略谈肿瘤病的辨治要领

熊继柏

1.湖南中医药大学，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学第一附属医院国医大师熊继柏传承工作室，湖南 长沙410007

近年来，肿瘤病的发病率越来越高，其中肺癌发病率居第1 位，占全部恶性肿瘤发病的20.38%，其次为结直肠癌、胃癌、肝癌和女性乳腺癌，恶性肿瘤死亡前5 位的分别是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌[1]。 随着我国人口老龄化加速、工业化和城镇化进程加快，以及慢性感染、不健康生活方式、环境暴露等恶性肿瘤危险因素的不断累加，恶性肿瘤已逐渐成为危害我国公民健康的主要疾病之一。 众所周知，笔者并不是肿瘤专科医生，但近10 年来，一次门诊100 名患者中有时候会有50～60 名来自全国各地不同类别的肿瘤患者，所诊治的肿瘤患者已经是数以万计了。根据临床实践经验，简略总结肿瘤病的辨治要领，以供同仁参考。

1 中医诊治肿瘤四辨

中医治疗任何疾病都需要辨证施治，对于肿瘤病的辨治要领，笔者总结为“治肿瘤必须四辨”：第一辨部位；第二辨痰瘀；第三辨寒热；第四辨虚实。

1.1 辨部位

辨部位就是辨肿瘤的发病部位，肿瘤可以发生在人体各个部位。 头颈部肿瘤有鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌、舌癌、颅脑肿瘤等；胸部肿瘤有肺癌、食管癌、贲门癌、乳腺癌、纵隔肿瘤等；腹腔肿瘤有胃癌、原发性肝癌、大肠癌、膀胱癌、胆囊癌、胰腺癌等；淋巴造血系统肿瘤有恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；女性有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等；男性有阴茎癌、前列腺癌等。

肿瘤所在部位的不同，它的症状表现则不一样。因为人的各个脏腑和组织的功能不同，患肿瘤以后其病理变化和临床表现必然不同，所以我们要根据肿瘤所在的部位辨治。 比如脑癌的主症是头痛、头晕、失眠，甚至是剧烈头痛伴呕吐、神志昏蒙、半身不遂。鼻咽癌常有鼻衄、鼻塞、鼻咽疼痛。口腔癌常有口腔糜烂、肿大、溃疡，而且在口腔内还常有黄白色的苔藓。 舌癌可见舌体肿胀溃烂、颜色紫暗、言语不清，进食辛辣食物会引起舌体疼痛。 食管癌常有吞咽梗塞、胸脘部疼痛，甚至呕逆。胃癌常见胃部烧灼、胀满，易发噎膈、呕逆。 肠癌常有腹胀、大便下血、大便下脓液，像痢疾一样下脓血。肝癌常见腹胀、腹痛、右胁脘痛、黄疸，甚至黑疸、肤色又黑又黄。 胆囊癌的典型症状是口苦、呕逆、大便秘、腹胀、腹痛。 胰腺癌常有腹中绞痛、腹胀、泄泻或便秘、不能进食。 肾癌和膀胱癌都有无痛性血尿症状，肾癌以腰痛为主，膀胱癌以脐下小腹痛为主。 乳腺癌有乳房胀痛、硬块，严重者溃烂不愈，乳房变成黑色，脓血不止，或者如橘皮一样。 宫颈癌常见阴道不规则流血、崩漏，甚至有五色带下。卵巢癌可见腹胀、腹痛、白带。阴茎癌可见小便不利、阴茎肿大、血尿。 在诸多癌症中，又以肺癌的发病率最高[2]，其主要症状有咳嗽、气喘、痰中带血、胸痛或连及背部等。 还有一些是肺癌早期或疑似肺癌，肺部CT 检查发现磨玻璃结节，无症状。 大多数肺部结节是良性的，通过治疗可以消散，但一些比较大、进展比较快的磨玻璃结节有可能恶化，发展成为肺癌，所以有些患者做了手术治疗。 良性的肺部结节主要是以痰浊聚集为主，我治疗过很多类似患者，是可以治好的。 不同的脏腑组织器官的肿瘤，无论是良性的，还是恶性的，症状表现都不一样，所以我们首先要辨肿瘤发生的部位。

