流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的囚犯困境及其破解机制

贾洪波

(北京航空航天大学 社会保障研究中心,北京 100191)

市场经济体制改革、交通运输快速发展、城市化进程推进以及产业结构和区域布局调整等多种因素使我国流动人口规模不断增大。然而我国基本医疗保险实施属地化管理,还没有实现全国统筹,导致流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅,影响流动人口的生存和发展,阻碍其自由流动,制约城镇化进程并且增加管理成本。因此2009年人力资源和社会保障部联合卫生部、财政部印发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》,但是并没有从根本上改善流动人口基本医疗保险关系转接情况。2020年2月颁布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续”。为贯彻落实好这一要求,2021年11月国家医保局办公室与财政部办公厅联合印发了《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》,对基本医疗保险关系转移接续工作做了全面部署。

国内外学术界已有若干研究涉及流动人口基本医疗保险。专门研究中国流动人口基本医疗保险的国外文献不多,主要从制度差异和地域差异两个方面探讨了中国现行医疗保险制度对流动人口享受卫生服务公平性的影响[1]、流动人口医疗保险参保率较低的原因[2-3]以及医疗保险管理分立导致的流动人口重复参保现象[4]。国内研究中国流动人口基本医疗保险的文献相对丰富,大部分研究聚焦流动人口基本医疗保险的参保状况。研究表明,流动人口的个体特征、户籍状况、住房性质、劳动合同签订情况、就业状况、居留意愿等是流动人口医疗保险参保的主要影响因素[5-10]。少部分学者对基本医疗保险关系转移接续进行了研究。孙翎、迟嘉昱对31个省会城市和直辖市的流动人口社会医疗保险转移接续政策进行了比较[11];张永等人指出医疗保险制度差异导致各地工作对接存在障碍且影响到了异地就医结算[12];张航空等研究发现流动人口医疗保险衔接制度的可操作性不强[13];梁金刚针对流动人口基本医疗保险转接过程中出现的问题指出需要提高基金统筹层次和建立调剂金制度[14]。

综上所述,当前关于流动人口基本医疗保险关系转移接续的研究文献并不多,且主要以定性研究为主,侧重于对流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的事实呈现,对其原因分析和破解机制的研究有待深入。因此,本文运用全国问卷调查数据对流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅情况进行定量分析,同时从囚犯困境视角提出破解机制。与以往研究不同,本文重视地方政府在流动人口基本医疗保险关系转移接续工作中的关键作用,分析不同地方政府之间有限次囚犯困境博弈行为如何掣肘流动人口基本医疗保险关系转移接续,以信息交换和利益调整为切入点进行机制分析以破解流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的囚犯困境,为相关政策设计提供理论依据。

一、流动人口基本医疗保险关系转移接续现状

(一)调查设计

2017年12月至2018年1月对北京朝阳区、海淀区、昌平区,上海松江区、青浦区、嘉定区,河南郑州市、新乡市、洛阳市,湖南长沙市、衡阳市、株洲市,陕西西安市、榆林市、宝鸡市,四川成都市、绵阳市、泸州市共6个省(直辖市、自治区)的18个市(区)实施了多阶段问卷调查。抽取的市(区)分布在我国东部、中部、西部,可以较好地考察全国不同地区流动人口基本医疗保险关系转移接续情况。调查共发放问卷648份,收回问卷558份,有效回收率为86.1%。

(二)调查结果

第一,流动人口基本医疗保险关系转移接续的比例偏低。调查数据显示,只有24.8%的流动人口转移接续过基本医疗保险关系。如表1所示,流动人口参加的基本医疗保险类型不同,转移接续情况也不同,流动人口新型农村合作医疗保险转移接续的比例最低。

表1 流动人口不同基本医疗保险关系转移接续比例(1)国家在2016年提出了整合城乡居民基本医疗保险的要求,但是考虑到政策实施不会一蹴而就,在问卷调研中有些问题的设计还是延用了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等名称。 %

第二,流动人口转移接续的基本医疗保险类型复杂多样。表2数据表明,基本医疗保险关系转接类型至少有10种,转移接续的难度较大。当前流动人口主要办理同类型的基本医疗保险关系转移接续,不同类型医疗保险关系的转移接续情况较少。

表2 流动人口基本医疗保险关系转移接续类型频率

第三,流动人口基本医疗保险关系转移接续的实际效果并不好。如表3所示,大部分流动人口在办理基本医疗保险关系转移接续时对过去缴费年限进行了累计,对个人账户资金进行了转移,对社会统筹账户资金进行了全额转移,办理转接关系花费时间在1～3个月,有3个月以内的待遇空档期(待遇中断)。此外,仍有部分流动人口在转移接续基本医疗保险关系时对缴费年限、个人账户资金和统筹账户资金处理方式不当,约20%的流动人口在转移接续基本医疗保险关系时花费的时间、待遇空档期超过了3个月。

