显微镜辅助下超声骨刀在颈椎前路骨化物切除中的应用及临床疗效*

鲍小明 张小平 郭卫东 赵海恩 董鑫 廖博 任坤

颈椎病是最常见的颈椎退变性疾病，颈椎前路减压融合术可以直接减压缓解脊髓神经损伤的进展[1]、恢复椎间隙高度及改善患者的颈椎生理曲度，手术的疗效及融合率非常高[2-3]，尤其肥厚性后纵韧带及颈椎后纵韧带骨化症，更多学者建议颈椎前路减压术中切除后纵韧带以提高疗效；而骨化后纵韧带切除具有较高风险[4-6]。后纵韧带安全有效的切除是确保手术疗效的关键，颈椎前路椎体次全切除术（ACCF）是通过切除部分椎体，进而切除较大孤立性骨赘或局限性后纵韧带骨化，疗效确切[7]，是治疗脊髓型颈椎病的常用手术方法。随着医用显微镜在颈椎手术的广泛应用，显微镜辅助前路减压可提供更清晰的视野，降低神经损伤风险，术后效果显著及安全性高，并发症少[8-10]。而颈椎前路椎体次全切除术需要良好的手术技术和高质量的手术工具，椎板咬钳是传统上使用的减压工具，但容易导致过多的术中出血和术后并发症，如硬脑膜和神经损伤，而超声骨刀利用来回的微动来精确地截除骨质，对邻近软组织的影响最小，切割精度高、组织选择性好。但是此两种减压工具对于在切除骨赘或者骨化物时疗效比较未见相关报道。因此本文研究探讨超声骨刀在颈椎前路骨化物切除减压手术中的安全性，以及与传统枪钳减压相比，超声骨刀是否可以降低出血量，减少手术时间，降低并发症发生率等。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①依据影像学资料、症状、体征诊断为孤立或连续后纵韧带骨化累及不超过2个节段（1个椎体及相邻2 个椎间盘）；②颈椎间盘突出伴钙化单个或者两个节段；③经评估可行颈椎前路椎体次全切术患者。排除标准：①长节段后纵韧带骨化（累及3个节段以上）；②既往行颈椎前路手术；③合并严重颈椎滑脱、不稳、脊椎后凸畸形；④患有发育性椎管狭窄、肿瘤等其他疾病。

1.2 一般资料

回顾性分析2017 年5 月至2019 年6 月于空军军医大学第二附属医院收治的32例颈椎病患者资料。依据术中切除颈椎前方骨化物减压工具分为显微镜下超声骨刀组18 例（超声骨刀组）和显微镜下枪式椎板咬钳组14 例（枪钳减压组）。其中，超声骨刀组男10例，女8例，年龄46～ 70岁，平均（59.75±7.11）岁。枪钳减压组男8 例，女6 例；年龄51～ 70岁，平均（60.64±5.68）岁。两组患者的性别、年龄、BMI、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料的比较

1.3 手术方法

患者于全身麻醉下采用仰卧头稍后伸位手术，根据术前病变节段于相应的间隙平面切开皮肤、皮下组织和颈阔肌并松解颈阔肌和深筋膜间隙，沿舌骨肌上缘分离组织，使舌骨肌保持完整，在肩胛舌骨肌上缘分离内脏和血管鞘，注意避免进入血管鞘外膜，用拉钩将肩胛舌骨肌拉向内侧，分离、松解椎体前方筋膜及肌肉时用长血管钳向上提拉，并用牵开器等工具钝性分离、松解，显露前纵韧带后再显露目标节段上方或下方的椎体边界，将定位针插入椎体，使用C 型臂X 线机透视定位确认减压节段后继续暴露并分离双侧颈长肌沿骨面至钩椎关节及椎体外缘；首先使用刀片切除椎间盘的前纵韧带和纤维环，再利用刮匙、髓核钳等器械去除椎间盘组织，暴露后纵韧带及双侧钩椎关节。超声骨刀组采用超声骨刀勺形长柄磨头，逐步挖除骨赘或骨化韧带，先切除部分钩椎关节内侧缘，再沿目标骨化组织上缘切除下椎体上缘，随后沿上椎体下缘切除目标骨性结构，同时沿着椎体边缘切除目标骨化物左右侧，充分去除骨性结构，用超刀切断后纵韧带，用椎板咬骨钳逐渐咬除后纵韧带及椎体上下缘的残余骨性结构，依据后方骨化物宽度使用超声骨刀切刀沿着椎体两侧切除椎体直至后方皮质及钙化部分，神经剥离子仔细分离骨化物与脊髓表面间隙，利用超声骨刀磨头将后方的钙化打薄之后完全切除，直至脊髓表面彻底减压，神经钩检查减压是否完全，观察硬脑膜有无缺口或凹陷；枪钳减压组患者依据骨化物基底宽度选择安全范围，利用咬骨钳咬除责任椎体中部骨组织至骨皮质，使用传统的神经解剖器，将后纵韧带与硬脑膜间隙仔细分离，若粘连则使用椎板咬骨钳咬除椎体及骨化后纵韧带彻底减压。减压完成后再次使用神经钩探查上、下、左、右范围，判断脊髓及神经根是否减压充分。采用大小合适的植入自体骨钛笼并用钢板螺钉固定和椎间融合，根据具体情况放置合适大小的钛板和螺钉。所有患者经C臂透视确定定位满意后，用生理盐水冲洗伤口，放置引流，逐层皮内缝合。

