基于“丹溪学说”探讨朱丹溪治疗腰痛的理论基础

圣 宁 杨月月 刘好好 张宗逸 吴 欣

（1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥， 230031；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥， 230031；3.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥， 230031）

朱丹溪，字彦修，名震亨，义乌赤岸人，是“金元四大家”之一，倡导滋阴学说，创立丹溪学派。其中《格致余论》中提出“阳常有余，阴常不足”“相火论”“百病皆生于痰”等，为后世医家提供了诊疗思路。腰痛是指腰骶部的急性或慢性疼痛，部位通常是指肋骨下缘与臀下褶皱间的疼痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛。这些疼痛可能与肌肉、韧带、关节、椎间盘、椎体与神经功能异常有关[1]。腰痛多以腰骶部或伴有下肢放射痛为主，中医古代文献中多将其称为“腰腿痛”“腰胯痛”“痹症”[2]。中医学上的“腰痛”包括了现代医学的腰部骨骼肌肉病变，如腰椎间盘突出症、腰三横突综合征、腰肌劳损、风湿病等[3]。其腰痛在临床中极为常见，发病机制复杂、治疗方法多样[4].。笔者基于“丹溪学说”对于《丹溪心法· 腰痛》中“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫闪，有痰积。脉大者肾虚……；脉涩者淤血……；脉缓者湿热……；痰积作痛者……”等关于腰痛的篇章，对朱丹溪治疗腰痛的思想进行探讨。

1 腰痛病因病机

任何导致腰部受累的因素和疾病都可能引起腰痛，例如突然负重或扭转、腰部外伤、体位不当，长期居处潮湿及腰部受凉、肾积水及结石等。腰椎间盘病变、退行性脊柱炎、腰肌劳损、腰肌纤维炎、肾输尿管疾病、盆腔炎、女性经期、外伤等引起腰痛者，均属中医腰痛的范围。腰痛的发病机制虽较为复杂，但无外乎外感、内伤与跌仆损伤三大类。朱丹溪认为外感的腰痛多因湿、热之邪侵入人体，其湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，也易形成瘀血；热邪易生风动血，侵犯人体，耗伤阴液，易导致筋脉失养，从而引起的腰痛[5]。“腰痛主肾虚……挫闪……”朱丹溪认为多与肾有关，肾藏精、主水、纳气，若肾气不足，封藏精液的能力下降，不能固摄精液，腰府失其濡养温煦，则会出现腰膝酸软四肢发冷，伤及腰而引起腰痛。中医学认为“腰为肾之府”，《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”足以说明腰痛与肾不足有密切关系。杨准[6]教授对于腰痛采用疏肝补肾法治疗方法，疗效突出。此外，“湿热腰痛者，遇天阴或久坐而发者是也。”研究表明，久坐也会引起腰痛，如北京体育大学黄均教授对于久坐腰痛的患者做出相应的研究，黄均[7]教授认为腰痛多因久坐产生的。

2 从脉象辨证论治

朱丹溪对脉象的生理特点大多遵循《黄帝内经》《难经》。《涩脉论》对“平人”呼吸频次与脉搏运行规律的描述为“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。一昼一夜，一万三千五百息，脉行八百一十丈”，并认为这是“平人血气运行之定数”。此观点与《内经》中的“人一呼，脉再动，气行三寸，一吸，脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸……一万三千五百息，气行五十营于身，水下百刻，日行二十八宿，漏水皆尽，脉终矣。所谓交通者，并行一数也，故五十营备，得尽天地之寿矣，凡行八百一十丈也”不谋而合。朱丹溪提出的此观点不仅只存在《内经》中，在《难经》中也有类似论述。《难经》：“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜，凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身。”呼吸频率与脉搏运行规律息息相关，朱丹溪对于脉象的论述沿用了《脉经》二十四种脉象的观点，并指出“其状大率多兼见”，反映了脉象的复杂性[8]。 在《丹溪心法·腰痛》中朱丹溪云：“脉大者肾虚，杜仲、龟板、黄柏、知母、五味之类为末，猪脊髓丸服；脉涩者瘀血，用补阴丸加桃仁、红花；脉缓者湿热，苍术、杜仲、黄柏、川芎之类……”[9]。根据临床症状及脉象的判断，朱丹溪对于不同证型的腰痛采用不同的药物。如肾虚型腰痛，除腰膝酸软、腰背冰冷、手脚冰凉外，脉象为大，采用补肾滋阴益髓的药物，如杜仲、龟板、黄柏、知母、五味子；如瘀血型腰痛，因气滞瘀血或痰食阻滞，气机受阻，血行壅滞，则脉涩，采用补阴丸加桃仁、红花，补肾滋阴、活血化瘀；如湿热型腰痛，因湿性重着黏滞，阻碍气机，阻压脉道则脉来缓怠无力，驰纵不张，朱丹溪采用祛湿清热药物苍术、黄柏、川芎等药物，补肾祛湿清热[10]。朱丹溪依据主要的脉象变化，采用不同的药物来治疗腰痛。丹溪学说中所提到的脉象辨证治疗腰痛的思想，在医者的治疗中有所体现，例如李勉治疗脉涩或弦紧的顽固性腰疼采用血府逐瘀汤合真武汤，虽然两个方剂均未提到能治疗腰疼，但学者应思辨，自出杼机，其理明而法自然通，中医之道尊古而不拘泥于古矣[11]。

