老年急性阑尾炎穿孔CT征象预测探讨

高志友, 高 源, 方同漫

安徽理工大学附属医院 淮南东方医院集团总院影像科, 安徽 淮南 232001

阑尾穿孔是急性阑尾炎的主要并发症;老年患者(≥60岁)在病理生理变化方面较为复杂,发病时临床症状及体征往往不典型,容易造成漏诊或误诊,致使病情进展,不仅增加了治疗的难度,也增加了阑尾穿孔的风险性[1]。多层螺旋CT扫描速度快,检查过程无痛苦,能很好地显示阑尾的位置、直径大小、阑尾腔内粪石、阑尾腔内外积气等表现,可为诊断急性阑尾炎提供可靠数据支持,在急性阑尾炎诊断中多螺旋CT诊断成为首选方案之一[2]。本研究回顾性分析经手术病理证实的36例老年急性阑尾炎穿孔的CT征象,并与同期收治的102例老年急性阑尾炎未穿孔的CT影像资料进行对比,旨在探讨老年急性阑尾炎穿孔的CT图像特征,提高对老年急性阑尾炎穿孔的CT诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取并汇总2020年1月至2023年4月在淮南东方医院集团总院行CT检查、并接受腹腔镜下阑尾切除术治疗、经病理证实的138例老年患者的临床资料。纳入标准:年龄≥60岁;均完成腹盆部多层螺旋CT检查;接受腹腔镜下阑尾切除术治疗及病理诊断明确的;CT检查与手术时间间隔<12 h。排除标准:CT检查图像达不到诊断者;阑尾脓肿及肿瘤;有慢性阑尾炎病史;中断治疗者。按腹腔镜下所见和病理报告结果将其分为2组,其中穿孔组36例,男21例,女15例,年龄60～82岁,平均年龄(68.44±6.44)岁;其中糖尿病21例、冠心病23例、高血压17例;未穿孔组102例,男48例,女54例,年龄60～90岁,平均年龄(69.19±6.36)岁,其中糖尿病17例、冠心病13例、高血压21例;临床表现主要有右下腹痛或阑尾点压痛及反跳痛,呕吐、发热等症状。两组研究对象显示患者有糖尿病、冠心病及高血压病史阑尾穿孔率高。本研究已获得本院伦理委员会批准,患者知情同意。

1.2 多层螺旋CT扫描方法

所有患者术前均进行全腹部扫描,患者采用仰卧位扫描,扫描范围由膈肌顶至耻骨联合,使用机型为东软Neuviz 128层螺旋CT扫描仪、Emotion16 CT层螺旋CT扫描仪、Somatom Definition AS+128层螺旋CT扫描仪、Somatom Definition Flash螺旋CT扫描仪,扫描条件东软机型120 kV、自动毫安,层厚、间隔均为5 mm,螺距0.8,重建层面 2 mm;西门子机型均用130 kV、自动毫安,层厚、间隔均为5 mm,螺距0.8,重建层面2 mm。由于患者症状急,不要求患者做肠道准备,只做平扫,扫描结束后,对薄层图像进行多平面(MPR)、曲面重建(CPR),观察阑尾及其周围结构情况。

1.3 图像分析

所有图像由3名丰富经验的影像科医师回顾性分析患者的CT征象,包括:阑尾直径增粗、直径>8 mm;阑尾腔内粪石及腔外粪石;阑尾周围间隙脂肪密度增高;腹膜增厚;阑尾腔内积气及腔外积气;腹盆腔积液等征象,有分歧时协商取得一致。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年急性阑尾炎穿孔与急性阑尾炎未穿孔CT征象比较

阑尾直径增粗、阑尾粪石、阑尾腔内积气、阑尾腔外积气、阑尾周围脂肪组织密度增高、腹膜增厚、腹盆腔积液等CT征象(图1)。统计学软件单因素分析可以看出,阑尾直径、阑尾粪石、阑尾腔内积气、阑尾腔外积气、腹膜增厚、腹盆腔积液在老年急性阑尾炎穿孔与急性阑尾炎未穿孔CT征象中有统计学意义(P<0.05);阑尾周围脂肪密度增高在老年急性阑尾炎穿孔与未穿孔的CT征象中差异无统计学意义(P>0.05);其中阑尾腔外积气特异性100%,是阑尾炎穿孔定性诊断最直接征象(表1)。

表1 不同阑尾炎结局下的社会人口学特征及CT影像征象比较

图1 不同类型的老年急性阑尾炎CT样本示例(a)阑尾直径明显增粗,腔内散在小气泡,阑尾腔内粪石,周围脂肪密度增高;(b)阑尾腔外积气,阑尾增粗、腔内积气、阑尾粪石,周围脂肪密度增高;(c)阑尾增粗,回盲部腹膜肥厚;(d)右结肠旁沟少量积液

2.2 老年急性阑尾炎穿孔与急性阑尾炎未穿孔CT征象多因素分析

统计学软件多因素分析显示,阑尾直径、腹膜增厚、阑尾类型及腹盆腔积液在老年急性阑尾炎穿孔与未穿孔CT征象中差异有统计学意义(P<0.05),阑尾粪石、阑尾腔内积气及阑尾周围脂肪密度增高差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 不同阑尾炎结局下的社会人口学特征及CT影像征象多因素Logistic分析