1.4 评价指标

记录对比围手术期参数：手术时间、术中失血量、术后引流量、住院时间及并发症情况；利用颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）、日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）及JOA改善率评估功能指标；影像学测量并比较两组患者术前及术后椎管占位率（CT矢状位测量椎管骨化灶最大厚度及正中矢状径，椎管占位率=（骨化灶最大厚度/相应椎管矢状径）×100%）、CT评估融合率、颈椎Cobb角[11]。

1.5 统计学方法

利用SPSS 20.0软件进行数据统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，独立样本t检验用以比较两组患者之间的数据，配对样本t检验用以比较组内患者之间的数据；计数资料利用χ2检验或Fisher确切检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后均获得随访，随访时间为12～ 24个月，平均时间（16.18±3.33）个月。超声骨刀组术后喉返神经损伤1例，未予干预2周后恢复；枪钳减压组出现2例脑脊液漏并发症，采用明胶海绵填塞及生物蛋白胶局部注射的方法进行处理，术后给予盐袋压迫均在2周后愈合，2例喉返神经损伤在2 周内自行恢复，其余患者术中无神经根损伤、硬膜撕裂脑脊液漏，术后无局部血肿、切口感染、深静脉血栓形成、二次手术等并发症。

2.1 两组患者的围手术期手术指标比较

超声骨刀组患者的手术时间、术中失血量、术后引流量较枪钳减压组少，两组比较有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者的围手术期资料与比较

2.2 两组患者的NDI指数与JOA评分比较

两组患者末次随访时NDI指数较术前均降低，JOA评分较术前均增高，术前、术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。超声骨刀组末次随访时颈椎JOA评分及JOA改善率优于枪钳减压组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者终末随访时NDI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者的NDI指数、JOA评分、JOA改善率比较

2.3 两组患者的影像学参数比较

两组患者末次随访时椎管占位率较术前均降低，Cobb 角较术前均增高，术前、术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。超声骨刀组患者末次随访时颈椎Cobb角优于枪钳减压组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者末次随访时骨化物椎管占位率及融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表4。

典型病例：患者，女，58 岁，患脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化，行颈前路椎体次全切、植骨融合内固定术（见图1）。

图1 A.术前X线提示颈椎退变；B.术前颈椎MRI提示C4-6节段颈椎间盘突出继发椎管狭窄；C、D.CT提示C4-6间盘钙化伴后纵韧带骨化；E、F.术中以超声骨刀完整切除椎体及骨化后纵韧带及脊髓减压；G.术后5 d的X线侧位片，提示内固定位置良好，颈椎管减压固定良好；H.术后1周CT提示间盘钙化及后纵韧带骨化切除，脊髓减压良好

3 讨论

颈椎后方间盘及后纵韧带肥厚增生常伴有骨赘形成，骨赘周围软组织肥大增生引起纤维性压迫相邻的脊髓及神经损伤症状[12]，后纵韧带增生或肥大患者的压迫范围比无后纵韧带增生的患者更大、更严重，而颈椎后方纵韧带骨化及间盘钙化切除减压效果好，ACCF 疗效确切，利于脊柱形态和神经功能的恢复[13-15]，而传统减压中椎板钳容易导致术中出血过多，出现硬脑膜撕裂和神经损伤等并发症。

传统颈椎前路椎体及骨化物使用椎板咬骨钳导致松质骨更多的出血，使手术区域模糊，而超声骨刀使用可产生70～ 80℃的短暂高温，快速使血红蛋白凝固，起到局部止血的作用，减少术中出血量，显著降低术中出血风险[16]，同时超声骨刀切除骨化物时水流的冲洗视野清晰确切；而术中创面清晰无血，可使术者操作精准，避免手术副损伤[17]，显著提高手术操作安全及高效，笔者的经验为手术中显微镜下超声骨刀切除硬化部分时隐性渗血显著减少，本研究中超声骨刀组术中失血量（130.55±8.78）mL 显著低于枪钳组（182.14±8.01）mL，证实超声骨刀具有降低骨面渗血、减少术中隐性失血的风险，从而降低住院期间输血的风险[18]。

常规颈椎前路减压枪钳咬除大量骨头需零碎移除，这个过程技术要求很高且导致手术时间的延长，而超声骨刀的一体化灌洗系统保持了良好的术野清晰及切除骨质高效，有助于减少手术时间[19-20]，文献报道脊柱手术中应用超声骨刀的使用可以使手术时间显著降低[21]，本研究证实超声骨刀组手术时间低于枪钳组。

颈椎前路椎体次全切除术最严重的并发症是脊髓损伤，传统的枪钳减压硬化骨质反复与脊髓表面接触刺激脊髓，硬膜与神经损伤风险高，而超声骨刀较小的顶骨接触力在操作过程中保持较小的振幅且自冲洗冷却系统、无滚动运动等技术优势，不会造成过度的机械和热损伤，切除骨化物安全且高效[22]，可降低周围软组织和硬脑膜的损伤[23]，有效避免神经损伤[19]，而文献研究报道超声骨刀使用术后1 年随访NDI 及JOA 评分较术前显著改善，并所有患者均无神经功能缺损[18,20]，本研究随访证实患者术后随访NDI评分及JOA评分也显著改善，故笔者推荐在术中使用超声骨刀，安全高效且能降低并发症发生率，改善脊柱手术的临床疗效。

综上，颈椎前路减压术中使用显微镜下超声骨刀，可以提供清晰的手术野，提高手术的安全性，降低术中出血，缩短手术时间，改善疗效。