表3 流动人口基本医疗保险关系转移接续的实际情况

第四,流动人口基本医疗保险基金统筹层次偏低。如表4所示,目前仍然存在某些基本医疗保险关系需要跨乡镇转移接续的现象,这说明部分基本医疗保险基金以乡镇为统筹单位。低统筹层次提高了流动人口转移接续基本医疗保险关系的频率,大大增加了基本医疗保险关系转移接续的难度和成本。

表4 流动人口基本医疗保险关系转接类型与跨区域转接情况

二、流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的原因分析

(一)不同地方政府之间存在囚犯困境

囚犯困境是解释众多经济现象和经济效率问题的基本范式。囚犯困境现象在社会经济活动中很普遍,存在于市场竞争、资源利用、环境保护、政治、军事、法律等各领域[15]。囚犯困境理论把博弈双方看作理性的经济人,双方的利益不仅取决于自身的策略选择,而且取决于对方的策略选择,博弈过程具有策略和利益的依存性。公共选择学派把囚犯困境理论拓展到政治学研究领域,希望利用经济学工具解决传统政治学的一些问题[16-17]。依据公共选择理论,中国地方政府及其员工有着自己的利益,也可以被看作理性经济人。中国基本医疗保险实施属地化管理,地方政府在流动人口基本医疗保险关系转移接续中的策略和行为有明显的相互依赖性,因为是否对流动人口基本医疗保险关系进行转移接续涉及当地基本医疗保险基金的流入或者流出、参保人员数量的变化以及参保人员就医后基本医疗保险基金的支出、办公成本的增减等。

如果顺利转接基本医疗保险关系,当地政府要按规定支出基本医疗保险基金,但是并不确保流动人口原参保地基本医疗保险基金能按时流入,政府必然担心这会影响当地基本医疗保险基金收支平衡。一方面,因为基本医疗保险基金实施属地化管理,保险基金失衡的部分压力转嫁到当地财政,可能会影响政府经济绩效;另一方面,流动人口规模大、流动频率高,流动人口基本医疗保险关系转移接续业务的办理成本很高,增加了地方政府的管理成本,而当前政府绩效评估中经济绩效所占权重又较大,所以地方政府间难以实现顺利合作,容易陷入囚犯困境——都不积极进行流动人口基本医疗保险关系转移接续。

(二)不同地方政府之间有限次囚犯困境博弈

用两个地方政府之间的竞争模型来说明这一囚犯困境。设有两个地方政府A和B,起初两个地方政府都进行流动人口基本医疗保险关系转移接续,各自可以获得100亿元的经济绩效。但是当某一地方政府选择了“进行医保转接”,而另一个地方政府选择“不进行医保转接”的收益更大。假设地方政府A为了提高自身绩效不进行流动人口基本医疗保险关系转移接续,在这种情况下,地方政府B面临两种选择策略:一种是“进行医保转接”,此时政府A可能获得150亿元的经济绩效,政府B可能的得益则为20亿元;另一种是“不进行医保转接”,作为理性经济人,在地方政府A选择了“不进行医保转接”策略时,地方政府B有较大概率也会选择“不进行医保转接”以确保相同得益。同理,如果地方政府B选择了“不进行医保转接”策略,地方政府A必然也会选择“不进行医保转接”。那么最终形成的纳什均衡是这两个地方政府都不进行流动人口医保关系转接,都可能只得到70亿元的经济绩效。这个博弈过程可以用图1的得益矩阵来表示。

图1 两个地方政府博弈的得益矩阵注:括号外数字为A政府经济绩效,括号内数字为B政府经济绩效,下同

从图1可看出,就博弈一次而言,不同地方政府是否进行流动人口基本医疗保险关系转移接续确实是一种囚犯困境式的博弈关系。那么把具有唯一纯策略纳什均衡(2)博弈中的策略是指博弈方对行为取舍、经济活动水平的选择。如果在每个给定信息下,博弈方只能选择一种特定策略,这个策略称为纯策略。博弈方通过选择纯策略进行博弈形成的纳什均衡称为纯策略纳什均衡。博弈方选择某一特定纯策略的概率为1,选择其他纯策略的概率则为0。的不同地方政府之间的单次博弈变为多于一次的有限次重复博弈是否能使他们走出囚犯困境?基于前述假设,如果该博弈重复两次,即地方政府A和地方政府B有两次选择是否进行流动人口基本医疗保险关系转移接续的机会,双方最后得益是两次博弈中各自的得益之和。显然,第二次重复博弈时两个地方政府仍然会处于囚犯困境中,因为他们已经知道前一次博弈的结果是双方均不进行流动人口基本医疗保险关系转移接续,同时也知道后续双方不会有博弈的机会,因此第二次博弈时二者会采取有利于自身利益最大化的策略。从图2可以看出,地方政府A和地方政府B两次重复博弈的纳什均衡策略依然是都不进行医保关系转接,双方均可得益140亿元,但并没有走出囚犯困境。同理可推断,有限次重复博弈相当于单次博弈的简单重复,也就是每次重复博弈都采取原博弈唯一纯策略纳什均衡,即有限次重复囚犯困境博弈唯一的子博弈完美纳什均衡。

