患者预后不良的独立影响因素（均P＜0.05），见表6。

表5 内镜组患者预后不良的单因素分析

表6 内镜组患者预后不良的多因素logistic 回归分析

3 讨论

高血压脑出血是临床危急重症，发病早期若未及时予以临床干预，则患者颅内出血后血块凝结会压迫神经细胞，导致颅内压升高，加快病情进展，易导致脑疝或继发神经功能障碍的发生[8-10]。研究表明，当患者脑出血量≤30 mL 时，采用药物保守治疗可达到理想的临床效果；当脑出血量＞30 mL 时，需采取手术方式改善血肿占位情况[11]。传统开颅手术具有视野广的优势，能在直视下找到并清除血肿，但同时也存在手术切口较大、对脑组织损伤较大的缺点，另外过度暴露脑组织也会增加感染风险，不利于术后恢复，往往治疗效果不理想[12-13]。因此对于血肿部位较浅、情况危急需即刻手术治疗的患者，采取传统开颅手术较为适宜[14]。而高血压脑出血患者的血肿部位较深，由于传统开颅手术创伤大，往往术后致残率较高。随着医疗技术的不断成熟，利用内镜技术治疗具有手术创伤小、操作便捷等优势，能为患者提供更好的治疗方案选择[15-16]。

神经内镜手术是一种新型手术方式，利用一次性微创套管快速建立手术通道，手术过程中脑外室引流管保持开放状态，能保护小脑组织和周围血管，且无需利用脑压板进行牵拉，手术创伤范围就能得到有效控制[17-18]；另一方面，神经内镜获得的脑深部结构影像清晰，有利于操作者观察脑深部结构及确定血肿位置，有利于血肿清除，同时对脑组织及周围血管的影响较小，减少术中出血量，快速有效降低颅内压[19-20]。同时神经内镜下血肿清除术也能避免开颅、关颅等操作，在一定程度上能缩短手术时间，同时因过度暴露脑组织而发生感染的风险也降低，患者日常生活能力及生存预期明显提高[21]。本研究显示，内镜组患者手术时间缩短，术中出血量和术后甘露醇使用量均明显减少，血肿清除率明显提高，近期手术疗效更显著；且与开颅组比较，内镜组患者术后6 个月NDS 明显降低，ADL 评分明显升高，术后疼痛、局限性脑积水等并发症总发生率明显降低，预后良好率升高，与王孟钧等[22]报道一致。以上结果表明，神经内镜下脑内血肿清除术在手术创伤小、患者术后恢复快等方面具有明显优势，它不仅能提供清晰的脑深部结构影像，视野开阔，而且能够有效控制脑损伤范围，有效清除深部血肿。相关研究报道，颅内压治疗效果与甘露醇使用量存在密切关系，按照常规剂量进行治疗的部分患者可能存在感染风险，或导致术后颅内压控制不佳[23]。本研究结果显示，内镜组术后3 d 及术后1 周颅内压均明显低于开颅组，术后甘露醇使用量明显减少，这说明神经内镜下脑内血肿清除术降颅内压的效果优于开颅手术，并通过术后颅内压监测结果进行合理用药，减少甘露醇使用量，减轻对脑功能的损伤。脑出血患者术前GCS 评分、出血量是反映病情严重程度的重要指标[24]。本研究对神经内镜下脑内血肿清除术治疗高血压脑出血的预后不良影响因素进行分析，结果显示高血压病史≥10 年、出血破入脑室、入院时CT 显示血肿量≥50 mL 及术前GCS 评分是独立影响因素，提示临床上可根据上述相关因素及时制定针对性的诊疗方案进行干预，以改善患者预后。

综上所述，神经内镜下脑内血肿清除术治疗老年高血压脑出血疗效明显，能提高血肿清除率，降低颅内压，减少甘露醇使用量；临床上可根据高血压病史、出血破入脑室、入院时CT 显示血肿量、术前GCS 等因素及时对患者制定针对性的诊疗方案进行干预，以改善患者预后。