1.2 辨痰瘀

辨痰瘀就是辨肿瘤的病理因素。 肿瘤是如何形成的？其病理因素是什么？有学者认为肿瘤的形成与毒邪有关[3]，这种论述太宽泛、太笼统了。 按照中医学理论来讲，肿瘤称之为积聚。《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。 积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处谓之聚。故以是别知积聚也。”肿瘤就是积聚里面的积证，又称为癥积。肿瘤的形成古人是有论述的，《黄帝内经》讲积病是怎么形成的？是寒气造成气机逆乱形成的，而具体的因子有3 个，《灵枢·百病始生》曰“肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”，这就是积块形成的原因，是因为寒气、痰饮、瘀血共同凝聚，这3 个因子团聚在一起，凝聚不得散而形成积块。因为寒气逆乱就导致痰饮和瘀血的凝聚，这样就可以形成积块。可见积块最基本的病理因子是痰饮和瘀血，往往是因为寒气将它们凝固在一起然后形成积块，这就是中医学最早对于积的论述。 因此，临床上不论看到什么肿瘤，它总不外乎两个病理因子，一个痰饮，一个瘀血。

肿瘤都是痰瘀互结所致，而互结中它是有所偏重的，有的以瘀血为主，有的以痰饮为主，所以我们在临床上诊治肿瘤病的时候，就要弄清它是以痰为主，还是以瘀为主。 比如，肝癌的患者往往是以瘀为主，大多面色黧黑，嘴唇发暗，舌紫暗，肌肤也是暗黑色，肝脏肿大硬满，上腹部胁下硬满，腹部坚硬，这不都是瘀血的特征吗？ 同时，患者可能还有肝腹水，有的患者腹胀、足肿，腹水抽出来都是血水，这不是瘀水互结的征象吗？肺癌、鼻咽癌患者大多数是以痰为主，大多数患者咳嗽咯痰，舌苔腻、舌苔滑，胸闷呕逆，口中痰涎多，这些都是痰的特点。如有水饮者，可见腹胀、浮肿等症。

1.3 辨寒热

辨寒热就是辨病性。《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”积块是寒气造成气机逆乱形成的。是不是所有的肿瘤都是寒证呢？从临床实际中看，肿瘤病中固然有寒证，但有许多肿瘤患者往往表现的是热证，一般有两个原因：一是脏腑功能各有特点，比如肺癌、胆囊癌、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、阴茎癌，绝大多数患者是热证，而其他的肿瘤往往是偏于寒象，这是脏腑功能的特点所反映出来的性质；二是病邪伤人以后，病邪可以随人的体质而转化。中医为什么要讲辨证施治？就是因为人的体质不一样。《灵枢·寿夭刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳。”人的体质有刚柔的差别，有强弱的差别，有短长的差别，有阴阳的差别。不论是什么病邪，伤人以后都可以随着人的体质而出现不同的转化。 比如风湿病，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风寒湿这三种邪气伤人出现风湿病，那么我们所说的关节炎就一定是风寒湿吗？ 临床上并不是这么回事，在长江以南地区，有相当一部分痹病患者表现为湿热证，因为风寒湿痹日久它会演变成为热痹，这个热痹在最早的经典著作《素问·痹论》就已经提出来：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。 这个人本身是一个阳热体质，阳气多，阴气少，他是一个阴衰阳盛的体质，病邪伤人后就随着这个人的体质而发生变化，形成阳热偏重，因此，风寒湿痹可以出现痹病化热，从本质上转化成为热痹。 比如喝酒的人，酒醉以后一般会出现两种不同的表现：一种人头面发红，语多声音大，甚至扬手掷足，表现出一种阳亢的症状；另外一种人却是面色发白，手足发凉，不声不吭，沉睡不醒。 一种是以动为特点，一种是以静为特点，这就是他本身的体质不同而已，由于病邪伤人必然随着人的体质的阴阳盛衰不同而有寒热的区别。 有些肺癌患者咳血、舌苔黄腻、痰色黄稠、脉象滑数，这是痰热证；有的肺癌患者胸腔积液、气喘、痰白而稀、面足浮肿、没有热象，这是寒饮证。 所以我们诊治肿瘤病，必须辨清寒热。