3 从“阴阳”论

“阳常有余，阴常不足”，这是朱丹溪对于人体阴阳的基本观点阐述。朱丹溪认为这是自然界的普遍现象，整个自然界都处于这种状态中，中医中的“阴阳”指的是自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。但丹溪学说中的“阴阳”并非如此，其中的阴所指的是精血，阳所指的是气火，即由于精血亏损所产生的虚火，精血是生命活动的物质基础，不断消耗，易损难复，故阴常不足。如嗜酒纵欲，不注意保养精血，以致损伤过度，则会导致阳气易亢，虚火妄动，故阳常有余。临床上也称为阴虚阳亢，表明机体阴阳失衡，可能是不良的生活习惯、纵欲过度等因素影响所致，朱近人指出朱丹溪的“阳有余阴不足论”可以从饮食养生、房事养生、情志养生等多方面顾护阴气，对当今慢病防控及养生抗衰老具有重要的指导意义[12]。朱丹溪对于腰痛的思想上也持有此观点，“肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳”肾阴肾阳为五脏阴阳之本，肾为阴阳之根，脏腑之本。前人所谓“肾无实证”“肾多虚证”[13]。肾在体为骨，肾藏精，精能生髓，精髓不仅可以上充脑髓，还可以充养脊髓，腰痛的病因病机与肾虚有密切关系，肾虚影响肾封藏精血的能力，导致精血不能滋养筋骨，故阴常不足。

4 从“痰”论

痰在人体不断的变化，致病比较广泛。对于痰证的致病特点，朱氏认为“痰之为物，随气升降，无处不到”，这是他对众多痰病的反复研究和临床实践后得出的结论，是对痰邪致病的广泛性、复杂性、多样性的概括。痰邪产生后可以积聚在人体的各处，导致多种疾病的发生。痰在人体内形成后，它不仅作为一种病理产物，还是一种致病因素，会引起人体各器官更为广泛的病理变化，因此会产生更多的疾病。朱丹溪认识到，痰之为病，来去无定，聚散无常，或停于五脏六腑，或客于经络四肢。痰内至脏腑，外至筋骨皮肉，随气升降流行，“无处不到，无所不之”，妨碍升降，变化多端，证状不一[14]。由此可见，“痰”对于众多疾病都有一定的影响，腰痛也不例外。朱丹溪提出“百病中多有兼痰者”“腰痛有痰积”，《症因脉治·内伤腰痛》：“脾湿不运，水饮凝结，则为痰注腰痛。”腰觉重滞，牵引背脊，或有一块冷痛处，遇寒则痛剧，得热则稍减；或兼有腰间微肿，按之濡软不痛，皮色不变；或伴有腹泻，其脉沉滑或沉伏，宜涤痰化湿。痰的积聚影响水液代谢，还会阻滞于肾，导致肾的生理功能降低。朱丹溪在治疗上多以“气、血、痰、瘀”为辨证纲领，腰痛的痰积，采用朱丹溪的基础方：二陈汤加祛风解肌，南星化痰，半夏祛痰治疗。朱丹溪治痰有不同的治疗方药：湿痰，施以苍术、白术类；热痰，施以青黛、黄芩、黄连类；寒痰，施以二陈类；风痰，施以南星、白附类；老痰，施以海石、瓜萎类；食积痰，施以神曲、麦芽类。还指出：“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非竹沥、姜汁不可导达；痰在四肢，非竹沥不开；痰结在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸药软坚之味”[15]。根据痰的性质、质地、新旧等采用不同的方药治疗，从而达到痰去则腰痛除。

