基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案的构建与应用

焦瑞娜，邢林波，张喜艳，杨铁柱，田静娟

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 471002

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种急性波动性的神经系统综合征，主要表现为意识水平下降、注意力障碍以及思维紊乱，通常发生于术后数小时至数天内[1]。研究显示，老年骨科手术病人谵妄发生率达12%～51%[2]。目前，国内外相关指南及证据多推荐使用非药物手段预防谵妄[3]。住院老年病人生活项目干预（the hospital elder life program，HELP）被证实是一种能够降低谵妄发生率、缩短住院时间、节省医疗成本的非药物、多因素谵妄防治模式，该模式创建以来已在全球200 多所医院中得到应用[4]。然而，该模式在我国的应用尚不成熟，主要侧重日常生活方式干预，缺乏特色与优势，形式及内涵有待进一步扩展。随着国家对中医药事业的高度重视与发展，中医药知识及适宜技术等得到极大推广[5-6]。中医护理技术，如中医辨证施护、情志护理、耳穴贴压等对老年病人谵妄的调治协同作用也得到广泛认可[6-7]。因此，本研究旨在基于HELP 模式构建中医非药物谵妄防治方案，进一步扩展非药物防治谵妄的内涵，为临床骨科老年病人进一步预防或减轻谵妄提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年7 月—2022 年9 月于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）首次拟行全身麻醉骨科手术的213 例老年病人为研究对象。纳入标准：1）年龄≥60 岁；2）首次拟行全身麻醉下骨科择期手术；3）近2 个月内未进行过谵妄相关治疗和干预；4）意识清楚，沟通表达能力正常；5）病人及家属对本研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：1）手术前已有谵妄发生；2）无法按照要求参与康复训练及其他相关干预措施；3）家属不愿参与病人的护理工作；4）存在严重认知障碍，无法正常配合；5）患有严重的焦虑症、抑郁症或其他精神障碍；6）患有严重的心、脑、肾疾病或处于疾病终末期。采用随机数字表法将213 例老年病人分为对照组106 例、观察组107 例。两组病人性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，详见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小组研究课题由本院骨科重症医学科护士长牵头实施，小组成员包括髋伤、膝伤、脊柱三大中心3 名主任医师、3 名护士长、6 名主治医师、9 名中医院校毕业护士、2 名重症医学科主治医师、3 名护士、2 名康复治疗师、1 名营养科医师、3 名护理专业研究生。重症医学科护士长负责拟订方案初步框架；中心主任及护士长作为课题指导者提出修改意见及建议；3 名护理专业研究生负责文献查阅，基于文献与指导老师意见构建方案内容，并以此拟订专家函询问卷，发放和回收问卷，并对专家意见进行整理和分析。

1.2.2 构建干预方案

参照HELP 模式核心干预方案中认知缺损/定向障碍、脱水/便秘、缺氧、活动受限、感染、多重用药、疼痛、营养不良、感知损伤、睡眠紊乱10 项谵妄危险因素作为方案框架，查阅万方数据库、中国知网、PubMed等中英文数据库中有关中医非药物干预谵妄相关文献，并根据骨科老年手术病人人口学特点、病情特征、手术特点等，结合谵妄风险筛查、严重程度评估相关工具，从评估、术前干预、术中支持、术后干预4 个阶段初步构建基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案。方案制订完成后，经专家3 轮反复论证确定终稿，详见表2。3 轮论证专家积极系数均＞0.95，权威系数均＞0.88，肯德尔协调系数均＞0.25（P＜0.05）。

表2 基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案

1.3 人员培训

课题开展前1 个月对项目组成员开展培训，培训内容为病人谵妄评估、相关中医适宜技术操作培训、如何与病人及照顾者沟通、围术期病房的管理等。中医技术的培训由本院中医护理学组承担，严格按照中医护理操作规范和流程。培训形式主要采用现场授课、操作演示、小组讨论等，并将授课内容同步直播保存，供相关人员在线学习。项目成员相关理论与操作考核通过后方可作为干预者参与研究。

1.4 方案实施

对照组实施骨科老年病人围术期常规护理方案，包括开展常规入院评估、日常评估、日常生活护理、围术期常规护理、疾病相关健康教育、做好病房环境管理、做好病情观察和管道护理、提供心理支持等，发现异常及时汇报遵医嘱处理情况。观察组在常规护理基础上实施基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案。

