下侧壁导联QRS 间期延长与急性肺栓塞近期预后的关系研究

虞晓武 上官宗校 陈善锡 钱松泉 陈咏华 温玉丹

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由于肺动脉及其分支栓塞导致的肺循环功能障碍，严重者会发生心力衰竭甚至死亡。APE 一旦发生，30 d 死亡率为10%～30%，其中20%～25%的患者为猝死。APE 可导致的并发症包括反复发生的血栓栓塞和肺动脉高压[1-2]。既往研究包括APE 的临床表现、实验室检查、超声心动图和心电图检查等方面[3]。心电图作为APE 重要辅助诊断之一，操作方便快捷，且可行动态心电图模式分析。与APE 预后相关的常见心电图改变包括窦性心动过速、右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）、ST-T 改变、心电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ、QRS 碎裂波群和房性心律失常[4-5]。本研究探讨下侧壁导联QRS 间期延长对APE的短期预后价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年1 月至2022 年6 月在瑞安市人民医院就诊，经肺CT 血管造影确诊为APE的患者101 例，其中男57 例，女44 例，年龄15～96（70.63±14.53）岁。按心电图检查结果分为QRS 间期≥100 ms 组及QRS 间期＜100 ms 组。QRS 间期≥100 ms 组42 例，男28 例，女14 例，年龄35～86（73.60±11.28）岁；QRS 间期＜100 ms 组59 例，男29 例，女30 例，年龄15～96（68.53±16.22）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。纳入标准：符合2014 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）制定的APE 诊断标准[6]，经临床、肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注显像确诊。心脏病、慢性肺病（包括肺癌、慢性支气管肺炎、肺结核等）的患者均符合中华医学会制定的相关标准[7]。排除标准：心电图图像质量差、左束支传导阻滞时侧壁导联S 波缺失。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：YJ2021019），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 详细询问并记录入院时两组患者一般资料，包括吸烟（连续或累计吸烟6 个月以上）、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、心力衰竭、心房颤动、慢性肺病、恶性肿瘤且长期卧床、脑血管病、既往经超声确诊下肢深静脉栓塞、肺栓塞、手术史等。

1.2.2 肺CT 血管造影 采用德国西门子SOMATOM Definition 128 CT 机对两组患者行肺动脉造影用于诊断APE，表现为直接征象为肺动脉内造影充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象为肺动脉造影流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失[8]。

1.2.3 临床特征及实验室检查指标的收集 收集两组患者入院时的临床特征，包括：体温、呼吸频率、心率、收缩压（systolic pressure，SBP）、心脏骤停、晕厥、简化肺栓塞严重指数（simplified pulmonary embolism severity index，sPEI）。根据sPEI 评分记录≥1分计为中高危，其中≥2 分计为高危，统计两组患者中高危及高危的发生率。实验室检查指标包括：入院时血氧饱和度、血糖、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血小板计数、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）等。患者发病后30 d 死亡率用于评价APE 短期预后。

1.2.4 心电图检查 采用北京麦迪克斯MECG-200心电图仪记录两组患者标准12 导联静息心电图，均在发病后48 h 内记录。检测指标包括：心率、房性心律失常、心电轴右偏、完全性及非完全性RBBB、QRS 碎裂波群、低电压、顺钟向转位、V1～V3T 波倒置、ST 段压低、ST 段抬高、SⅠQⅢTⅢ、下侧壁导联QRS间期和RS 间期。QRS 间期为QRS 波群起始到J 点的时间，成人正常QRS 间期为0.06～0.10 ms[9]。RS间期系QRS 波群的一部分，为QRS 波群起始到S波最低点的时间。

1.2.5 超声心动图检查 采用美国飞利浦Q7 超声机对两组患者行超声心动图检查，测量指标包括：左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），记录右心室功能不全、中重度肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）升高患者占比。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用Cox 回归风险模型分析APE 发病30 d 内死亡的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 QRS 间期≥100 ms组的慢性肺病占比高于QRS 间期＜100 ms 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

2.2 两组患者临床特征及实验室检查指标比较QRS 间期≥100 ms 组的心脏骤停，晕厥，中高危、高危患者占比，cTnI，30 d 死亡率高于QRS 间期＜100 ms组，血氧饱和度低于QRS 间期＜100 ms 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他临床特征及实验室检查指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床特征及实验室检查指标比较

2.3 两组患者心电图指标比较 QRS 间期≥100ms组的RBBB、V1～V3T 波倒置、ST 段抬高比例高于QRS间期＜100ms 组，RS 间期长于QRS 间期＜100ms组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者其他心电图指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者心电图指标比较

2.4 两组患者超声心动图指标比较 QRS 间期≥100 ms 组LVEF、中重度PASP 升高患者占比高于QRS 间期＜100 ms 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者右心室功能不全患者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者超声心动图指标比较

2.5 两组患者发病30 d 内死亡的单因素及多因素分析 单因素Cox 回归分析显示，心力衰竭、慢性肺病、QRS 间期≥100 ms 与APE 发病30 d 内死亡相关。多因素Cox 回归分析显示，心力衰竭、QRS 间期≥100 ms 对APE 发病30 d 内死亡有独立预测价值，见表5。

表5 两组患者发病30 d 内死亡的单因素及多因素分析

3 讨论

APE 发病率、漏诊率、误诊率均高，近年仍呈逐渐上升趋势[10-11]。APE 死亡率高，住院时间长，经济负担重，病死率高[12-13]。确定影响预后的因素对改善APE有重要临床意义。心电图操作方便，快速且能动态记录，能够观察APE 心电传导异常、心律失常、心肌缺血损伤等表现，是APE 重要的辅助检查之一[14-15]。APE的严重程度和预后在心电图上表现为ST 段改变、T波改变、完全性RBBB、房性心律失常等，且已有多项研究对心电图和APE 关系进行过评估[16-17]。

QRS 间期延长是心室内除极时间延迟表现。APE 时右心室后负荷突然加重导致右心室功能障碍和快速扩张，对心室内浦肯野纤维和右束支形成压迫和牵拉，导致心室内传导延长或心室肌细胞损失，心电图表现为QRS 间期延长，出现RS 间期延长和RBBB 样心电图改变。另外，APE 可导致心肌缺血左心室充盈减少，冠脉灌注受损，右心室壁张力增加，致使右心室耗氧量增加。心脏最后除极位于右心室肺动脉根部和室间隔后基底部产生综合向量指向右上方偏左或偏右，分别对应下壁导联和侧壁V4～V6的S 波为最后除极部分[18]。APE 时患者侧壁导联V4～V6的QRS 间期延长与电传导延迟及QRS向量向右、向后方向改变有关。

超声心动图检查是APE 重要诊断工具，本研究结果显示，QRS 间期≥100 ms 组患者LVEF、中重度PASP 升高占比高于QRS 间期＜100 ms 组，差异均有统计学意义，与既往报道一致[14]。Konstantinides等[3]报道sPEI≥1 的患者发病30 d 内死亡风险较高，本研结果亦发现QRS 间期≥100 ms 组患者的sPEI≥1 患者占比高于QRS 间期＜100 ms 组，差异均有统计学意义，与Konstantinides 等报道结果相似。但本报道研究病例数相对较少，未来需扩大病例数作进一步研究。

综上所述，QRS 间期延长是预测APE 患者30 d死亡率的有用指标。APE 发生时患者CT、肺血管造影、肺通气灌注扫描等是重要诊疗手段，但检查手段相对复杂，均有放射性和创伤性，此外一些基层医院不具备上述检查能力，心电图具有便宜、便捷、动态观察等特点，临床应予以重视。