智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式在高龄老年住院病人中的应用研究

徐枫兰,周 倩,秦 阳,陈 曦

相关统计数据显示,2021年我国大陆地区60岁及以上的老年人口达到2.67亿人,而在2020年末,80岁及以上人口稳步增加,达到3 580万人,与10年前比较,比重提高了0.98%[1]。大多数老年人尤其是高龄老年人(年龄≥80岁)直至身体机能退化、衰退至较为严重的状态才去就医,极大地增加了医疗支出成本[2],而高龄老年人往往多种慢性病同时共存,这些复杂的健康问题在某单一临床科室不能得到很好的解决,同时高龄老年人家庭照护能力不足、照顾者照护知识缺乏[3]、社区医护人力和康复资源匮乏[4]等。为系统性应对上述问题,世界卫生组织(WHO)在2017年提出老年人整合照护理念和指南,构建包括生活照料、医疗护理、康复保健、健康促进等的整合照料服务体系[5]。老年人整合照护(integrating services for older people)最早由Nies等[6]提出,是指为老年人提供多学科的医疗护理服务,包含临床、护理、康复、营养等,制订详细的计划和组建良好的组织,以确保老年人获得照顾。目前,新兴的“互联网+”时代给高龄老年人的健康管理带来了新的前景[7]。我院根据现有的医疗服务水平及高龄老年病人收治情况,开展智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式,以期能改善高龄老年病人的健康结局、减少或延缓并发症发生,提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年1月—3月我院收治的45例高龄老年病人为对照组,选取2022年4月—6月我院收治的45例高龄老年病人为观察组。纳入标准:1)年龄≥80岁;2)同时存在2种或2种以上慢性病;3)能够正常沟通;4)能配合完成相关评估;5)知情同意并自愿参与本研究。排除标准:合并危重症(如多器官功能衰竭)或处于疾病终末期(预计生存时间≤6个月)者;非盐城市区居住的病人。退出标准:病情恶化者;主动退出研究者。观察组病人年龄(83.51±2.43)岁,男21例,女24例;对照组病人年龄(83.17±2.69)岁;男20例,女25例。本研究项目伦理编号为2022-K-089。

1.2 干预方法

对照组病人采用院内常规模式进行诊疗与护理,出院后进行常规随访。1)住院期间按护理等级为病人进行常规护理,包括住院期间的入院评估,实施护理措施,饮食、用药、安全等方面的健康宣教及出院指导。2)出院后1周进行电话随访,提供指导和建议。观察组在对照组的常规诊疗与护理基础上实施智慧服务背景下多学科团队协作整合照护模式,具体方法如下。

1.2.1 组建多学科协作的整合照护团队

召集全院医疗护理人力资源组建医疗、护理、康复、营养、生活照护多学科协作的整合照护团队。相关职能科室公布所需专业小组的类别及资质。医务处招募老年临床组成员:研究生及以上学历且从事老年临床工作满10年,职称为主治医师及以上,重点研究方向为老年心血管疾病、老年神经内科、老年消化内科、老年肿瘤、老年康复运动、老年营养等。护理部招募老年护理组成员:本科及以上学历且从事老年护理工作满5年,在静脉输液、深静脉血栓、糖尿病、伤口-造口、疼痛、营养等方面具有丰富临床护理经验,专家优先。生活照护部招募老年照护组成员:身体健康,具有2年及以上高龄老年病人临床照护经验。本着自愿原则招募团队成员,具有老年相关专科领域临床实践技能者、获得相关专业培训证书者优先。最终本项目组建的整合照护团队包括老年临床组24人,老年护理组48人,老年照护组84人,此外信息处派了5名工程师跟随团队,以便高效地解决信息技术方面的问题。

