不同延迟断脐时机对脐带血采集量和总有核细胞含量的影响

杨爱军，李延菲

泰安市妇幼保健院，山东 271000

脐带血(umbilical cord blood，UCB)作为造血干细胞移植的主要来源之一，可用于治疗血液和免疫系统疾病、恶性肿瘤、骨髓衰竭、先天性代谢障碍和其他遗传性疾病[1]。自1988 年首次脐带血移植以来，全球已有40 000 多例脐带血移植病人，超过一半的病人得以治愈[2]。在临床应用中，有核细胞总数（total nucleated cells，TNC）是脐带血供体选择的主要依据，在脐血库中优先选择较高TNC 计数的脐带血单位（cord blood units，CBU），以加速移植后的植入，而低TNC 计数的CBU 更有可能得不到应用而被无限期储存，加大了高昂成本的支出[3]。脐带血采集量是决定TNC 大小的关键指标之一，脐带结扎时间决定了新生儿的胎盘输血量以及胎盘和脐带中可以收集和储存的剩余血液。已知延迟断脐可以增加新生儿的胎盘输血，对新生儿产生一定的益处，目前普遍认为新生儿应延迟断脐[4-5]。2019 年美国妇产科学院(American College of Obstetrics & Gynaecologists，ACOG)委员会建议，脐带血采集不应改变延迟断脐的常规做法，除非有医学指征的定向捐赠[6]。虽然推测延迟断脐会减少采集的脐带血量，但在多大程度上减少了TNC 计数并因此影响脐血库活动仍然存在争议[7-9]。如何在不影响脐带血采集的情况下，使新生儿获得有益的最佳延迟断脐时间是目前关注的热点课题。本研究旨在探究不同延迟断脐时机对采集CBU 体积和TNC 含量的影响，明确脐带血采集时新生儿最佳延迟断脐时机。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1 月—2023 年3 月在我院产房自然分娩的产妇及其新生儿作为研究对象。纳入标准：1）足月儿；2）单胎；3）经阴道分娩。排除标准：1）父母有血液系统和恶性疾病史、患有遗传代谢疾病或可能传染给孩子的传染病；2）阴道助产、低体重儿、有明显畸形和Apgar 评分低的新生儿。本研究以采集CBU 的TNCs 计数为主要研究指标，分为A、B、C、D、E 5 组，利用PASS 15 软件(NCSS，Kaysville，Utah，USA)用来计算所需样本量。根据预试验，A～E 组采集CBU 的TNCs 计数分别为10.34，11.57，10.92，7.26，6.76，标准差为1.73，双侧检验α为0.05，Power 为0.90，输入PASS 15 软件One-Way Analysis of Variance F-Tests中可算得每组至少需要40 例，考虑20%的脱落率，最终每组需至少50 例，总样本量为250 例。对于符合纳入与排除标准的产妇，提供给公共库脐带血捐献和延迟断脐的说明，所有产妇自愿采集并捐献脐带血，并签订《脐带血采集知情同意书》《脐带血供者知情同意书》及本研究的知情同意书。本研究已取得医院伦理委员会审批。

1.2 分组方法

按照随机对照原则，使用SPSS 29.0 软件生成随机数字表，按照孕妇进入产房的顺序编号，每个编号对应1 个随机数字，将随机数字自小到大进行排序，随机数字1～50 对应的编号为A 组，即分娩后＜30 s 内立即断脐组；随机数字51～100 对应的编号为B 组，分娩后30～60 s 断脐组；随机数字101～150 对应的编号为C组，分娩后＞60～90 s 断脐组；随机数字151～200 对应的编号为D 组，分娩后＞90～120 s 断脐组；随机数字201～250 对应的编号为E 组，分娩后＞120 s 断脐组。随机数字和组别装入不透明的信封中，父母签订知情同意书后，由研究者打开信封确定分组。5 组产妇和新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 5 组产妇及新生儿一般资料比较

1.3 脐带血采集方法

采用宫内采集脐带血的方法，即胎儿娩出断脐后、胎盘娩出前收集脐带血。新生儿娩出后，按相应的分组时间，在距离脐轮5～7 cm 处断脐，用碘伏纱布自脐带断端向产妇胎盘端充分消毒脐带穿刺部位，采血针在距脐带断端3～5 cm 处针头斜面朝下或侧面小角度穿刺脐静脉采血，脐带血在重力作用下流入一次性专用采血袋。采集过程中轻轻摇晃采血袋，使脐带血与抗凝剂混匀，防止凝集。采血完毕后关闭采血管，等待胎盘自行剥离，协助胎盘娩出。采集结束后，将脐带血放于4 ℃冰箱保存，并及时通知脐血库人员取血，做进一步处理。采集过程中，新生儿在等待延迟断脐的这段时间要做好保暖，当新生儿和产妇发生任何不适宜采集脐带血的病情变化时应立即断脐并抢救。

