动态心电图结合心电瀑布图分析变异型心绞痛4 例

胡红梅 胡伊丽 谢蕾

变异型心绞痛作为不稳定型心绞痛的特殊类型，在凌晨与夜间发生较多[1]。冠状动脉（下称冠脉）痉挛是变异型心绞痛的主要病因，部分患者继发室性心律失常，有进展为急性心肌梗死或猝死的危险[2]。动态心电图可连续记录24～72 h 的心电图，能发现一过性和间歇性的心律失常、传导阻滞或ST-T改变。有研究表明动态心电图是识别稳定型心绞痛、变异型心绞痛比较理想的诊断方法[3]，但动态心电图检测常易受到各种干扰因素的影响，不能完全避免误判和漏诊。心电瀑布图是宏观展示动态心电图形态信息的带状图，可展示P-QRS-T 波群的形态信息、PR 间期、ST-T 变化及QT 间期的变化等[4]。这种特殊的心电波群分析方式，为变异型心绞痛的检出提供了新方法。本文通过动态心电图结合心电瀑布图分析平湖市第一人民医院4 例变异型心绞痛的诊治过程，现将结果报道如下。本研究经本院医学伦理委员会审查通过。

1 临床资料

例1患者男性，67 岁，因“阵发性夜间胸痛不适1 周”于2021 年6 月6 日在本院门诊治疗。患者半个月前因劳累后胸痛伴出冷汗，当时诊断为心绞痛收治入院，冠脉造影显示：左冠脉前降支中段局部20%～30%狭窄及瘤样扩张，第一对角支开口60%狭窄，右冠脉中段30%～40%狭窄，冠脉后降支中段60%～70%狭窄。考虑微循环障碍，出院后治疗措施包括抗凝、降脂、改善微循环等。采用深圳博英动态心电图分析系统BI6603 动态心电图记录盒记录患者24 h 动态心电图（同步三通道，导联分别为MV5、MV1、MaVF），结果（图略）显示全程心房颤动,多源性室性期前收缩，部分成对出现，有4 阵室性心动过速，3：13～3：15 MV5、MaVF ST 段上斜型抬高达0.3 mV 伴T 波高耸，MV5T 波大部分时间低平。选取MV5步长1 000 ms 浏览心电瀑布图，可看到全程P峰带消失，R 峰带红色，T 峰带为蓝白色或黑色，说明P 波消失，QRS 波群主波向上，T 波低平或倒置，符合心房颤动伴T 波改变（图略）。3：02～4：02 心电瀑布图（图1，见插页）MV5ST 带和T 峰带位置出现多处红色+黄色+白色的混合色块，前后对比颜色有明显不同，部分R 峰带下黑色部分增宽。ST 带恢复蓝色后，T 峰带还持续呈白色约3～4 min。此时心电图出现ST 段明显上斜型抬高伴T 波高耸，同时频发室性期前收缩，伴多阵室性心动过速发作。ST段恢复到基线位置后，T 波高耸还持续了约3～4 min。4：14～4：30 也有类似情况出现（图略）。2：56～2：57心电瀑布图（图略）MV5出现短暂ST 带T 峰带颜色发白，同步心电图表现为一过性ST 段抬高，T 波直立，程度较前述减轻。询问患者，证实上述时间段有胸痛、胸闷发作，考虑为变异型心绞痛，后患者要求去外院进一步治疗。

图1 例1 患者的心电瀑布图及心电图（上幅3 条为步长1 000 ms 的MV5 连续记录的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图）