1.2.2 建立多学科协作整合照护服务内容与规范

医务处、护理部负责对整合照护团队的运行与发展进行管理,如成员的资质管理、多学科协作的工作制度与流程再造等,相关职能部门负责制定本部门的整合照护团队的工作目标、计划、总结,负责管理制度、组织和工作职责,进行专项检查,提高专业质量。老年临床组负责提供高龄老年病人临床诊疗支持,各专科根据最新指南与专家共识培训相关内容并考核,如康复医生负责制订个体化运动方案,满足高龄老年病人运动康复的需求;老年护理组负责提供高龄老年病人临床护理实践技术,如静脉输液临床专家全面承担中心静脉置管、导管维护、质量管理等工作,伤口-造口临床专家承担压力性皮肤损伤的预防及处理、疑难问题的会诊等;老年照护组负责提供高龄老年病人生活照料、陪伴等工作。接受整合照护团队诊疗与护理病例定时在组内讨论、汇报。我院现有老年消化、老年心内、老年神经、老年肿瘤、老年康复等亚专科,并已开设老年评估门诊、慢性病门诊、保健门诊,同时是江苏省护理员培训基地,这些硬件条件是提供高质量的整合照护服务的基础。

1.2.3 智慧服务背景下多学科团队协作整合照护模式实践方式(见图1)

图1 智慧服务背景下多学科团队协作整合照护模式实践方式

1.2.3.1 设计亲属远程代办出入院功能

我院已于2020年9月更新信息系统,可实现院内、院外(医联体)病人信息共享。该平台由信息处负责信息系统的搭建、维护和升级,由医务处、护理部进行日常管理、统筹协调。为解决高龄老年病人办理入院、出院手续时对智能手机或自助终端等智能服务操作不便,我院借助微信公众号设计线上亲属代办功能,亲属通过填写病人相关资料进行关系认证后,可绑定高龄老年病人的电子医保卡或自费卡进行缴费,能够借助互联网完成高龄老年病人住院、出院的全流程业务,节省了频繁入院和出院的时间和精力。医院信息系统对曾接受过整合照护团队诊疗与护理的病人进行标记,当该病人入院时自动推送至整合照护团队成员,与此同时通过短信向病人推送专家信息,提高诊疗透明度,增进医患互信。

1.2.3.2 优化线上、线下多学科协作整合照护服务

1)智能建档。高龄老年病人办理住院后,由所在科室的主诊医生、责任护士进行诊疗、护理活动,为病人建立病历档案,积极上线使用住院病人360°视图系统,医护人员能够在短时间内了解病人的整体情况,消除多系统之间切换带来的不便,为病人提供高效、快捷、准确的医疗服务。2)线上+线下协作诊疗。医务处、护理部在原医疗、护理会诊制度的基础上制定线上、线下整合照护工作模式:根据病人情况需要,由主诊医生线上递交会诊申请,多学科团队协作的整合照护团队成员接收到相应申请后及时现场处理,在该会诊医嘱中进行示踪,形成老年住院病人多学科会诊闭环,并按照要求进行会诊记录。整合照护团队成员各司其职,彼此配合,住院期间根据病人病情派送相应的专业医疗人员,而不换床,这种管理模式消除了病人住院期间的忧虑,使其能够在较短时间内接受专业的医疗保健服务。3)为危急值设置智能弹窗。在病人入院完成各项检查后,异常的结果会根据所属专业智能推送至多学科协作的整合照护团队成员的企业微信中,并设置信息已读等功能,智能化要求所属相关团队成员给予指导意见。4)智能提醒危险评分高危病人。我院信息系统(HIS)不仅能够识别各类评分为高风险的高龄老年病人,还能对一些影响评分的因素进行智能提醒。住院期间,护理人员对高龄老年病人各项风险评分进行动态评估,如深静脉血栓、压力性损伤、营养状况等,各类评分的高危人群由系统进行推送至相关临床护理专家,护理专家按照规章制度对此类病人进行重点关注、重点督查、现场重点指导。康复团队成员为高龄老年病人提供康复治疗、功能锻炼、中医中药治疗、康复指导等服务;健康营养管理师为高龄老年病人提供营养指导、专业养护指导、亚健康管理等服务;生活照护团队为自理能力低下的病人提供基本照护,满足病人日常生活需求。