1.4 评价指标

采集CBU 的体积；采集CBU 的TNC 计数；符合公共脐血库入库标准的CBU 占比。CBU 体积和TNC计数测定在山东省脐血库实验室进行。根据脐带血密度为1.06 g/mL，计算1 g 脐带血约等于0.94 mL，通过从采集脐带血总重量中减去皮重(110 g)计算采集脐带血体积，然后减去抗凝剂体积(28 mL)计算采集CBU的最终体积。使用五分类血液分析仪进行TNC 分析。公共脐血库检测采集脐带血TNC 之前，需要体积判定，采血量至少应达到80 mL 才能检测，如果CBU 符合TNC＞8×108，达到公共脐血库的入库标准，捐献给公共脐血库。

1.5 统计学方法

应用SPSS 29.0 软件进行数据统计学分析。定量资料若服从正态分布且方差齐时以均数±标准差（±s）描述，多组样本间比较采用单因素方差分析；定量资料若不服从正态分布或方差不齐，以中位数、四分位间距[M(Q）]描述，多组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验，两两比较采用多重比较。定性资料采用例数和百分比（%）描述，多组间比较采用χ2检验，两两比较采用多重比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。组间两两比较时Bonferroni 法校正检验水准为α'=0.005。

2 结果

2.1 5 组采集CBU 的体积比较

5 组采集的CBU 的体积平均值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较结果显示，A 组与C 组、D组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。B 组与C 组、D 组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。C 组与D 组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表2。

表2 5 组采集CBU 的体积比较[M(Q）]单位：mL

2.2 5 组采集体积小于80 mL 的CBU 占比情况

5 组采集CBU 体积小于80 mL 占比分别为10%、16%、44%、70%、80%。随着断脐时间的延长，小于80 mL 的CBU 占比越大，采集CBU 的体积逐渐减少，当断脐时间超过60 s 时，采集CBU 体积小于80 mL 的比例达到了80%。详见表3。

表3 5 组采集体积小于80 mL 的CBU 占比情况

2.3 5 组采集CBU 中TNCs 水平比较

5 组采集的CBU 中TNC 平均值比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较结果显示，A 组与D 组、E组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。B 组与D组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。C 组与D 组、E 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 5 组采集CBU 的TNC 计数比较[M(Q）]

表5 符合公共脐血库入库标准的CBU 占比比较

2.4 5 组符合公共脐血库入库标准的CBU 占比比较

5 组符合公共脐血库入库标准的CBU 占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较结果显示，A组与D 组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。B 组与D 组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。C 组与D 组、E 组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。随着断脐时间的延长，符合公共脐血库入库标准的CBU 占比逐渐减少，延迟断脐＞90 s 时，符合公共脐血库入库标准的CBU 的占比比立即断脐和延迟断脐长达90 s 组低12.6 倍(χ2=85.069，P＜0.001)。

3 讨论

脐带血是胎儿娩出后存在于脐带血管和胎盘血管中的残留血液。脐带血于1988 年首次应用，用于治疗患有Fanconi 贫血的儿童[10]。脐带血目前已经成为造血干细胞的主要来源之一，具有容易采集，对母亲和新生儿的风险低，传播病毒性疾病及发生移植物抗宿主疾病风险低等优势[11]，已广泛应用于血液系统疾病，并探索应用于更广泛的医学领域。脐带血所含的造血干细胞数量低于骨髓和外周血中的干细胞数量，细胞剂量是脐带血广泛应用于造血干细胞移植的主要限制因素。在移植过程中使用不理想的造血干细胞剂量可能会使血液恢复和移植发生延迟，导致移植失败，并增加感染的风险[12]。对于儿童而言，接受较低TNC 含量会增加移植相关死亡率和人类白细胞抗原（HLA）的差异程度[13]。因此，脐血库储存高质量的脐带血，尤其是TNC 含量高的CBU 至关重要[14]。

