前列腺癌根治术后发生膀胱痉挛风险预测模型的构建与验证

廖晓红，吴金华，曾秋萍，何燕妃，汪林芳

赣州市人民医院，江西 341000

前列腺癌是好发于男性前列腺上皮的恶性肿瘤，在2020 年新发病例达11 万例，5 万余例病人死亡，是全球男性发病率排名第2 位的肿瘤疾病[1-2]。前列腺癌根治术是临床上治疗前列腺癌的主要方法，具有微创、损伤性小和恢复速度快等特点[3-4]，但根治术涉及尿道重建，术后留置导尿管的时间过长时，均易导致膀胱痉挛，且随着膀胱痉挛的发生，病人可进一步出现尿失禁、出血等并发症，引发瘢痕增生甚至出现拔管后狭窄，严重影响病人的康复[5-6]。因此，如何预防行根治术的前列腺癌病人术后膀胱痉挛，提早进行干预尤为重要，目前的报道中已有针对膀胱痉挛的危险因素分析，但尚无关于此方面的风险预测模型，故本研究通过分析行根治术的前列腺癌病人术后膀胱痉挛的发生情况，建立风险预警评分模型，以用于临床预测病人膀胱痉挛的概率评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年9 月我院120 例行前列腺癌根治术病人，根据病人术后是否发生膀胱痉挛分为发生组（n=32）和未发生组（n=88）。其中，年龄36～65 岁；体质指数（BMI）17.3～29.4 kg/m2；TNM 分期T1 期35 例，T2 期37 例，T3 期48 例。纳入标准：1）诊断符合《中国前列腺癌早期诊断专家共识》[7]标准，且经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌病人；2）行根治术病人；3）病灶未发生远处转移病人。排除标准：1）伴有其他泌尿系统疾病病人；2）存在恶性肿瘤病人；3）伴有原发性脏器功能疾病病人。膀胱痉挛诊断标准：1）自觉症状，膀胱有明显的憋胀感，急迫的尿意和便意，尿道口、耻骨上区伴有痉挛性疼痛，有阵发性特点；2）可观察症状：膀胱内压力有升高现象，导致尿道冲洗液受阻，且膀胱内液返流到冲洗管，血色加深。由我院从事临床工作20 多年的泌尿外科副主任医师进行诊断，擅长泌尿、普外科常见病、多发病的诊治及微创手术[8]。所有病人与家属均知情同意。本研究经医院医学伦理委员会批准，审批号：GA2019-15。

1.2 研究方法

由经培训合格的调研人员采用调查问卷形式，收集病人的人口学资料和疾病相关情况，主要包括病人年龄、体质指数、术后切缘阳性、保留血管神经束、TNM 分期、前列腺体积、引流管留置时间、手术时间和术中出血量、盆底肌训练、保留前列腺尿道、保留膀胱颈、导尿管留置时间和术前国际前列腺症状评分表（International Prostate Symptom Score，IPSS）[9]等信息，统一收集后进行统计学分析。其中，IPSS 评分共包含7 个条目，每个条目0～5 分，总分35 分，得分越高，表明病人膀胱功能障碍越严重。 该量表Cronbach's α 系数为0.891。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件处理数据，符合正态性的定量资料用均数±标准差（-±s）表示，行t检验；定量资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验，以病人放疗后是否发生膀胱痉挛为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，采用Logistic回归分析其独立危险因素，通过Rstudio 4.2.1 绘制风险预警评分模型列线图、受试者工作特征（ROC）曲线和生存资料的决策曲线（DCA），Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验与校准曲线评估模型一致性，并对模型进行验证，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的单因素分析

120 例前列腺癌病人根治术后膀胱痉挛的发生率为26.67%；发生组病人术后切缘阳性、保留血管神经束、TNM 分期、前列腺体积、引流管留置时间、手术时间和术中出血量与未发生组病人比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,发生组病人年龄、体质指数、盆底肌训练、保留前列腺尿道、保留膀胱颈、导尿管留置时间和术前IPSS 评分与未发生组病人比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的单因素分析结果

2.2 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的Logistic回归分析

以前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，年龄、体质指数、术前IPSS 评分和导尿管置留时间是前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的独立危险因素（P＜0.05），进行盆底肌训练、保留前列腺尿道和保留膀胱颈是独立保护因素（P＜0.05），详见表2、表3。

表2 变量赋值情况

表3 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的Logistic 因素分析

2.3 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛风险预警评分模型列线图

以Logistic 回归分析得到的7 个变量为基础，通过Rstudio 4.2.1 建立前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的风险预测列线图，详见图1。临床实际应用时，结合病人资料，以指标相应得分位置点作垂直线向“总分”标准评分轴方向延伸，各项指标得到的分数相加，在总分轴对应点沿“风险概率”方向向下作垂直线，所得分数即为前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的可能概率。