1.4 辨虚实

辨虚实也是辨病性，肿瘤患者有虚证，也有实证。 年轻、壮年的肿瘤患者绝大多数是实证，肿瘤的初期绝大多数是实证，而老年人患肿瘤病，尤其是平素体质衰弱的人，或者是病程很长的肿瘤患者往往都有虚的证象。 实践证明，近些年来西医的手术、放疗、化疗以及靶向药物治疗，取得了明显的效果，已经大大改善了患者的预后，延长了患者的生存时间。但是，凡是放疗、化疗和靶向药物治疗之后，肿瘤患者往往出现一个并发症就是虚证，身体稍微差一点的患者，放化疗他会接受不了，有的人会因为放化疗的毒副作用，中止放化疗。

肿瘤患者放化疗之后会出现什么症状、什么反应呢？第一疲乏，第二纳呆，第三呕逆，第四口渴。除了这几个最常见的表现以外，无非就是表现为气虚、血虚、阴虚、脾胃虚弱等等。 肿瘤患者如果平素体质好，一次手术一般没什么问题，但是有的肿瘤患者往往需要做多次手术，不管患者以前体质多好，他的体质也会虚弱了。 所以放疗、化疗、手术之后的肿瘤患者往往多见虚证。

肿瘤患者的虚证和实证，临床上是有很大差别的，一般很容易鉴别。当然有很多肿瘤患者是虚实夹杂，既有实邪肿瘤的存在，也有体虚的表现，临证时就要根据其虚实的轻重采取不同的治疗方法，或者以补虚为主、兼以祛实，或者以祛实为主、兼治其虚，要明辨虚实，要虚实兼顾，决不能一味地攻伐，或一味地补养。 所以，中医在诊治肿瘤患者的时候，一定要明察虚实。

《黄帝内经》认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“邪之所在，皆为不足”，这些都是我们中医学的基本思想和理论。 是不是所有的患者我们都一律给予补药呢？那是不对的。有邪者必须祛邪，实则泻之。在治疗肿瘤患者的时候，如果患者已经大虚了，肯定不能再给予攻伐之药，必须补益正气，扶了正气以后患者就容易康复，就能够避免肿瘤复发和转移。

2 临证体会

《景岳全书·积聚》曰：“凡积聚之治……然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”概括地讲，4 个治疗方法就是攻法、消法、散法、补法，这里面包含一个很明确的辨证思维，就是明辨虚实。张景岳可以说是我国历史上非常优秀的研究《黄帝内经》的专家，后世少有人能够企及张景岳。他总是在《黄帝内经》的基础上有所发挥，刚才讲的治疗积聚的4 个方法，攻、消、散、补都是有理论依据的。《素问·至真要大论》讲“留者攻之”，病邪积留成块就攻，所以留者攻之。 在治肿瘤的时候，有很多攻伐的名方，比如张仲景的大黄庶虫广虫丸、抵当汤，后世的舟车丸以及控涎丹。消，就是消削，《素问·至真要大论》讲“坚者削之”，坚积的病症就要消削它。比如我们用的三甲散，就是消削的方法，张仲景的鳖甲煎丸以及中医外科里面的仙方活命饮，《济生方》中的橘核丸，都是属于消法的方剂。 散，就是《素问·至真要大论》讲的“结者散之”，邪气结聚的病症，就用疏散的方法。比如我常用的海藻玉壶汤、海藻消瘰丸、疏肝消瘰丸，以及张仲景的小陷胸汤，这一类的方剂都是属于散法的方剂。 补，是“虚者补之”，例如有气虚、血虚，有阴虚、阳虚，有脾胃虚，要根据不同的情况去补益，恢复阴阳平衡。比如鼻咽癌，常规放射治疗以后，它的后期往往就是口干、咽干、鼻干、一身疲乏，表现为阴虚的症状，这个时候就要补肺阴，用甘露饮。 比如说化疗、放疗之后，患者不能吃饭、呕逆、没有一点气力，怎么补？要补脾胃，可以用六君子汤。比如有许多肿瘤患者，放化疗之后或者手术之后，严重的贫血、疲乏、面色淡黄、头晕，怎么补呢？要补气血，可以用归脾汤或人参养荣汤。 比如有的肿瘤患者，肿瘤未消，但体质已经很弱了，就要补而攻之、补而消之，怎么办？用香贝养荣汤，这都属于补法。这就张景岳所归纳的攻、消、散、补，其实体现了治肿瘤的辨治思维。