例2患者男性，66 岁，因“阵发性胸闷、胸痛伴出汗1 周”于2021 年10 月29 日在本院门诊就诊。动态心电图检查（图略）显示窦性心律，偶发房性期前收缩，多源性室性期前收缩，部分成对出现，部分呈二联律出现，有18 阵室性心动过速，其中1 阵为尖端扭转型室性心动过速，MV5、MV1ST 段于16：08～16：22、10：49～10：54、12：32～12：34 分别出现下斜型或单向曲线型抬高，MV5ST 段部分时间压低伴T 波低平或倒置，QT 间期延长。心电瀑布图（图略）MV5可见大部分时间P 峰带白色，R 峰带红色，ST 带蓝色，T 峰带黑色或有蓝黑多条色带，说明患者基础心律为窦性心律，QRS 波群主波向上，T波倒置或低矮，沿基线上下波动。3：45～4：34 心电瀑布图（图2A，见插页）MV5ST 带和T 峰带突然呈现大片红色+黄色+白色的混合色块，此时心电图出现了J 点明显抬高的下斜型或墓碑样ST 段抬高。10：44～11：34 心电瀑布图（图2B，见插页）MV1ST-T 带呈现红黄色改变的同时，可见部分P、QRS、T 峰带杂乱，同步心电图为频发室性期前收缩，有多阵形态和节律不规整的室性心动过速发作。16：06～16：29、12：30～12：40 也有类似情况出现（图略）。询问患者证实上述时间段有胸闷胸痛发作。马上报危急值，收治入院，急诊行冠脉造影术，术中见前降支中段60%狭窄，第一对角支口部30%～40%狭窄，右冠脉第二弯后40%狭窄。予以扩冠、营养心肌、稳定内环境等治疗后患者病情好转出院。

图2 例2 患者的心电瀑布图及心电图（A：上幅3 条为MV5 连续记录的的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图；B：上幅3 条为MV连续记录的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图）

例3患者男性，75 岁，因“左腹股沟区可复性包块5 年”于2021 年12 月6 日以“左腹股沟疝”入院，术前动态心电图检查（图略）显示窦性心律，偶发房性期前收缩，短阵房性心动过速，二源性室性期前收缩，1 阵室性心动过速，2：19～2：21 MV5ST 段出现凹面向上型抬高。心电瀑布图（图略）MV5可见P峰带白色，R 峰带红色，ST 带蓝色，T 峰带白色，说明基础心律为窦性心律，QRS 波群主波向上，T 波直立。2：02～3：02 心电瀑布图（图3，见插页）MV5发现两处ST 带呈现白色，T 峰带略呈黄色的色块。同步心电图发现明显的ST 段上斜型抬高伴T 波增高。3：41～3：44 有类似情况发生（图略）。询问患者证实该时间段有胸闷不适发作。患者经会诊后转心内科病房，冠脉造影结果显示：左冠脉前降支中段70%狭窄，右冠脉近段40%～50%狭窄，于左前降支植入支架1 枚，之后患者病情好转出院。

图3 例3 患者的心电瀑布图及心电图（上幅3 条为MV5 连续记录的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图）

例4患者男性，50 岁，因上腹痛4 d，以“慢性胃炎，窦性心动过缓”于2022 年11 月22 日在本院门诊就诊，行动态心电图检查（图略）显示窦性心律，偶发房性期前收缩，偶发多源性室性期前收缩，16：35～16：39、19：05～19：10 MV5、MaVF ST 段呈上斜型抬高。观察心电瀑布图（图略）MaVF 发现大部分时间P 峰带白色，QRS 峰带上白下黑双色，ST带蓝白色，T 峰带白色或黄色，说明基础心律为窦性心律，QRS 波群主波正负双向振幅不高，ST 段略上移，T 波直立，振幅较高。部分时间段心电瀑布图（图4A）MaVF ST 带白色，T 峰带黄色和红色。同步心电图出现了ST 段轻度上斜型抬高伴T 波高耸。16：21～17：14 心电瀑布图（图4B，见插页）MaVF T 峰带的颜色从白色渐变为黄色、红色，随后R 峰带增宽并呈现红色，同时T 峰带颜色变白，伴QT 带略缩短，持续约5 min，R 峰带又逐渐缩窄，颜色也逐渐回复，T 峰带又呈现黄色改变。同步心电图出现了R 波增高，QRS 时间增宽，J 点和ST 段上移，T 波较前下降，QT 间期较前缩短的情况，持续约5 min 逐渐恢复。询问患者证实上述时间段有胸痛发作。考虑为变异型心绞痛，报危急值，急诊查肌钙蛋白I 0.48 ng/mL，肌钙蛋白T 186.2 ng/L。患者选择去外院行冠脉造影术，于前降支植入支架1 枚。

图4 例4 患者的心电瀑布图及心电图（A：上幅3 条为MaVF 连续记录的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图；B：上幅3 条为MaVF 连续记录的心电瀑布图，下幅为同步三通道记录的心电图）