5 从“火”论

在《丹溪心法·腰痛》中，朱丹溪云：“凡诸痛皆属火，寒凉药不可峻用，必用湿散之药，诸痛不可用参，补气则疼愈甚，人有痛，面上忽见红点者，多死。”基于《内经》的基础上，朱丹溪对于“火”有着更深刻的理解。朱丹溪结合《内经》中论述六经病指出“少阳病为瘛疭，太阳病时眩仆，少阴病瞀暴喑郁冒不知人，非诸热瞀瘛之属火乎？ 少阳病谵妄，太阳病谵妄，膀胱病狂颠，非诸躁狂越之属火乎？少阳病胕肿善惊，少阴病瞀热以酸，胕肿不能久立，非诸病胕肿疼酸惊骇之属火乎？ 又《原病式》曰：诸风掉眩属于肝，火之动也；诸气愤郁病痿属于肺，火之升也；诸湿肿满属于脾，火之胜也；诸痛痒疮疡属于心，火之用也。”六经病中少阳、太阳、少阴等病及六淫之邪属五脏，皆于“火”息息相关，火之为病继而引发痛。[16]对于腰痛的“痛”，丹溪认为其属于火。笔者通过对于以往文献的查找发现，此“火”与“相火论”中的相火之变的“火”大致相同。《格致余论》中有“相火起于妄，变化莫测，无时不煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，相火妄动与君火不节制、耗精伤阴联系起来，认为人之贪欲最易引起相火妄动，病位在肝肾，主张收心养心，滋阴降火，保护真阴。“君火不妄动，相火惟有禀命守位而已，焉有燔灼之虐焰，飞走之狂势也哉？”丹溪这一观点与《内经》“恬惔虚无，真气从之”的养慎思想相承，说明了意识上的宁谧，精神上的清静，能够起到制火的作用，对于保养阴精十分重要。朱丹溪创立的相火论是相火与湿热的结合，腰痛的“火”是湿热之火，腰痛的患者体内有湿热，内火旺盛，如若遇到天阴，会出现腰痛加重的现象，即相火妄动而引起的腰痛；肾是腰痛中最重要的脏腑，湿热相火的妄动，会耗伤机体的阴精，导致阴虚火旺的腰痛，丹溪倡导滋阴降火，用黄柏以降之，采用大补阴丸、大补丸（1 味黄柏）或四物汤加知柏等治疗腰痛[17]。

6 总结

朱丹溪学术思想无论是从“脉象”、从“阴阳”、从“火”还是从“痰”，对于杂病的治疗均具有举足轻重的作用，从《丹溪心法· 腰痛》“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积……”中，不难发现朱丹溪对于腰痛的治疗是基于“丹溪学说”的基础上进行的。阳常有余，阴常不足，导致腰痛肾虚；痰积聚瘀阻脉络，筋脉不能濡养，致腰膝酸软引起腰痛；湿热之邪侵袭，以致相火妄动，耗伤精液而导致阴虚火旺引起腰痛的病症。另外，丹溪对于腰痛的治疗还提及针灸治疗，《丹溪心法·腰痛》中“腰曲不能伸者，针人中”，人中穴位于上唇上方正中的凹痕处，临床曾针此穴，治疗腰痛不能伸者，疗效显著[18]。西医治疗腰痛，大多使用止痛药、肌肉松解类药、体态与步态的调整、强调卧床等，较为严重者采用手术治疗；而中医不仅可以采用补肝益髓，活血化瘀的方药治疗，还可以采用针灸推拿等方法来缓解疼痛，疗效显著。俞丽君[19]选取两组腰椎间盘突出症腰痛患者进行研究，对照组采用腰痛贴、布洛芬缓释胶囊等常规治疗，观察组在对照组的基础上给予针灸推拿治疗；经过一年治疗，发现针推治疗腰椎间盘突出症临床疗效较好，有效缓解了疼痛，改善了功能，降低了炎症程度，优化了血流动力学指标，提高了患者的生活质量，且复发率较低。朱丹溪对于腰痛治疗贡献较大，据丹溪学说所述，可以从脉象、阴阳、痰积以及内火来辨证腰痛的病因病机，为后代临床治疗提供了诊疗思路，对腰痛进行辨证论治，从而找到最佳的治疗方法，减轻腰痛给患者带来的痛苦，以达到提高患者生活质量的目的。