基于ITHBC的健康教育对糖尿病胰岛素自我注射病人自护能力的影响

仇海敏,李 悦,吴肖月,朱秋菊,乔根芳

胰岛素是目前治疗糖尿病病人口服降糖药物不达标的重要手段,然而当前胰岛素控制糖尿病的血糖效果并不理想[1]。影响胰岛素血糖控制效果的因素较多,其中病人对胰岛素注射知识及操作掌握不全面是其中重要的因素[2]。研究指出,规范性胰岛素注射不仅能有效提高糖尿病病人血糖控制有效率,而且能降低胰岛素注射过程中不良反应,提高病人胰岛素注射安全性[3]。健康教育在一定程度上可提高糖尿病病人对胰岛素注射知识及技能的掌握,但受病人教育程度、环境、健康信念及疾病认知水平等因素影响,导致病人健康宣教效果存在较大的差异,从而影响病人对胰岛素注射知识及技能的掌握[4-5]。基于健康行为整合(ITHBC)理论指出,受到环境、健康信念、自我管理效能、社会支持水平等因素影响,个体的行为会出现不同程度的差异[6]。因此,该框架认为通过实施知识-信念模式、自我管理模式、社会促进模式对个体实施健康宣教可改善个体健康行为的近期及远期目标,从而为病人建立一个全方位的疾病管理系统,提高病人疾病管理能力[7]。因此,本研究为了提高糖尿病病人胰岛素注射安全性,于2021年1月-2022年9月对病人实施基于ITHBC理论的健康教育,并获得良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用方便抽样法,选取2021年1月-2022年9月科室收治的胰岛素自我注射的126例糖尿病病人为研究对象。本研究方法以及病人资料送至伦理委员会,通过审核后获得开展批准,伦理审批号:L20201020。纳入标准:1)病人符合中国2型糖尿病防治指南(2017年版)临床诊断标准[8];2)病人胰岛素注射时间大于3个月;3)病人具有完全认知能力,能积极配合研究;4)本研究经本院医学伦理委员会批准。排除标准:1)合并精神类疾病、认知功能障碍或沟通障碍病人;2)合并心肝肾等脏器功能不全;3)不能自行完成胰岛素注射者。按照组间基本资料匹配的原则将病人分为观察组及对照组,每组63例,两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。

表1 两组病人临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

由责任护士接待病人,向病人介绍胰岛素注射原理、注意事项、常见并发症及预防措施等,在获得病人理解与配合后,与病人保持良好的沟通,形成相互信任的护患关系。同时也要整理好病人的各项基础资料,开展院内健康教育,以知识讲座的形式向病人讲解糖尿病发病机制及胰岛素注射操作方法,以技能培训的形式提高病人胰岛素注射技能。讲座和技能培训各开展1次,每次持续时间为30～45 min。完成之后对病人进行考核,了解病人的认知水平;进行院外随访:让病人扫码加入对照组专用微信群,介绍微信群的作用和功能。在病人出院之后,应用线上平台开展居家管理,让病人利用微信群分享自己新的和遇到的问题,并由专业护理人员做出解答。病人出院后2个月内,随访频率为2周1次,3个月后降为每个月1次。

1.2.2 观察组

在对照组基础上基于ITHBC理论实施护理干预,分为院内干预和院外干预两部分。1)院内干预:病人入院当天通过访谈咨询收集资料,从入院第2天开始进行院内干预,以床旁授课、宣教授课等形式向病人讲解糖尿病相关知识及胰岛素注射技能,共进行4次,每次时间为30～40 min。2)院外干预:从病人出院后开始随访,随访形式为门诊室询问、微信沟通,出院1～2个月内,随访频率2周1次,病人出院2～6个月内,随访频率为每4周1次。

1.2.2.1 基于ITHBC理论院内健康教育内容

1)第1次授课:使用平板电脑以演示文稿(PPT)对病人进行糖尿病疾病知识及胰岛素注射注意事项讲解。教育内容包括糖尿病的定义、病因、分类、临床表现、胰岛素注射注意事项、胰岛素注射可能出现的并发症等方面知识。这些知识可以帮助糖尿病病人更好地认识疾病及正确使用胰岛素,提高病人胰岛素使用安全性,增强自我管理的意识。2)第2次授课:帮助病人制订个人化的治疗计划。根据病人自身状况和需求,量身定制饮食、运动、药物及血糖监测计划,帮助病人更好地控制血糖水平,提高治疗效果。3)第3次授课:培养病人积极的生活方式。教育内容中应该包括合理膳食习惯、适度运动、多样化爱好、胰岛素使用方法及安全性等方面的内容,让病人能够更好地完成自我管理,降低胰岛素使用风险。4)第4次授课:建立支持系统。通过组建糖尿病病人互助小组、线上或者线下社区,为病人提供更多的支持和建议,增强病人的自信心和治疗的满意度。

