PS/CPAP通气模式在先天性心脏病患儿术后撤机中的应用价值

费凡,陈钰莹,李志龙

河南省儿童医院/郑州儿童医院,河南 郑州 450000

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)患儿在胚胎发育期心脏、大血管发育存在异常,出生后常出现乏力、胸闷、反复上呼吸道感染、呼吸困难[1]。手术治疗后需进行机械通气辅助呼吸以维持正常的生理需要,病情稳定后,能否成功拔管对其术后恢复有着重要影响[2]。临床上常使用间隙按需通气(压力调节容量控制通气)[SIMV (PRVC)]联合压力支持(PS)模式下进行撤机,机械通气次数逐渐减少,在患儿无自主呼吸时可以给予辅助呼吸支持。压力支持/持续气道正压通气(PS/CPAP)模式是一种以CPAP模式为基础、结合压力支持的通气模式,可以使自主呼吸较弱患儿也能耐受CPAP模式,有利于自主呼吸恢复。CHD患儿心功能较差,呼吸功较大会使心脏负荷加重,不利于术后恢复[3]。目前,以何种方式进行撤机对CHD患儿的预后更好,临床尚无统一规范。本研究CHD患儿病情稳定需撤机时,比较使用SIMV(PRVC)+PS和PS/CPAP两种通气模式进行试撤机的差异,旨在探寻呼吸做功小、撤机成功率高的撤机模式。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年8月至2022年10月收治的105例CHD术后患儿作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(n=52)和观察组(n=53)。纳入标准:①符合CHD诊断标准[4]行手术治疗者;②术后使用呼吸机进行辅助通气;③神志清楚、自主呼吸已恢复,吸痰时咳嗽反射良好、分泌物少;④患儿及家属知情同意;⑤吸入的氧气浓度(FiO2)低于50%,呼气末正压(PEEP)低于5 cmH2O者。排除标准:①血压、心率(HR)、中心静脉压(CVP)稳定未达12 h以上者;②水电解质、酸碱平衡失调者;③呼吸频率低于每分钟50次。本研究经医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 方法 2组均选择迈柯唯(MAQUET)SERVO-i型呼吸机给予SIMV (PRVC)+PS模式通气治疗,当患儿神志恢复、自主呼吸恢复、血流动力学水平稳定后进行预撤机。

1.2.1 对照组 在SIMV (PRVC)+PS模式辅助通气下进行撤机。撤机前,PEEP、潮气量、FiO2、吸气呼气比例均保持不变,将气道压力设置为8 cmH2O,FiO2设置为40%,PEEP调整为4 cmH2O、触发流量设为5,吸气终止设置为30%,吸气上升时间调整为0.15 s,每隔15 min将呼吸频率下调4次,调整至每分钟6～8次为止,抽取动脉血进行血气分析。

1.2.2 观察组 在PS/CPAP模式下进行撤机。撤机开始时将呼吸机模式调整为PS/CPAP模式,调整呼吸机参数与对照组一致,实际吸入潮气量维持在6～8 mL/kg达20 min时,立即抽取动脉血进行血气分析。

1.3 观察指标

1.3.1 动脉血气水平 撤机前后,选择患儿桡动脉处取动脉血液标本1 mL,用血气电解质分析仪(康立医疗器械,BG-800型,粤械注准20172221147)分析二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SpO2)。

1.3.2 血流动力学 撤机前后,用心电监护仪(迈瑞uMEC7型,国械注准20173071503)监测心率(HR)、呼吸、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.3.3 疗效 记录患儿试停机管时间、住院时间,计算撤机成功率。

2 结果

2.1 一般资料 对照组:男25例(48.08%),女27例(51.92%);年龄1～6(4.05±1.21)月;体重4～7(5.21±1.35)kg;左向右分流型21例,右向左分流型16例,无分流型15例。观察组:男26例(49.06%),女27例(50.94%);年龄1～6(3.96±1.28)月;体重4～8(5.32±1.27)kg;左向右分流型20例,右向左分流型18例,无分流型15例。上述资料2组差异均无统计学意义(P值均>0.05),具有可比性。

