急性心肌梗死PCI术后病人急性应激障碍现状及其与疾病感知和应对方式的相关性

曹二凤，王宇涛，李 鹏，段凯星，葛文嘉，*，王 洁

1.山西中医药大学护理学院，山西 030619；2.山西医科大学护理学院；3.山西白求恩医院

急性心肌梗死发病急且死亡率高，剧烈胸痛和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可引起病人生理和心理双重应激反应[1-2]。急性应激反应在2～28 d 出现，超出个人应对能力时会出现急性应激障碍（acute stress disorder,ASD）[3]，若未缓解将发展为创伤后应激障碍[4]。急性应激障碍是以分离、回避、高警觉和再体验为主要症状的精神障碍，严重时可出现自杀倾向[5]。疾病感知（illness perception,IP）是指个体在健康遭受威胁或处于疾病状态时，结合自身特征和信息资源，形成对疾病的认知评价与情绪反应[6]。应激应对模型指出疾病感知会影响个体对应激事件的认知评价和应对反应，继而改变应激结果[7]。应对方式（coping strategies）是个体在应对疾病与治疗的压力情境中所采取的认知和行为策略，是心理压力对身心健康产生影响的关键中介变量[8]。研究表明，积极应对方式与急性应激障碍相关，而与消极应对方式呈负相关[9]。且根据自我调节常识性模型[10]可知，个体在其常识模型的基础上形成初级疾病感知，并通过应对行为，再经由评价过程改变自身对疾病的认知并修正应对策略。因此，本研究旨在调查急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍的现状及其影响因素，并探讨应对方式在疾病感知与急性应激障碍间的中介作用，以期为后续预防和改善病人急性应激障碍提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2023 年1 月—4 月山西省某三级甲等医院进行PCI治疗的术后急性ST 段抬高型心肌梗死病人（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）为研究对象。纳入标准：确诊为STEMI[11]；行PCI 术；认知功能正常；生命体征平稳，收缩压90～139 mmHg，舒张压60～89 mmHg。排除标准：合并恶性肿瘤；意识障碍不能正常沟通；伴精神疾病；近1 个月内有其他应激事件。按变量个数的5～10 倍计算样本量，再考虑20%的无效问卷，本研究所需的最小样本量为119。所有研究对象均知情同意，自愿参与本研究（伦理审批号：YXLL-2023-074）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括性别、年龄、发病次数、疼痛评分等，其中疼痛评分采用数字评定量表，即无疼痛（0 分）、轻度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。

1.2.1.2 斯坦福急性应激反应问卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）

问卷由贾福军等[12]汉化用于评估病人的急性应激障碍水平。中文版量表的Cronbach′s α 系数为0.93，共30 个条目，包括激惹性症状、分离性症状、社会功能损害、对创伤事件的回避性症状、对创伤事件的反复再体验性症状5 个维度。采用Likert 6 级评分法，总分0～150 分。分数越高表示急性应激程度越严重，总分40～＜57 分为中度急性应激障碍，总分≥57 分为重度急性应激障碍[13-14]。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.862。

1.2.1.3 简易疾病感知问卷（Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ）

问卷由孙伟铭等[15]汉化，用于测量病人对疾病的感 知 程 度。中 文 版BIPQ 问 卷 的Cronbach′s α 系 数 为0.83。该问卷共有8 个条目和1 个开放性问题，采用Likert 10 级评分法，总分0～80 分，分数越高代表病人的消极感知越严重，认为疾病对自身的危害越大。在本研究中，该问卷的Cronbach′s α 系数为0.786[16]。

1.2.1.4 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）

MCMQ 由姜乾金等[17]汉化，用于测量病人的应对方式。该问卷共20 个条目，分为回避、屈服、面对3 个维度。采用Likert 4 级评分法，总分20～80 分，得分越高表示个体越倾向于该种应对方式，修订后问卷各维度Cronbach′s α 系 数 分 别 为 0.69，0.60，0.76。在 本 研究中，该问卷的Cronbach′s α 系数为0.834[18]。

1.2.2 资料收集方法

调查开始前对5 名调查员进行同质化培训，均采用统一的指导用语对研究对象说明调查目的和内容。在征得研究对象同意后，采用纸质版问卷调查，由调查员进行一对一询问，真实客观地记录，调查完毕后及时检查，确保问卷填写完整。调查资料在病人PCI 术后1 周内收集。共发放调查问卷220 份，回收有效问卷205 份，有效回收率为93.18%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 进行数据分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，用Pearson 分析相关变量间的相关性，并用线性回归分析急性心肌梗死PCI 术后急性应激障碍的影响因素；采用PROCESS程序对疾病感知、应对方式和急性应激障碍进行中介效应分析，Bootstrap 检验中介效应（重复抽样次数5 000 次）。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