1.2.3.3 提供院内、院外“管家式”延伸服务

高龄老年病人往往存在2种或2种以上的慢性病,在院内有专业的医护人员能够积极满足其健康需求,而出院后,由于家庭照护能力与知识的缺乏,导致病人在院内享受的护理服务出现断层。我院医疗信息系统对病人住院期间接受的专科护理服务项目进行标记。病人出院时弹窗提示该病人出院后可能需要的延伸护理服务,提醒责任护士指导病人如何进行网上预约护理服务项目。我院于2021年取得互联网医院资质,同时上线“互联网+护理”服务,提供的服务项目有生命体征测量、血糖监测、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)/输液港维护、伤口-造口护理、压力性损伤预防与护理、留置尿管等居家护理服务,使护理服务从医院病房延伸至病人家中,高龄老年病人享受到院内院外一体化护理服务。

1.2.4 质量控制

为了确保智慧服务背景下多学科团队协作整合照护模式的有效运行,信息处人员负责定期检查和维护综合信息平台;医务处和护理部人员负责协调线上线下诊疗,现场检查各学科团队工作的实施情况。收集数据质量的把控:首先安排具有研究经验的人员加入本项目,同时对数据收集员进行相关知识培训。数据收集完毕后,由2人进行核查录入,以确保数据分析的准确性。

1.3 观察指标

1.3.1 半年内再入院率

半年内再入院率是指在半年内病人重新入院的比例,以衡量医院的服务质量以及病人治疗的成功率。收集三级医院和基层医院病人的入院和出院记录,计算病人在半年内重新入院的比例,半年内再入院率=出院后半年内发生再入院的病人例数/出院同时期内所有出院病人总例数×100%。

1.3.2 病人满意度

采用自制病人满意度调查表分别调查病人在干预前后的满意度。该调查表共10个条目,每个条目采用0～5分评分法,采用百分制计分方法,分数越高表示病人对服务满意程度越高。该调查表的Cronbach′s α系数为0.827。

1.3.3 生活质量评定简表(The Medical Outcomes Study 12-Item Short Form Health Survey,SF-12)

SF-12是一种用于评估健康状况和生活质量的标准化问卷,是在Stewart等[8]1988年研制的医疗结果量表(Medical Outcomes Study,MOS)基础上由美国健康研究所(Medical Outcomes Trust)开发的一个普适性量表发展而来[9]。王红雨等[10]于2016年将该量表翻译为中文版本,以更好地适应中国人的文化习惯,总Cronbach′s α系数为0.861,各个维度聚合成功率和区分成功率均为100%,具有较好的聚合效度和区分效度。中文版量表由12个问题组成,采用Likert 5级评分,从“非常差”到“非常好”分别对应1～5分,涵盖了老年人的健康状况、身体功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、心理健康、活力和情感职能8个维度,前4个维度计算可得生理健康总评分,后4个维度计算可得心理健康总评分,生活质量总分为生理健康和心理健康总评分相加之和,得分越高代表老年人生活质量越好。

1.3.4 WHO内在能力筛查量

2019年WHO在《初级保健中以人为本的评估和路径指南》[11]中推荐针对社区老年人,包括高龄、衰弱的老年人,首先使用内在能力筛查量表(共9个条目)进行问题自评式筛查,分别归属于以下5个维度。1)运动:起坐试验(不借助上肢力量,是否能在14 s内完成5次坐位起立?)。2)活力:体重下降(过去3个月内是否在非刻意减重的情况下体重下降大于3 kg?)和食欲减退(是否有过食欲减退?)。3)感官:视力评估(您看远处是否存在困难,是否患有眼科疾病或正在接受眼科相关治疗?)和听力评估(耳语测试,受试者是否能闻及耳语?)。4)认知:记住3个词汇(例如花朵、米饭等)、时间及空间定向力(今天日期是?现在身在何处?)和回忆3个词汇(复述第一问中的3个词汇?)。5)心理:核心抑郁症状(在过去的2周内,您是否受到以下情况困扰:感到压抑、沮丧或绝望?或对做事缺乏兴趣或乐趣?)。被评估者根据自己的实际情况回答每个条目,1个条目筛查异常则计为1分,总分9分,得分越高代表内在能力越差。任一维度评估受损者,定义为内在能力受损。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人半年内再入院率比较