肿瘤疾病的治疗应当实行中西医结合，借用现代医学先进的检测手段，首先可以明确肿瘤的诊断。西医有很多的治疗手段，但是也有很多肿瘤患者，不能耐受放化疗或者手术，或者用了放化疗后出现严重的并发症等等。 对此类情况，中医应当发挥自身的特色和优势，准确地进行辨证施治。

3 验案举隅

3.1 脑肿瘤术后舌謇不语并四肢不能活动案

宋某，男，13 岁，2005 年11 月5 日就诊。

患儿于2005 年5 月在某医院做脑肿瘤切除术，术后出现舌謇不语、肢体阵发性颤抖、四肢痿弱，不能活动。 半年以来，经诸多治疗，这些症状没有得到缓解。 患儿舌体不能动，短缩而失语，大便秘结，口中有痰涎，舌边紫，舌苔薄黄，脉细而滑。 西医诊断：脑肿瘤术后后遗症。中医诊断：脑瘤。中医辨证：痰瘀互结证。治法：化痰通络。选方：解语丹合补阳还五汤加减。 处方：黄芪20 g，当归尾5 g，赤芍10 g，川芎5 g，桃仁6 g，红花3 g，地龙6 g，天麻15 g，石菖蒲20 g，蜜远志10 g，法半夏8 g，胆南星3 g，木香3 g，制白附子3 g，全蝎3 g，蜈蚣半条，僵蚕15 g，羌活6 g，大黄3 g，竹沥（兑服）10 g，甘草6 g。15 剂，水煎煮，每日1 剂，分两次温服。

患儿先后就诊5 次，前面三诊都是用解语丹合补阳还五汤加减，第四诊时这个小孩肢体能够活动，语言基本恢复，仍然用该方，继续巩固。 第五诊时，患儿肢体活动自如，语言完全正常，善后用了六君子汤加天麻。

按：这个病应该怎么辨证呢？ 按照我刚才讲的四辨，该患者病机一个是痰，二个是瘀。口中有痰涎，痰的征象已经非常明显了，舌紫有瘀，属于痰瘀阻络证。 如何治疗呢？ 化痰祛瘀通络。 用什么方？ 第一个方是王清任的“补阳还五汤”化瘀通络，第二个方是程钟龄的“解语丹”化痰解语，患儿大便秘结，再加大黄清热通便，加竹沥加强化痰解语的作用。手术之后往往多见痰瘀阻滞脉络的情况，这算是一个典型的案例。

3.2 甲状腺瘤术后复发案

岳某，男，54 岁，2021 年7 月8 日就诊。

患者患甲状腺乳头状瘤，一年的时间内先后做了两次切除手术，术后只有半年又复发了，在湖南省肿瘤医院准备做第三次手术。 检查的结果表明肿瘤已转移到喉头，医生告诉患者如果不立即手术会导致不能吞咽饮食，而且会失音，无法言语。 但此次手术可能需要气管切开，患者畏惧，始终拒绝手术，只能来求治于中医。 患者从喉结至双耳下的颈部有6个大小不等的肿块，两个大的如乒乓球大小，小的有三四个如指头大小，肿块有明显的压痛，质地较硬，表面比较光滑，但不能移动，他自觉喉中梗塞多痰，吞咽不利，舌苔薄黄，脉滑而数。西医诊断：甲状腺乳头状瘤复发转移。中医诊断：瘿瘤病。中医辨证：痰热夹瘀证。治法：清热化痰，祛瘀散结。选方：海藻玉壶汤加味。 处方：海藻20 g，三棱10 g，莪术10 g，夏枯草10 g，白花蛇舌草15 g，当归6 g，川芎6 g，昆布10 g，独活10 g，连翘15 g，黄芩10 g，黄连5 g，浙贝母40 g，法半夏10 g，青皮10 g，陈皮10 g。30剂，水煎煮，分两次温服。

患者前后就诊7 次，第一、第二诊用的是海藻玉壶汤，第三诊到第六诊改的是普济消毒饮，第六诊之后，肿块全部消退，免去了气管切开之苦，并且完全治愈了。 第七诊用的香贝养荣汤善后。