1.2.2.2 基于ITHBC理论院外健康教育内容

为提高病人的自我管理意识,规范健康行为,病人出院后由社区定期组织病人进行信念教育,地点选在社区会议室,每次进行健康宣教前1 d由社区护士以电话形式通知病人到达现场,为了保证病人能每次出席,对于能按要求完成健康宣教的病人给予1份小礼品,以资奖励。以讲座的形式进行,每次45 min,每个月开展1次,共进行3次。教育的目的是让病人转变错误的认知,提升对危机管理的重视程度,改善自我管理行为。信念教育具体内容包括3点:1)开展危机意识的教育。知识教育培训后,护士需要引导病人进行反思,分析影响病人胰岛素注射操作流程的不良因素。这个分析的过程可以帮助病人自查自纠,提高对胰岛素注射技能的认知及了解,同时也强化病人的危险因素识别意识,提高病人对胰岛素自我注射管理能力。护士用PPT展示负面案例,让病人充分了解到胰岛素注射不规范可能引起的并发症,提高病人风险管理意识。2)开展获益感教育。以视频及图片的方式让胰岛素自我注射操作技能良好的病人传授健康生活方法及技巧,分享胰岛素注射自我管理技能,组织病人观看胰岛素注射操作相关视频,使病人能更全面地掌握胰岛素注射相关知识。3)开展情感教育。由于当前的医疗水平无法治愈糖尿病,且糖尿病进展过程中并发症较多,导致病人经济及心理负担较重,导致病人容易产生负面情绪,影响病人院外胰岛素治疗依从性及积极性。为了提高病人治疗信心,使病人能更好地配合治疗,通过音乐干预、腹式呼吸、心理放松操等方式减轻病人心理负担。

1.3 观察指标

比较两组注射知信行评分、病人注射操作合格率、血糖控制效果、不良反应发生率及自行停药率。1)知信行:应用编制的“胰岛素注射知信行调查问卷”对病人进行评价[9],问卷包括胰岛素注射相关知识(10条目)、胰岛素注射行为状况(10条目)、胰岛素注射态度(10条目),知识维度每个条目答对得“2分”,答错得“0分”,总评分0～20分;行为方面完全正确得“1分”,错误得“0分”,总评分0～10分;态度方面每个条目赋值按Likert 1～5分评分,总评分10～50分,量表Cronbach′s α系数为0.896,信度系数为0.812,提示量表信效度理想。2)自我胰岛素注射规范率:包括胰岛素充分摇匀、注射前检查注射部位皮肤、注射前核对胰岛素剂量、捏皮垂直进针、安装笔芯、针头合理丢弃等。3)血糖控制有效:是指病人每天空腹血糖值控制在4.4～6.1 mmol/L。4)不良反应:包括皮下硬结、注射部位红肿、血糖高低不稳定、低血糖等。若糖尿病病人长期接受胰岛素注射,可导致注射部位皮下脂肪组织出现变化、结节或肿胀,这种病变被称为皮下硬结。注射部位红肿是指注射结束后用手轻轻触摸注射部位,如果触摸的地方感觉比周围部位更有弹性、松软或有明显凸起,说明有红肿存在。血糖高低不稳定是指是指血糖水平在短时间内频繁波动或难以保持在正常范围内的情况。正常情况下,血糖水平在空腹时应该在4.4～6.1 mmol/L,餐后2 h内不超过7.8 mmol/L。当血糖水平经常出现低于4.4 mmol/L或高于7.8 mmol/L的情况,就可被视为血糖高低不稳定。低血糖指血液中血糖浓度过低的状态。通常成人的低血糖定义为血糖水平低于3.9 mmol/L。5)自行停药:应用Morisky服药依从性量表进行评价,最高得分为8分,为高服药依从性;6～8分为中等服药依从性;<6分为低服药依从性,视为自行停药。

1.4 评价方法

由责任护士分别在病人干预前或干预结束后向病人发放“胰岛素注射知信行调查问卷”,病人填写好问卷后由责任护士负责统一回收。由责任护士负责记录两组病人随访期间胰岛素自我注射规范率、血糖控制有效、不良反应率及自行停药率。

1.5 统计学方法

2 结果

表2 两组病人干预前后注射知信行评分比较 单位:分

表3 两组病人胰岛素自我注射规范情况比较 单位:例(%)

表4 两组病人不良反应及自行停药情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 基于ITHBC理论的健康教育可提高糖尿病病人胰岛素自我注射知信行