TNC 是供体选择的主要依据，脐带血采集量是决定TNC 的关键指标之一。延迟断脐可以让新生儿获得更多原本留在脐带和胎盘中的血液[15]，理论上随着新生儿断脐时间的延迟，可以采集的脐带血量会逐渐减少，并在一定程度上对采集脐带血中的TNC 产生影响。Ciubotariu 等[9]对1 所医院1 210 名母亲采集的CBU 进行体积和TNC 评价，结果表明，30～60 s 的延迟断脐对高TNC 计数CBU 的采集有较小的负面影响。然而，延迟断脐超过60 s 可显著降低采集CBU 的体积和TNC 含量，大大降低了获得临床有用CBU 的机会。并且Ciubotariu 等[16]前期对552 名产妇进行了随访，结果显示,非延迟断脐组CBU 的TNC 含量高于＞60 s 延迟断脐组的CBU 的TNC 含量达7 倍。而Allan等[7]对加拿大血液服务机构在一个采集点采集的CBU进行了分析，新生儿出生后断脐时间分为无延迟、延迟20～60 s、延迟60 s 以上或延迟120 s 以上，结果表明，任何时间的延迟断脐减少了为公共脐带血库采集的CBU 的体积和TNC 计数。Frändberg 等[8]的研究结果不同于以往研究，对瑞典国家脐带血库在断脐方法从即时断脐（短于60 s）改为延迟断脐（长于60 s），对采集的CBU 体积和TNC 进行了调查，结果指出，收集CBU 的体积显著减小，但收集单位之间的平均TNC含量无显著差异。

本研究采纳了美国妇产科学院委员会意见中指出的延迟断脐的定义，30 s 内即为早断脐，超过30 s 即为延迟断脐[17]。本研究结果显示，随着延迟断脐时间的延长，采集脐带血的量逐渐减少，＞60 s 延迟断脐的3组采集的脐带血量少于≤60 s 断脐时间的2 组，与上述相关研究结果一致。当延迟断脐时间＞120 s 时，采集脐带血单位体积小于80 mL 的比例高达80%。

本研究结果还显示，随着断脐时间的延迟，采集CBU 的TNC 含量逐渐减少，＞90 s 延迟断脐的2 组采集CBU 的TNC 含量显著低于≤90 s 延迟断脐的3 组，且延迟断脐＞90 s，符合公共脐血库入库标准的CBUs的占比比立即断脐和延迟断脐≤90 s 组低12.6 倍。与Frändberg 等[8]的研究均采用宫内采集脐带血的方法得出相似的研究结果，而不同于其他相关研究结果[7,9,16]。原因可能为与本研究结果不一致的其他相关研究采用宫外采集脐带血的方法，本研究采用了宫内采集脐带血的方法。可能与宫外采集脐带血在胎盘娩出后母体和新生儿存在出血情况，加之胎儿胎盘血管中会形成血凝块，导致造血干细胞的丢失有关。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、皇家产科学会在内的多个医疗组织的委员会及美国儿科学会和ACOG 共同推荐新生儿分娩后应实施延迟断脐。2014 年世界卫生组织建议新生儿分娩后考虑延迟结扎脐带的时间应超过60 s[18]。2020 年美国妇产科学院委员会最新意见建议，所有新生儿应延迟结扎脐带至少30～60 s[4]。本研究结果表明，≤90 s 的延迟断脐时间对采集高TNC 含量的CBU 负面影响较小，不建议＞90 s 的延迟断脐时间，而新生儿延长90 s 内的断脐时间对脐血库采集高质量的脐带血是可行的。国内学者近期的一项研究表明，短于90 s 的延迟断脐可以改善新生儿的血液学状况（血红蛋白和血细胞比容），但将延迟断脐时间从90 s 延长到120 s，并没有观察到血红蛋白和血细胞比容的进一步增加，但却增加了需要光疗的新生儿黄疸和新生儿红细胞增多症的发生率[19]。《美国妇产科学院委员会意见（2020 年）》中指出，在足月儿中，延迟断脐可提高出生时的血红蛋白水平，并改善出生后前几个月的铁储存，有助于新生儿的生长发育。但同时指出，在接受延迟断脐的足月新生儿中，需要进行光疗的黄疸发生率略有增加[4]。且脐带血流多普勒超声检查显示，胎盘-胎儿输血量在60 s时约80 mL，3 min 时约100 mL[20]。由此可见，延长断脐时间到90 s 可满足新生儿必要的胎盘输血，同时可以降低新生儿黄疸的发生风险。

4 小结

本研究结果显示，延迟断脐长达90 s，可以满足新生儿供体必要的血液转移，同时可以采集高质量的脐带血，促进脐血库高质量脐带血的临床应用。但本研究只选择了1 所医院的研究对象，且样本量较少，研究结果需要多中心、大样本的随机对照研究进一步证实。