采用Harman 单因素检验，将所涉及变量纳入探索性因子分析。结果显示，共有13 个因子特征根＞1，且第1 个因子的解释率为18.23%，＜40%的临界标准，提示本研究共同方法偏差问题不严重。

2.2 不同特征急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍得分比较（见表1）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍得分比较（n=205，±s）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍得分比较（n=205，±s）

项目性别分类统计值P男女t=-2.075 0.039家庭月收入F=1.075 0.343医保类型F=0.063 0.939发病次数t=-1.913 0.057疼痛等级F=4.367 0.014放置支架F=1.118 0.343文化程度F=1.699 0.185年龄1 000～3 000 元＞3 000～6 000 元＞6 000 元城镇居民城镇职工新农合1 次≥2 次轻度中度重度无1 个2 个≥3 个初中以下高中及专科本科以上＜30 岁30～39 岁＞39～49 岁＞49～59 岁＞59 岁例数115 90 35 81 89 79 97 29 124 81 30 89 86 8 135 41 21 83 27 95 15 51 48 57 34应激障碍得分（分）41.30±9.90 44.27±10.44 44.31±9.39 43.06±10.27 41.52±10.48 42.71±6.45 42.37±12.60 43.10±10.04 41.51±11.02 44.28±8.68 40.07±10.89 41.13±9.14 45.01±10.65 41.00±3.78 41.80±10.61 44.39±10.03 44.90±9.39 44.05±12.02 42.96±8.77 41.24±8.70 49.60±17.59 41.06±11.85 42.71±7.86 42.61±9.23 41.68±6.55 F=2.167 0.074

2.3 急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍与疾病感知和应对方式的相关性

结果显示，急性应激障碍与疾病感知、回避及屈服呈正相关（P＜0.05），与面对呈负相关（P＜0.05）；疾病感知与面对呈负相关（P＜0.05），与回避及屈服呈正相关（P＜0.05），具体见表2。

表2 疾病感知、应对方式与急性应激障碍的得分及相关性（r 值）

2.4 影响急性心肌梗死病人PCI 术后急性应激障碍因素的线性回归分析

以急性应激障碍总分为因变量，以性别、疼痛等级、疾病感知总分、面对维度得分、屈服维度得分、回避维度得分作为自变量，赋值情况见表3。回归分析结果显示，性别、疼痛等级、疾病感知和面对是急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍的影响因素。见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 急性心肌梗死病人急性应激障碍影响因素的线性回归分析

2.5 急性心肌梗死病人应对方式在疾病感知与急性应激障碍间的中介效应

以急性应激障碍为因变量，以疾病感知为自变量，在模型1 中以面对为中介变量，在模型2 中以回避为中介变量，在模型3 中以屈服为中介变量，分别建立中介模型。模型2 和模型3 的中介效应不显著，因此，仅呈现模型1 的结果。模型1 结果显示，疾病感知显著负向预测面对（β=-0.225，t=-3.297，P＜0.001），面对显著负向预测急性应激障碍（β=-0.226，t=-3.325，P＜0.001）。在加入中介变量后，疾病感知对急性应激障碍的直接预测作用为β=0.210，t=3.094，P=0.002。具体见表5。中介效应结果显示，面对在疾病感知与应激障碍间的中介效应值为0.05，中介效应占比为19.23%。具体见图1、表6。