胰岛素在合理使用情况下是安全的,但如果剂量不当或使用不当,可能会出现低血糖、高血糖、过敏及注射部位局部反应等不良反应。研究指出,糖尿病病人胰岛素注射知识、信念及行为水平将直接影响病人胰岛素注射规范性及安全性[10]。健康宣教在一定程度上可提高糖尿病病人胰岛素自我注射知信行水平,而传统健康宣教仅限于病人住院期间开展,开展时间短,加之病人对知识的掌握存在较明显的个体化差异,导致病人对胰岛素自我注射相关知识掌握水平较低,影响病人胰岛素使用信心及技巧[11-12]。基于ITHBC理论的健康教育由于其健康教育内容及方式更具有个性化特点,能够很好地满足病人的个体化需求,使病人能更好地掌握相关知识内容及护理技能[13]。为此,本研究对糖尿病病人实施基于ITHBC理论的健康教育,结果显示,干预后观察组胰岛素注射知识、态度、行为及总评分较对照组明显提高(P<0.05),研究结果与梁瑶[14]对经皮冠状动脉介入术(PCI)病人实施基于健康行为改变整合理论的健康教育获得效果一致,说明基于ITHBC理论的健康教育可提高糖尿病病人胰岛素自我注射知信行水平。考虑可能由于基于ITHBC理论的健康教育对病人胰岛素注射相关知识及技能掌握情况进行了全面评估,并参考评估结果开展知识和技能教育,同时借助考核帮助病人更好地认识到自身存在的问题,实现查漏补缺,有助于病人构建完善的认知体系,使病人能更好地掌握胰岛素注射技巧[12,14]。此外,在干预过程中,护士充分发挥了反向激励的作用,通过负面案例使病人意识到胰岛素注射不规范造成的后果,提高病人对胰岛素注射技术的学习及认知。同伴教育能够让病人更加真切地感受到良好的胰岛素注射技能对血糖控制的积极效应,提高了病人治疗信心和希望。

3.2 基于ITHBC理论的健康教育可提高病人胰岛素自我注射规范率及血糖控制有效率

研究指出,影响糖尿病胰岛素注射病人血糖控制不佳的重要因素之一是胰岛素注射技术掌握不到位[15]。因此,提高糖尿病病人胰岛素注射操作规范性对降低胰岛素注射后不良反应具有积极的意义。本研究结果显示,观察组病人胰岛素注射操作规范率及血糖控制有效率高于对照组(P<0.05),说明基于ITHBC理论的健康教育能有效提高胰岛素自我注射规范率,从而有助于糖尿病病人能更好地控制血糖。考虑可能由于基于ITHBC理论的健康教育能帮助护士更好地了解到病人疾病认知水平及胰岛素注射技能薄弱环节,从而给予病人针对性健康指导,提高了病人胰岛素注射规范性[16]。此外,基于ITHBC理论的健康教育可以通过改变饮食结构、控制饮食量和合理安排饮食时间等方面,帮助糖尿病病人控制血糖。ITHBC理论的健康教育可以通过扩大病人对糖尿病的认知和了解,帮助他们建立正确的健康观念和信念,增强自我管理意识,提升病人自我管理行为,从而有效改善病人血糖水平,使得病人血糖得到有效控制。

3.3 基于ITHBC理论的健康教育可降低病人胰岛素注射并发症及自行停药率

注射技术是糖尿病病人胰岛素治疗的重要内容,不断优化病人胰岛素注射技术并给予病人无缝隙及全程化护理指导,可确保病人胰岛素注射规范化,提高病人胰岛素注射安全性[17]。本研究结果显示,观察组皮下硬结、注射部位红肿、血糖高低不稳定、低血糖发生率及自行停药率低于对照组(P<0.05),表明基于ITHBC理论的健康教育可降低病人胰岛素注射并发症,提高病人胰岛素治疗依从性。这是因为基于ITHBC理论的健康教育采用了个体化护理与动机访谈的方式对病人进行健康宣教,从而更好地满足病人胰岛素注射知识及技能需求,当病人感知获取知识可提高胰岛素注射安全性及血糖控制效果时,会促进病人更好地学习胰岛素注射相关知识及技能,使胰岛素注射更加规范化,提高病人胰岛素注射安全性,降低相关并发症[18-19]。此外,基于ITHBC理论的健康教育加强糖尿病病人的社会支持网络,通过组织相关社区活动,让病人之间互相交流、分享经验、互相支持,建立起一个互帮互助的社区氛围,从而提高病人对胰岛素注射知识的认识,有效提高病人胰岛素注射技巧,从而有效降低相关并发症。

4 小结

基于ITHBC理论的健康教育可提高糖尿病病人胰岛素自我注射知信行水平,有助于规范病人胰岛素操作流程,提高病人胰岛素注射安全性,从而有助于病人血糖管理及控制。但ITHBC理论的教育模式是一种通用的方法,而没有考虑不同个体的差异性。例如,对于孕产妇和老年人等受众,应采用针对性的健康教育方案。因此,在日后研究中需要提高针对性和具体实践性,建立有效的评估机制,才能更好地应用于健康教育领域。