图2 两个地方政府两次重复博弈的得益矩阵

三、流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的破解机制

囚犯困境博弈关系的存在一定程度上否定了传统的经济理论关于市场经济“看不见的手”总会把个人的利己行为引致为对集体和社会有利行为的论断。不同地方政府在是否进行流动人口基本医疗保险关系转移接续博弈中存在囚犯困境也表明,赋予地方政府是否进行流动人口基本医疗保险关系转移接续高度选择权并不是使社会福利最大化的有效方式,中央政府有必要对地方政府的相关工作进行指导与统筹。

(一)不同地方政府之间无限次重复博弈

前文分析表明,不同地方政府之间的博弈存在囚犯困境是导致流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的重要原因之一。因此,必须让地方政府走出囚犯困境。通过构建触发策略能够把具有唯一纯策略纳什均衡的不同地方政府之间有限次重复博弈转化成无限次重复博弈,从而寻找有利于不同地方政府实现合作的子博弈完美纳什均衡。

有限次重复博弈中最后一次博弈是影响政府得益的关键,因此囚犯困境的突破点在于把博弈次数从有限变为无限,消除最后一次博弈对不同地方政府得益的影响。同时,与有限次重复博弈不同,无限次重复博弈必须考虑博弈双方得益的先后次序,即考虑得益的时间价值,因此研究在计算不同地方政府得益时引入折现因子ρ。折现因子越大表明博弈方对未来利益越重视,折现因子为零说明博弈方并不关心未来利益。因此,在折现因子不为零的情况下,可以在子博弈完美纳什均衡下帮助地方政府突破囚犯困境。

(二)无限次重复博弈的触发策略

在无限次重复博弈中,假设地方政府A和地方政府B均采取下述触发策略:第一次博弈中地方政府A和地方政府B均进行流动人口基本医疗保险关系转移接续;如果在t-1次博弈中地方政府A和地方政府B均选择进行流动人口基本医疗保险关系转移接续的积极策略,则在第t次博弈中,二者均继续选择积极策略;如果一方采用不进行流动人口基本医疗保险关系转移接续的消极策略,另一方随即也采取消极策略予以报复,而且会永远坚持消极策略,策略选择过程如图3。(3)地方政府B采用消极策略后地方政府A的报复行为类似,不再赘述。

图3 两个地方政府无限次重复博弈的触发策略

(三)不同地方政府之间无限次重复博弈的实现机制

首先,证明两个地方政府运用触发策略是一个纳什均衡。这需要证明触发策略是两个地方政府对对方策略的最佳反应。由于在某次博弈中出现消极策略后一方政府将永远采取消极策略予以报复,这时另一方政府也只能一直采取消极策略。可见,一旦地方政府A实施触发策略后,其触发策略的后半部分与地方政府B最佳反应策略的后半部分相同。所以,考察地方政府B在地方政府A实施报复性触发策略之前的最佳反应策略非常重要。假设地方政府B在地方政府A实施触发策略之前的得益为150亿元,但此后地方政府A永远采取消极策略进行报复,地方政府B也只能被迫选择相同策略,二者得益永远为70亿元。这样,地方政府B在无限次重复博弈中总得益的现值pv为:

(1)

如果地方政府B选择积极策略,且在第一次博弈和后续每次博弈中都选择该策略,地方政府B每次的博弈得益永远为100亿元。这样,地方政府B在无限次重复博弈中总得益的现值pv为:

(2)

如前所述,地方政府B是理性经济人,追求无限次重复博弈期间现值pv的最大化。因此,当且仅当:

(3)

时,地方政府B会采取积极策略,否则会采取消极策略。解式(3),得:

使具有唯一纯策略纳什均衡的不同地方政府相互博弈走出囚犯困境需要满足的条件有两个:一个是参与博弈的地方政府重视未来收益,另一个是让单次博弈或者有限次重复博弈变成无限次重复博弈。前文分析表明,不同地方政府在有关流动人口基本医疗保险关系转移接续事宜上存在囚犯困境恰恰是地方政府不重视未来收益的短视行为。那么,如何才能保证不同地方政府重视流动人口基本医疗保险关系转移接续的未来利益从而进行无限次重复博弈走出囚犯困境呢?这就必须要实现中央政府和地方政府的激励相容,即地方政府追求的自身利益与中央政府实现社会价值最大化的目标相吻合。因此,中央政府必须对地方政府予以支持,从而保障流动人口医疗保障权益,这种支持可以是货币形式的,也可以是非货币形式的。中央政府长期追求全社会福利的最大化,与中央政府利益激励相容的地方政府必然会重视流动人口基本医疗保险关系转移接续,这会触发其在囚犯困境博弈中实施触发策略,从而通过无限次重复博弈走出囚犯困境。

四、结论和政策建议

(一)结论

基本医疗保险关系转移接续不顺畅影响了流动人口的就医和生活。流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅有多种表现,包括流动人口基本医疗保险关系转移接续的比例偏低、类型复杂多样、实际效果不好、面临着低统筹层次带来的挑战等。本文从不同地方政府之间有限次囚犯困境博弈视角分析了流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的原因。通过构建触发策略,把具有唯一纯策略纳什均衡的不同地方政府之间有限次重复博弈转化成无限次重复博弈有助于破解流动人口基本医疗保险关系转移接续不顺畅的难题,从而使不同地方政府在流动人口基本医疗保险关系转移接续方面实现合作共赢。

(二)政策建议

第一,中央政府应对流动人口基本医疗保险关系转移接续工作进行指导且考核地方政府该项工作的实施绩效。中央政府以追求社会福利最大化为目标,不会偏袒任何地方政府,因此有助于出台客观公正的流动人口基本医疗保险关系转移接续政策。可以在《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》实施的过程中进一步积累经验和搜集证据,及时出台正式的转移接续规章制度。与此同时,中央政府有必要把地方政府流动人口基本医疗保险关系转移接续工作情况纳入绩效考核范围,有助于提高地方政府对流动人口基本医疗保险关系转移接续的重视程度。这能够帮助管理者克服短视行为,促使地方政府在流动人口基本医疗保险关系转移接续囚犯困境博弈中实施触发策略,从而通过无限次重复博弈走出囚犯困境。

第二,建立健全基本医疗保险基金调剂金制度。流动人口基本医疗保险关系转移接续既会影响流出地基本医疗保险基金收支,也会影响流入地的基本医疗保险基金收支。进行流动人口基本医疗保险关系转移接续的地方政府面临着基本医疗保险基金失衡的压力。建立健全基本医疗保险基金调剂金制度有助于实现中央政府和地方政府的激励相容,缓解流入地基本医疗保险基金失衡的压力。基本医疗保险基金调剂金制度既应该包括中央调剂金制度,也应该包括高于基本医疗保险基金统筹层次之上与各级行政区划相适应的多级调剂金制度。

值得注意的是,一旦建立多层级的基本医疗保险基金调剂金制度后,地方各级政府征缴基本医疗保险费用和主动控制基本医疗保险基金支出的动力就会下降,最后容易把弥补基本医疗保险基金缺口变成中央政府的无限责任。为了避免这种情况,中央政府应该让调剂金和(省级)地方财政按照一定比例分担基本医疗保险基金缺口,建立了基本医疗保险基金调剂金制度的其他层级政府与下一级政府之间也应该形成类似关系,这样一来,各级地方政府获得过多基本医疗保险基金调剂金的可能性会大大下降。

第三,提高基本医疗保险基金统筹层次。提高基本医疗保险基金统筹层次会减少需要转移接续的流动人口基本医疗保险关系的数量,在其他条件不变的情况下相对提升地方政府关于流动人口基本医疗保险关系转移接续的绩效。在中央政府把流动人口基本医疗保险关系转移接续的实施情况纳入地方政府绩效考评的情况下,地方政府提高基本医疗保险基金统筹层次是更好地推进流动人口基本医疗保险关系转移接续进而获得中央政府支持的措施之一。

目前我国城镇职工基本医疗保险基金是省(直辖市、自治区)级统筹、地级市统筹、县级市统筹并存;城乡居民基本医疗保险基金少数地区实现了省(直辖市、自治区)级统筹,大部分实施地级市统筹。提高基本医疗保险基金的统筹层次有助于维护基本医疗保险基金的平衡,节约管理成本,在一定程度上可以把原来在基本医疗保险基金统筹范围外的人口纳入基金统筹范围,从而免除基本医疗保险关系的转移接续手续。此外,应该在充分重视不同地区和群体利益差距的基础上配合实施基本医疗保险调剂金制度,循序渐进地提高基本医疗保险基金的统筹层次。