图1 面对在疾病感知与应激障碍之间的中介效应

表5 面对的中介效应检验

表6 总效应、直接效应及中介效应

3 讨论

3.1 急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍现状及影响因素

本研究结果表明，急性应激障碍总分为（42.60±10.22）分，处于中度水平，与张玉莹等[1]研究结果一致。急性心肌梗死病人在早期阶段因急性疼痛、死亡恐惧及紧急医疗干预而出现高度情绪反应，这不仅会诱发生理应激反应，如激素水平的变化和心率的增加，还会触发心理应激反应，如恐惧、焦虑和抑郁的发生。而急性ST 段抬高型心肌梗死病人以警惕性增高为典型特征[19]，即个体对环境中潜在威胁的过度关注和反应，表现为对身体状况、心率变化、胸痛和潜在并发症的过度担忧，也是急性应激障碍的主要症状之一。且急性心肌梗死疼痛程度越重越进一步加剧急性应激障碍的发展。在本研究中，疼痛等级越高，急性应激障碍得分越高，两者呈正相关。分析原因为：疼痛会诱发下丘脑-交感肾上腺系统兴奋，促使前列腺素、白介素和神经肽等多种致痛因子释放，使中枢神经及自主神经功能紊乱，从而加重自身躯体不适感，出现不良情绪体验，导致急性应激障碍发生[20]。其次，女性急性应激障碍程度显著高于男性，这可能与两性间脑生理结构、脑活动模式、性激素水平差异有关[14]。女性对创伤事件有更高的敏感度，在面对应激源时更倾向于使用情感导向的应对策略，易产生悲观认知，会增加急性应激障碍的发生风险[21]。因此，医护人员需对PCI 术后病人进行早期的心理评估，尽早识别并干预急性应激障碍症状，密切关注女性和疼痛等级较高的病人，改善其心理健康和疾病预后。

3.2 急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍与疾病感知和应对方式的相关性

本研究结果显示，急性应激障碍与疾病感知、回避及屈服呈正相关，与面对呈负相关；疾病感知与面对呈负相关，与回避及屈服呈正相关。病人经历急性心肌梗死围术期，需应对持续感知到的健康威胁，使得自身处于非稳态负荷，造成应激反应系统的功能失调[22]。疾病感知程度越高，则消极感知越严重，即病人所感知的疾病压力高于客观环境压力。消极感知与较高的非稳态负荷呈正相关，而失衡的压力负荷将促使急性应激障碍的发生[22]。自我调节常识性模型认为，个体对感知到的健康威胁会同时产生认知和情感表征，并通过制定行动计划来应对感知到的健康威胁[23]。病人对疾病感知越消极，则越认同疾病和症状，更趋向于采取消极应对策略，从而导致不良的健康结局。因此，针对消极疾病感知和应对方式的病人，医护人员需为其制定个性化的健康教育内容，通过认知重建建立积极的疾病感知并发展有利的应对方式，减少PCI 术后急性应激障碍的发生。

3.3 急性心肌梗死PCI 术后病人应对方式在疾病感知和急性应激障碍间的中介效应

本研究结果表明，疾病感知不仅可直接预测急性应激障碍，还可通过应对方式间接作用于急性应激障碍。根据自我调节常识性模型可知，个体在其模型的基础上，会对自身疾病产生初级认知和情感表征，并引发系列应对行为；再通过评估过程改变初级疾病认知并调整应对策略，进而对健康结果产生影响[10]。研究表明，疾病感知对个体的应对方式和疾病结局有直接影响，而应对方式也调节疾病感知和疾病结果之间的关系[24]。积极应对方式可提高病人对疾病的自主性和掌控感，对压力有缓冲作用，使其逐步接受病人角色的转换，产生积极疾病感知，有利于减少急性应激障碍的发生[25]。而消极应对是以情绪为中心或采取回避性应对，试图把引发应激的情境排除在意识之外来应对焦虑，并通过不良行为释放情绪紧张，反而不利于疾病转归[26]。在本研究中，回避与屈服应对维度在中介效应分析中不显著，分析原因为采用面对应对方式的病人是主动接纳疾病的状态，可帮助其积极评价应激事件，缓解消极情绪，减少急性应激障碍的发生。而回避与屈服应对方式不仅增加情绪痛苦，且造成恶性症状感知和对疾病的低控制感[27]。因此，医护人员需重视病人对疾病的认知，加强对急性心肌梗死病人相关健康知识科普；医护人员还需要激发病人采取主动行为，在面对应激源时降低个体压力知觉水平，进而减轻急性应激障碍的形成。

4 小结

急性心肌梗死PCI 术后病人急性应激障碍处于中度水平，应对方式在疾病感知与急性应激障碍间起中介作用。因此，医护人员应关注女性、疼痛等级较高、消极疾病感知及消极应对的病人，重视PCI 术后病人早期心理评估，并采取积极应对策略以减少急性应激障碍的发生。本研究的不足之处在于采用横断面研究，无法探索变量与时间变化的关系，后续可对急性心肌梗死病人进行纵向追踪研究，进一步探究疾病感知与急性应激障碍的作用机制。其次，由于抽样方法可能导致偏倚，后续可扩大样本量和抽样范围，使结果更具推广性。