按：该患者肿瘤发病部位在颈部，属瘿瘤病范畴。肿块质地坚硬、不能移动，病性属实。喉中多痰，舌苔薄黄，脉滑而数，是典型的痰热证。选用海藻玉壶汤以化痰行气散结，方中只有一味连翘清热显然不够，所以加用黄连、黄芩清热泻火，同时为了加大化痰散结的功效，加用三棱、莪术、夏枯草、白花蛇舌草。

海藻玉壶汤出自《外科正宗》，可用于治疗瘿瘤、肿块。 原方中有甘草，但是我在这里没有用甘草，为什么呢？ 中药学里有“十八反、十九畏”，海藻与甘草属于“十八反”，我们不可以违反这些原则，当医生既要看好病，还要慎重用药。 李中梓讲医家要“行方智圆，心小胆大”。 行方即行为要正直，智圆即思维要灵活，会变通；心小指思考要细致，胆大是说当你认准病症之后，用药要果断，要大胆。 这是我们行医治病的原则。

3.3 急性白血病化疗后全身多发肿块案

杨某，女，61 岁，2017 年11 月10 日就诊。

患者于2017 年秋患急性白血病，在医院连续做了几个月的化疗。 出院1 个月后，其颈部、腋下及胸锁骨的上方多处出现淋巴结肿块，再次住院进行化疗，医院诊断为急性白血病继发全身淋巴结肿大。但此次化疗之后，患者身体极其难受，严重乏力，心慌气短，不能饮食，恶心欲呕，行走困难，遂停止化疗，改用靶向药物治疗。 但其淋巴结肿块越来越多，全身症状明显加重，患者自行停用西药，改求中医治疗。 现在症：患者双耳下数个肿块如乒乓球大小，腋下及胸锁骨上方有多个肿块如指头大小，质地较硬，有明显压痛，皮色不变。 其胸腹部的皮下、腹股沟也有多个小结节，患者全身虚弱之象十分明显，形体消瘦，行走艰难，只能坐轮椅，声低气短，纳差，心悸，头晕，面色暗淡，舌淡略紫，舌苔薄白，脉虚细。西医诊断：急性白血病。中医诊断：急劳。中医辨证：气血亏虚，痰瘀互结证。 治法：益气养血，化瘀散结。选方：香贝养荣汤加减。处方：西洋参10 g，香附15 g，浙贝母30 g，当归6 g，川芎6 g，熟地黄10 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，桔梗10 g，夏枯草10 g，天葵子10 g，炙甘草6 g。 30剂，水煎煮，分两次温服。

患者一、二诊用原方，服用60 剂后，患者精神明显好转，第三诊到第四诊就在原方香贝养荣汤的基础上加了三棱、莪术祛瘀散结，其多处肿块亦渐次缩减。

按：该患者的特点就是一派虚证表现。但其淋巴结肿瘤存在，而体质又特别虚，所以这是一个虚实夹杂证。选用香贝养荣汤加天葵子、夏枯草。香贝养荣汤出自《医宗金鉴》，肿瘤患者凡是气血虚弱的都可以用此方。我们要特别注意患者的虚衰情况，以虚为主，必须先补其虚，以实为主，必须先祛其实，这是临证时灵活运用的原则。

4 结语

中医诊治肿瘤病，必须熟练地运用辨证施治法则，这是中医的特色和优势。肿瘤属于中医学“癥积”范畴，癥积辨证首当分虚实。 实者有寒凝、气滞、痰阻、血瘀、热毒所致，实则泻之，对应治疗需要散寒消滞、理气散结、化痰软坚、活血散瘀、清热解毒以消癥积。虚者有气血不足。人就像是一个运动的机器，各方面的生理活动都靠自身功能来维持，比如气血运行，津液代谢，饮食运化都靠自身脏腑的气化功能而完成。 因此，中医治病以正气为本，依靠病人自身的正气驱动药力，不能一见肿瘤就一味攻伐。只有真正发挥中医的特色和优势，才能够提高我们的临床疗效。

本论文根据国医大师熊继柏讲座的录音整理而成。 整理人：姚欣艳、刘侃、文维农。