2.2 动脉血气指标对比 撤机后,2组患儿PaCO2、PaO2、SpO2与撤机前对比,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 撤机前后2组动脉血气指标比较

2.3 血流动力学指标对比 撤机后,2组患儿HR、呼吸、SBP、DBP与撤机前对比,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 撤机前后2组血流动力学指标比较

2.4 试停机时间、住院时间对比 观察组平均试停机时间为(71.36±10.61)min,对照组平均为(112.61±12.62)min,差异具有统计学意义(t=18.11,P<0.05);住院时间观察组平均为(25.31±5.13)d,对照组平均为(26.24±5.2)d,差异无统计学意义(t=0.92,P>0.05)。

2.5 撤机成功率对比 观察组53例患儿,撤机成功51例,2例因低氧血症撤机失败,撤机成功率96.23%;对照组52例患儿中,撤机成功43例,3例因呼吸暂停、6例因低氧血症撤机失败,撤机成功率82.69%,观察组撤机成功率高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.15,P<0.05)。

3 讨论

CHD患儿手术治疗时需要在气管插管下使用呼吸机进行辅助通气,且术后需要一段时间的持续辅助通气以维持正常的循环需求[5]。但长期的机械通气容易引起呼吸机相关肺炎的发生,不利于患儿肺功能的恢复[6]。因此,当患儿循环稳定、神志清醒时,应当及早拔管,撤离呼吸机。本研究在CHD患儿病情稳定需要撤机时使用SIMV (PRVC)+PS和PS/CPAP两种通气模式进行试撤机,结果显示,撤机前后2组患儿血气指标(PaCO2、PaO2、SpO2)、血流动力学指标(HR、SBP、DBP)及呼吸、住院时间差异均无统计学意义。说明两种通气模式对患儿的呼吸、血气及血流动力学情况影响较小,患儿均可耐受,且对住院时间无影响。其原因可能为 SIMV 模式可以在特定时间内按照设定给予患儿辅助通气,若在触发窗口内存在自主呼吸则协助其完成此次自主呼吸,若触发窗口内无自主呼吸出现,则于窗口时间结束时给予患儿一次正压通气[7]。SIMV (PRVC)+PS可在自主呼吸时给予压力支持,在撤机时逐渐减少SIMV 频率即可完成撤机。PRVC可以对气道峰压进行控制,减少了过高的压力对肺组织的损伤[8]。PS/CPAP模式下,患儿拥有稳定的呼吸驱动力,潮气量适当,同时给予气道内正压可以有效防止气道塌陷,使得残气量增加,氧合能力提高[9]。两种模式在撤机前均能够使患儿的肺功能得到改善,使患儿在撤机后血气指标、循环水平及呼吸频率仍维持较好状态,且对住院时间无影响。

结果显示,观察组试停机时间较对照组短,且撤机成功率高于对照组。说明使用PS/CPAP模式撤机可以缩短试停机时间,提高CHD患儿的撤机成功率。可能是因为PS/CPAP模式下进行撤机,患儿的自主呼吸不受影响,呼吸节律可以自主调控,可以根据患儿的呼吸情况调整潮气量、吸呼比,患儿的舒适性更佳[10]。而SIMV (PRVC)+PS模式预撤机时强制通气次数逐渐递减,患儿自主呼吸在较长时间内仍受正压通气的干预,这使试撤机的时间更长,增加患儿的呼吸功,加重心脏负担,最终出现呼吸暂停、低氧血症的情况增加,影响撤机成功率。

综上所述,CHD患儿术后使用PS/CPAP模式撤机与SIMV (PRVC)+PS模式相比,试停机所用时间更短,撤机成功率更高,且撤机对患儿呼吸、血流动力学、血气情况影响较小,临床值得推广。