表2 两组病人干预前后满意度得分比较 单位:分

表3 两组病人干预前后生活质量得分比较 单位:分

表4 两组病人干预前后内在能力得分比较 单位:分

3 讨论

3.1 智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式对高龄老年住院病人再入院率、满意度的影响

本研究结果显示,观察组病人半年内再入院率显著低于对照组(P<0.05),与朱文娟等[12]的研究结果一致。说明智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式可以有效降低高龄老年病人出院后再次入住医疗机构的发生率。由于高龄老年病人出院后仍存在多种需求,如体格检查、专业性护理、疾病咨询、生活照护等[13],传统的就医模式使得病人不得不通过入院来解决健康问题,创新高龄老年病人医疗照护模式、实现健康老龄化是当今社会共同关注的焦点。本项目开发线上、线下就诊路径,充分利用互联网医院、“互联网+护理”服务使得高龄老年住院病人能够接受到医疗、护理、康复、营养、生活照护等多学科提供的整合照护服务,出院居家期间可以通过互联网预约医疗护理服务,有效避免了传统模式下高龄老年病人的部分医疗需求不能被满足再入院的情况发生,有效降低了病人再入院率。

本研究结果显示,观察组高龄老年病人满意度得分高于对照组(P<0.05),与陈也立等[14]的研究结果一致。本研究开展的智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式,通过多学科团队协作、运行规范标准的建立,简化了传统就医与会诊流程,为高龄老年住院病人的诊疗、护理节约了时间,提高了效率,明显改善了病人的就医体验,从而提高了满意度。同时,此模式的实施使高龄老年住院病人出院后居家期间能享受延续性服务,减少病人往返医院带来的不便,增加了病人就医过程中的积极体验。

3.2 智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式对高龄老年住院病人生活质量的影响

本研究结果显示,观察组高龄老年住院病人的生活质量得分显著高于对照组(P<0.05),与谢颖等[15]的研究结果一致。有调查显示,高龄老年病人的生活质量并不高,受到躯体疾病、社会、家庭、心理等多方面因素的影响[16-17]。2020年12月国家卫生健康委关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知,决定在全行业深化“五个一”服务行动[18]。互联网+智慧医疗服务能够利用移动互联网、物联网等技术,突破时空限制,为老年人提供线上线下优质医疗服务。我院在高龄老年病人住院期间提供了多学科团队协作的整合照护模式的医疗服务,有效整合了优势医疗资源,为病人提供便捷、专业的服务,满足病人个性化需求;出院后,通过线上为病人提供伤口护理、管道护理、糖尿病专科护理、心理支持等服务,医务人员重视服务质量,从整体护理、以人为本的角度提供全方位的服务,使得高龄老年住院病人生活质量得到改善的同时,建立起良好的医患互动关系。

3.3 智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式对高龄老年住院病人内在能力的影响

本研究结果显示,观察组高龄老年住院病人的内在能力得分显著低于对照组(P<0.05)。为在以人为本的理念下运用智慧服务为我国现有的养老服务体系提供新思路、新路径[19],本研究开展了智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式在高龄老年住院病人中的应用研究,研究中以证据为指导,以老年人需求为中心,以综合评估为依据,设定护理目标、制订护理计划、采取干预措施,可以早期发现、干预以及逆转或延迟老年人内在能力的下降[11]。实施路径为以我院“互联网+护理”服务为背景、信息化建设为平台;以护理技术与照护技能相结合、护理服务质量与护理安全相融合、慢性病管理与延续护理相整合为方法,以科学化、专业化、体系化、精细化、个体化管理为特征,使得高龄老年病人住院及出院后都能享受到我院医疗、护理、康复、营养、心理、生活照护等方面同质化的医疗服务,使老年人的内在能力发挥处于最佳状态。

4 小结

本研究根据我院现有的医疗服务水平(区域性医疗中心、国家级住院医师规范化培训基地)及高龄老年病人收治情况开展智慧服务背景下多学科团队协作的整合照护模式,通过多学科团队协作,充分利用我院的优质医疗资源,采取线上、线下,院内、院外相结合的形式使治疗、护理、照护合力,为高龄老年病人提供链式、全流程的护理服务,最终降低高龄老年病人半年内再入院率,提升其满意度、生活质量以及内在能力水平。