2 讨论

冠脉造影被视为冠心病诊断的金标准，平板运动试验、动态心电图及超声心动图检查对诊断冠心病均有参考价值[5]。动态心电图检查作为检测心肌缺血和心律失常的有效手段，被广泛应用于冠心病的临床评价和鉴别诊断中。动态心电图在心律失常分析方面有诸多优势，使用的分析工具也很多，包括QRS 形态模板分类、心电散点图、叠加图等。ST 段分析依靠人工确认或修正E 点、J 点、ST 点后系统自动分析，检测过程中体位改变、心率改变、基线波动等均会造成干扰，ST 段趋势图往往不够准确。检出的ST 段异常以抬高和压低的不同程度列表排列，并不能直观看清1 次心肌缺血事件ST-T 发展变化的全貌。心电瀑布图是截取固定步长心电图片段，按时间顺序纵向排列并高度压缩，再以颜色的渐变来标识各波振幅的高低，从而全览P 波、PR 间期及ST-T 变化的规律[6]。通过快速浏览心电瀑布图的颜色变化，可以迅速判断出哪些波段增高，哪些波段下降，以及变化的程度和持续的时间。

变异型心绞痛在心电图上有一过性ST 段损伤型抬高、T 波高耸改变，部分患者有一过性心律失常、急性损伤阻滞改变（QRS 波群轻度变宽，R 波增高和S 波变浅）、U 波倒置、QRS-T 波段电交替等[7]。本文4 例患者采用常规的动态心电图ST-T 检测方法和心电瀑布图的方法，均发现了变异型心绞痛特征性的心电图改变。例1、例2 在发生ST 段明显抬高和T 波直立高耸的同时，在心电瀑布图的T 峰带位置都出现了成片的红色、黄色色块，与未发生ST-T 改变时的颜色对比明显，容易识别。例1、例3在ST 段抬高和T 波增高不很明显的时候，通过与前后基线水平的瀑布图上ST 带、T 峰带颜色做比较，还是较易识别出异常变白或变黄的节段。例4在无明显ST 段抬高，仅仅T 波增高的情况下，采用常规方法并不能检出T 波改变，而心电瀑布图T 峰带上阵发性出现的黄色、红色色块，提示了T 波改变的发生。有研究表示，冠脉缺血发作时，心肌细胞缺血缺氧，可引起钠钾泵的能量相对欠缺，动作电位持续时间延长，出现心室激活异常和心室内传导延迟等现象[8]。例4 紧随ST 段抬高和T 波增高后也出现了持续数分钟的R 波增高变宽的同时，心电瀑布图则呈现R 峰带增宽并呈现红色的改变。有研究表明，当竞争性心律失常与窦性心律交织在一起时，通过选择P-QRS-T 波群变化较明显的导联，观察心电瀑布图上P、QRS、T 峰带的变化，可准确掌握竞争性心律失常的发作时间和持续时间[9]。通过分析例1阵发性发生的R 峰带颜色变化，可找到QRS 形态和节律较为规整的室性心动过速。例2 阵发性发生的杂乱的P、QRS、T 峰带，提示多阵形态和节律不规整的室性心动过速出现。通过以上4 例患者，本研究发现动态心电图结合心电瀑布图快速浏览全程检测ST-T 的方法，较之单纯动态心电图检测ST-T 方法更全面，更不容易遗漏。通过心电瀑布图，可直观看到ST-T 从轻度改变到明显改变再到恢复的全过程，对室性心律失常的判别也有指导意义。

总结本文4 例患者，心电瀑布图对ST-T 检测及分析有4 项优点：（1）传统ST 段分析因为有大量误差和干扰的存在而影响检出效率，而从心电瀑布图上看，ST-T 改变一旦发生就有1 个渐进变化的过程，容易与杂乱无章的干扰区分，可提高检出率；（2）心电瀑布图用颜色的转变来显示心电图各波段振幅的变化，比较直观，容易识别；（3）心电瀑布图上，一阵ST-T 异常表现为持续一段时间的ST 带T 峰带的1 个异常色块，便于操作者对1 次心肌缺血事件严重程度和总时程的估算；（4）常规的ST 段检测方法没有专门针对T 波的检测，而在心电瀑布图上可明显地查看T 波形态和振幅变化的情况。

综上所述，心电瀑布图对心律失常、ST-T 的分析都有很好的辅助诊断作用，特别在分析变异型心绞痛的ST-T 方面有独特的优势，是动态心电图分析的重要辅助诊断工具，对提高动态心电图诊断的准确性有很大帮助。