图1 前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛风险预警列线图

2.4 构建的前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛风险模型预测效果

Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示，χ2=9.052，P=0.338；ROC 曲线下面积为0.981[95%CI（0.956，1.000），P＜0.001]，灵敏度为90.60%，特异度为97.70%，最大约登指数为0.883，详见图2。模型校正曲线总体趋势接近理想曲线，显示该模型拟合良好，具有较好的预测效能。详见图3。另选择2021年10月—2022 年12 月我院83 例行根治术的前列腺癌病人，采用该预测模型评估膀胱痉挛发生的概率，并与实际发生情况进行比较。结果显示，预测37 例病人发生膀胱痉挛中实际发生29 例，预测46 例病人未发生膀胱痉挛中实际未发生的病人37 例，预测准确率为79.52%。

2.5 构建的列线图评分模型的临床可用性评价

结果显示，DCA 为0.10～0.92，表现为正的净效益，表明该模型的可用性较高。详见图4。

图4 构建的前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛风险列线图模型的DCA 决策曲线

3 讨论

对前列腺癌病人进行根治性治疗，能有效避免肿瘤对血管神经束和膀胱的侵袭，延长病人的生存期，提高生存质量，但其术后并发症仍是临床治疗的热点问题[10-11]，在本研究120 例前列腺癌病人中，膀胱痉挛发生率为26.67%，其风险仍然较高，因此，建立前列腺癌病人根治术后膀胱痉挛发生的风险预测模型具有一定的临床意义。

本研究结果显示，年龄、体质指数、术前IPSS 评分和导尿管置留时间是前列腺癌病人根治术后发生膀胱痉挛的独立危险因素（P＜0.05），进行盆底肌训练、保留前列腺尿道和保留膀胱颈是独立保护因素（P＜0.05）。高龄病人的神经、血管和肌肉往往老化严重，且随着年龄增长，其前列腺体积更加庞大，膀胱的收缩力不足，使得术后膀胱功能障碍，从而引发痉挛；体质指数高的病人，脏器表面覆盖的脂肪层厚，肥胖使腹内压升高，盆底肌的负担加重，加之病人不进行训练，本身较常人松弛的盆底肌功能得不到恢复，进一步促进并发症的发生；导尿管存在的刺激性以及过大的牵拉力等均能引起膀胱三角区、颈部的压力刺激感应器，从而使膀胱发生痉挛，同时，因导尿管置留时间过长引起的尿路感染，能明显增强膀胱的敏感性，产生痉挛；根治手术保留的前列腺尿道能降低吻合难度，减轻膀胱颈的重建损伤，而保留的膀胱颈在恢复期能增强尿道括约肌的收缩力，后外层纵向肌与三角肌辅助膀胱颈控制其关闭功能，故两者的保留在术后对膀胱功能的恢复有一定的促进作用[12-14]。

针对以上因素，本研究构建了列线图预测模型，临床应用时，医务人员可将具体不同指标的数值或得分代入模型公式，作垂直线得出各项评分和总分从而得出前列腺癌病人发生膀胱痉挛的概率，其指标获取相对简单，评价简便可行。定量化的模型不仅可通过不同危险因子进行数值化的预测，而且有利于改善临床疾病的治疗效果和预后，提前对相关方面进行措施干预，降低其发生率，提高病人治疗后恢复期间的生活质量。结合因素分析结果，可以通过家属和病人的配合，进行局部热敷联合盆底肌训练，改善单一训练的效果，快速收缩纤维，提高膀胱的顺应性的同时减少痉挛产生[15-16]。另一方面，对于尿路感染引起的痉挛风险，可在术前明确病人是否存在相关症状，并及时进行对症治疗，术后指导病人进行膀胱功能训练[17]。此外，本研究对该模型的预测效能进行评价，结果显示Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，χ2=9.052，P=0.338，ROC曲线下面积为0.981，灵敏度为90.60%，特异度为97.70%，最大约登指数为0.883，模型校正曲线总体趋势接近理想曲线，临床运用准确率为79.52%；DCA 分析显示阈为0.10～0.92 时，该预测模型表现为正的净效益，以上结果均表明了该风险预测模型的拟合优度良好，具有较好的预测效能。但同时该研究仍存在一定的局限性，因样本为单中心取样，病例数量有限，仍需要扩大样本进行多中心研究，在临床实践中进一步修正和完善模型。

4 小结

综上所述，前列腺癌病人根治术后膀胱痉挛的发生受多重因素影响，根据风险因素建立的风险预测模型具有较好的预测效能。