1.5 评价指标

1.5.1 术后谵妄发生情况

记录两组术后谵妄发生率、严重程度及持续时间。本研究采用美国精神病协会指南建议的CAM 对两组术后谵妄发生情况进行评估，该量表包括兴奋、迟滞、记忆减退、意识水平改变、定向障碍、意识障碍、思维混乱、急性起病、注意障碍、病情波动、睡眠觉醒周期改变11 项内容，每个项目采用1～4 级评分法，总分≤19 分为无谵妄，20～21 分为可疑谵妄，≥22 分为谵妄[8]，由经过培训的专业人员进行评估，于病人术后麻醉苏醒即开始评估，每天至少评估2 次，病人病情出现变化随时复评，直到评估结果为无谵妄。术后谵妄发生率=（同期术后发生谵妄例数/同期纳入研究对象例数）×100%。谵妄严重程度评估采用CAM-S 简版[9]进行评估，CAM-S 简版共4 个条目，总分为0～7 分：0 分为正常，1 分为轻度，2 分为中度，3～7 分为重度谵妄。术后谵妄持续时间：由经过培训的专人每日观察并记录发生术后谵妄病人谵妄持续时间，即为谵妄发生到无谵妄持续时间。

1.5.2 术后谵妄相关不良事件发生率

包括术后谵妄所致的非计划拔管、皮肤损伤、跌倒或坠床等发生率。非计划拔管发生率=（同期术后谵妄所致非计划拔管例数/同期纳入研究的留置管路病人例数）×100%。皮肤损伤发生率=（同期术后谵妄所致挠抓、碰撞、约束等造成的皮肤损伤例数/同期纳入研究对象例数）。跌倒或坠床发生率=（同期术后谵妄所致跌倒或坠床例数/同期纳入研究对象例数）×100%。

1.5.3 睡眠情况

记录两组术后每日睡眠时间及睡眠障碍情况。每日睡眠时间为责任护士每日观察并记录病人24 h 内累计睡眠时间。采用失眠严重指数量表（Insomnia Severity Index,ISI）评估两组睡眠障碍情况，共7 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，无计0 分，极重度计4 分，总分28 分，得分越高，表示睡眠障碍越重。

1.5.4 住院时间

利用病历系统统计每例病人住院时间，求平均值得到各组病人的平均住院时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本t检验，不符合正态分布的定量资料以中位数（四分位数）[M(P25，P75)表示，行Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后谵妄发生情况比较

术后5 d 内观察组病人术后谵妄发生率低于对照组，持续时间短于对照组，严重程度轻于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组病人术后谵妄发生率、持续时间、严重程度比较

2.2 两组病人术后谵妄相关不良事件发生情况比较

术后5 d 内观察组病人术后谵妄相关不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组病人术后谵妄相关不良事件发生情况比较单位：例（%）

2.3 两组病人术后睡眠情况、治疗周期内住院时间比较

术后5 d 内观察组病人每日睡眠时间长于对照组，ISI 得分低于对照组，治疗周期内观察组住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组病人术后每日睡眠时间、ISI 得分、住院时间比较（±s）

表5 两组病人术后每日睡眠时间、ISI 得分、住院时间比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数106 107每日睡眠时间（h）5.29±0.81 6.31±0.70-9.817＜0.05 ISI 得分（分）10.63±2.34 8.88±2.85 4.908＜0.05住院时间（d）12.53±2.44 9.98±2.40 7.678＜0.05

3 讨论

谵妄是多个致病机制共同作用的结果，高龄、手术、创伤等作为谵妄发生的常见危险因素，均可提高谵妄发生率[19-20]。本研究结果显示，基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案能降低病人术后谵妄发生率,减轻谵妄严重程度，改善病人睡眠质量。分析原因：由于多成分护理干预一直被认为是标准的良好实践[21]，本方案针对HELP 模式核心干预方案中的认知缺陷与定向障碍、脱水/便秘、疼痛、睡眠紊乱等十大谵妄危险因素，联合常用中医适宜技术，通过皮肤、经络腧穴或情志精神等途径缓解疼痛,改善睡眠、舒缓情志，进而实现预防与治疗谵妄的目的。HELP 模式作为全球最早推行、影响力最大的，能够预防老年住院病人谵妄的创新型照护模式，已有研究证实，该模式可降低谵妄发生率，缩短住院时间，预防跌倒，节省医疗成本等[22]。目前，关于HELP 模式的本土化研究，我国华西医院谵妄团队在原版基础上将病人家属和陪护纳入多学科处置团队，鼓励参与治疗方案，形成了本土化的多学科综合处置模式(tailored,familyinvolved hospital elder life program,t-HELP)[23],取得了理想的干预效果[24]。中医护理或中西医结合护理作为我国的特色与优势，如何更好地与HELP 模式相结合，值得进一步探讨。

4 小结

本研究构建了基于HELP 模式的骨科老年病人术后谵妄中医联合干预方案，通过临床对比观察，在及时、全面筛查病人谵妄、评估病人谵妄严重程度的基础上，联合常用中医适宜技术进行非药物干预，能够有效降低骨科老年病人谵妄发生率，减轻谵妄严重程度，改善谵妄相关睡眠障碍，缩短病人住院时长。