2.3 阑尾直径与腹膜增厚及腹盆腔积液ROC曲线

阑尾直径、腹膜增厚、腹盆腔积液及3个指标不同组合预测老年急性阑尾炎穿孔诊断效能显示,阑尾直径+腹膜增厚+腹盆腔积液预测敏感性最高,ROC曲线分析显示其曲线下面积最大,为0.840(95%CI 0.768～0.897);阑尾直径在单一征象中预测效能最高,其曲线下面积为0.769(95%CI 0.690～0.837),截断值为12.35 mm(表3、图2)。

表3 阑尾直径、腹膜增厚、积液征象预测阑尾穿孔的效能比较

2.4 手术后病理分型及术中所见

穿孔组坏疽性阑尾炎伴穿孔17例,化脓性阑尾炎伴穿孔19例;未穿孔组单纯性阑尾炎9例,化脓性阑尾炎79例,坏疽性阑尾炎14例;阑尾穿孔位于根部22例,阑尾中段14例。

3 讨论

阑尾一般长约5～7 cm,直径约为4～7 mm,少数有长达20 cm和短至1 cm[3],阑尾壁极薄。急性阑尾炎各年龄段及妊娠期的妇女均可发病,男性多于女性,其发病率约1∶1000[4]。急性阑尾炎病因复杂,目前普遍认为与淋巴滤泡增生、阑尾管腔阻塞等有关,同时,细菌入侵或肠道功能紊乱也可增加阑尾炎发生率。临床上,急性阑尾炎分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎;其中化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎均存在进展性,进一步出现阑尾穿孔或脓肿形成等一系列严重并发症,甚至导致患者死亡[5];如果阑尾炎发生穿孔,死亡率会上升5%[6]。文献报道阑尾炎穿孔多见于坏疽性阑尾炎[7,8],本研究与文献相符。阑尾炎穿孔的主要原因是阑尾腔内高压,导致阑尾动脉的灌注压降低而导致阑尾壁缺血、致穿孔,阑尾动脉为细小的终动脉,老年患者常合并动脉硬化,故更容易发生缺血、坏死、穿孔[9];本研究老年急性阑尾炎穿孔率为26%,低于文献报道的老年急性阑尾炎穿孔率(32%～72%)[10,11],认为本组老年急性阑尾炎穿孔率低,可能是现在交通便利、缩短了患者到医院就诊时间,也可能是CT的广泛应用,使得老年急性阑尾炎患者得到了准确的、及时的诊断与治疗,降低了穿孔的发生。

阑尾腔外积气,CT显示为阑尾周围局部腹腔内包裹性积气,Gao等[12]认为该征象在预测阑尾穿孔方面具有高度特异性,本研究其特异性为100%,敏感性仅为19.44%,认为其敏感性低可能与部分老年人身体偏瘦或脂肪组织偏少不容易发现有关,也可能因为炎症处于早期阶段,微小穿孔气体不易逸出或逸出气体过少,CT无法检出,该征象容易与肠管内气体相混淆。

阑尾直径增粗是急性阑尾炎CT特征性表现之一,阑尾直径越粗、穿孔概率可能越大,其可以成为阑尾穿孔独立预测因素,本研究阑尾直径测量,是指CT检查时所测量的数据。炎症刺激了腹膜、腹膜增厚,增厚的腹膜位于回盲部,炎性渗出所致的腹盆腔积液、常出现在右侧结肠旁沟。通过绘制ROC曲线可见,阑尾直径增粗、腹膜增厚及腹盆腔积液三者征象联合时,预测阑尾穿孔准确性最高。

阑尾腔内积气主要表现为阑尾腔内见散在气体,有学者称为“小气泡征”[13];正常阑尾腔内见到的气体主要呈条带状;阑尾腔内的小气泡征,对诊断老年急性阑尾炎有敏感性;阑尾腔内粪石,表现为阑尾腔内结节、条状高密度影,单发多见,正常人的阑尾腔内也可见到粪石,但无任何临床症状。阑尾腔内积气和阑尾粪石在老年急性阑尾炎穿孔与未穿孔单因素分析中差异具有统计学意义,但在多因素分析中差异无统计学意义。阑尾周围脂肪密度增高,主要表现为阑尾周围的脂肪低密度区出现条片状高密度影,在腹部病变具有较高的敏感性,但其特异性相对较差,可见于炎性病变患者、肿瘤性病变患者甚至部分正常人。本研究中,两组差异无统计学意义。

超声检查便捷、方便、无电离辐射,重复性高,在老年急性阑尾炎早期筛查中适应性高,对于不能明确诊断的患者可进一步行CT检查[14]。磁共振成像(MRI)软组织分辨率高,在急性阑尾炎渗出及阑尾定位方面具有一定的优势[15],但磁共振成像扫描时间较长,不适用于老年急性患者,故不作为急性阑尾炎检查的首选;多层螺旋CT具有快速的扫描速度、高时间分辨率、高空间分辨率、薄层重建、后处理技术功能强大,可以让图像变得更加直观,定位和定性诊断更加明确[16,17]。多层螺旋CT应作为急性阑尾炎首选影像学检查方法。

综上所述,本研究认为阑尾腔外积气是阑尾炎穿孔最直接征象,可以作为阑尾炎穿孔的金标准;无阑尾腔外积气时,阑尾直径增粗≥12.35 mm,伴有腹膜增厚及腹盆腔积液在老年急性阑尾炎穿孔CT征象中预测价值高,这有助于提高老年急性阑尾炎穿孔诊断的准确率,有利于临床医师做出最佳决策;不足之处在于本文为单中心研究,样本量相对较小,可能存在主观偏差。