左心室辅助装置植入全程管理专家共识(2023年)

《左心室辅助装置植入全程管理专家共识(2023年)》工作组,四川省医疗卫生与健康促进会心脏重症与辅助支持专业委员会,中国超声心动图学会

心力衰竭(heart failure,HF)是各种心脏疾病的严重或终末阶段,具有病死率高、再住院率高等特点,已经成为严重影响我国居民健康的重要公共卫生问题[1,2]。对于晚期HF患者,传统的治疗手段已经失去作用,需要考虑心脏移植或植入心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)。

左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)的工作原理是血液从左心室经入血管流入到血液泵内,通过血液泵内叶轮转动产生的推动力,将血液从血液泵内推出,并经出血管流入到升主动脉,从而辅助患者血液循环。随着技术迭代,LVAD的耐久性和安全性也大幅度提升,患者的远期生存率和生活质量有了明显的提高。目前LVAD植入后1年生存率为82%,最新一代设备HeartMate 3的术后1年生存率甚至高达91.5%[3]。临床上LVAD主要用于:①作为心脏移植的过渡手段;②作为永久性支持治疗手段-终点治疗;③作为心脏康复期间的替代性治疗手段;④作为评估是否适合心脏移植的决策期间的过渡手段。由于供心数量持续紧张,LVAD已经由心脏移植的过渡手段逐渐成为心脏移植的替代性治疗手段。据统计,目前LVAD植入患者中,作为心脏移植的替代性治疗手段的比例约占81.1%,作为过渡手段的比例为5.3%[4]。

LVAD项目的成功实施需要多学科专业团队协作,包括心血管内、外科,重症医学、超声心动图、麻醉、护理、感染、营养、康复、心理、VAD协调员等。近年来,LVAD在我国取得迅猛发展,但其仍属于高度专业性的限制类医疗技术,目前国内多数单位开展例数少,在LVAD患者的精细化管理、康复训练、院外培训护理、心理支持、精确随访等方面仍有许多不足。本共识针对围手术期管理流程,旨在进一步提高LVAD植入前评估、临床手术和围术期管理质量,更好地提供安全有效的医疗服务。

由四川省医疗卫生与健康促进会心脏重症与辅助支持专业委员会和中国超声心动图学会发起并组织此领域的专家组拟定关键问题,经多次讨论、总结专家临床经验,并结合国内外文献报道,制定《左心室辅助装置植入全程管理专家共识》,内容包括术前病例筛选、器官功能优化、麻醉及手术操作、术后重症监护、并发症预防及治疗、康复及护理等,进而形成推荐意见。本共识的证据等级和推荐强度参考推荐意见分级评价,制订与评估GRADE分类方法。见表1、表2。

表1 证据等级

表2 推荐强度

1 LVAD植入前管理

HeartMate II(轴流泵,雅培,2008年)、Heartware (离心泵,美敦力,2012年)、HeartMate 3(磁悬浮泵,雅培,2017年)是获美国FDA批准使用的3款主流LVAD装置。2021年8月11日,美国FDA公布,由于神经系统不良事件、死亡和可能无法重启的风险,美敦力将召回(I 类召回)并停止分销和销售HVAD 系统,因此HeartMate 3是目前美国使用的主流LVAD装置,占90%以上的LVAD植入量,但在我国尚未被获批使用。

我国目前主要有四款LAVD装置:重庆永仁心(EVAHEART I)、苏州同心医疗CH-VAD、天津航天泰心(HeartCon)、深圳核心(Corheart 6),均已获国家药监局批复上市。见表3。

表3 国内4款LVAD特点总结

1.1 术前

1.1.1LVAD候选患者的筛选 识别并准确筛选最佳候选患者是良好预后的重要决定因素。参考以下标准可识别晚期HF[5]:

(1)严重和持续的HF症状(美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级III或IV级)。

(2)严重的心功能不全,指标至少包括以下一项标准:

①超声心动图提示心脏功能严重受损:a.左心室显著增大:左心室舒张末期内径(LVEDD)> 70 mm;b.低射血分数:左心室射血分数(LVEF)< 35%。②右心导管或Swan-Ganz导管检查肺毛细血管楔压(PCWP)> 16 mmHg,或/和右心房压(RAP)> 12 mmHg,心排血指数(CI)< 2 L/(min·m2)。③持续升高的血浆脑利钠肽(BNP)或氨基末端脑利钠肽前体(NT-ProBNP),排除非心源性因素

(3)运动能力严重受损,包括以下任意一项:

①无法运动或6分钟步行距离<300米。②心肺运动试验:峰值摄氧量(pVO2)<16 ml/(kg·min),且推测为心源性为主。

(4)下列原因导致12个月内≥3次计划外就诊或住院:

①需要大剂量静脉利尿剂纠正肺循环或体循环淤血。②低心输出量间断或者持续需要正性肌力药物或血管活性药物维持。③反复恶性心律失常发作或植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)频发电击。

(5)靶器官功能损害,主要包括肝肾功能损害,推测主要为心源性[6]。

启动LVAD患者的筛选也可以简化归结于“I NEED HELP”原则[7]。见表4。

表4 晚期心力衰竭患者简化识别表(I NEED HELP)

1.1.2LVAD适应证、禁忌证和干预时间 应结合晚期HF患者基本心功能状况,对生活质量改善的期望值和植入相关风险共同决策LVAD植入的适应人群。

(1)LVAD的适应证

①因HF反复住院:≥3次/12个月或者2次HF住院/6个月;②尽管接受GDMT,仍然NYHA心功能III～IV级症状或GDMT不耐受;③液体潴留情况难以控制,需要增加利尿剂维持容量平衡;④心脏再同步化治疗反应差,ICD频繁放电;⑤正性肌力药物依赖;⑥pVO2<16 ml/(kg·m2);⑦因低心排导致终末器官功能不全(肝肾功能损害)。

(2)LVAD的绝对禁忌证

①不可逆的肝病,肝硬化;②不可逆的肾病,长期血液透析;③未治疗的主动脉瓣反流或者二尖瓣重度狭窄;④血小板严重减低,凝血机制障碍,或不能耐受抗凝治疗;⑤不可逆的中枢神经系统疾病;⑥患有精神性疾病/障碍、不可逆转的认知功能障碍或存在社会心理问题;⑦无医学依从性。

(3)LVAD的相对禁忌证

①年龄>80岁;②严重肥胖或营养不良;③严重右心功能衰竭;④损害或严重影响康复的肌肉骨骼疾病;⑤活动性全身感染或长期置管;⑥未治疗的恶性肿瘤;⑦严重的外周血管疾病;⑧有药物滥用状态;⑨认知功能受损;⑩未控制的精神障碍。

(4)LVAD的干预时机见表5[9～11]

表5 机械辅助循环支持的机构间登记(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分级及和干预的时间[8]

充分的术前评估,对于减少或降低LVAD植入围手术期死亡率或者并发症尤其重要,LVAD术前所需的相关检查和评估项目见表6。

表6 术前相关检查和评估

核心观点

1.主动筛查晚期HF患者,按照I NEED HELP原则筛查、转诊和治疗谨慎筛选出的合适晚期HF患者。(IIa类推荐,B级证据)

2.主动脉瓣返流在HF患者中容易被低估,且LVAD植入后返流可能加重;中度及以上三尖瓣返流可能是右心功能障碍的表现;LVAD植入术后二尖瓣返流可改善。(I类推荐,C级证据)

3.建议将右心功能障碍作为“红旗征”,但不建议使用任何单一的超声心动图参数诊断右心功能障碍的程度。右心功能需优化容量管理后评估。(I类推荐,C级证据)

1.1.3术前心功能评估和管理 术前应常规评估器官功能,指导采用必要合理的药物干预措施[9～11]。术前心功维护策略需根据血流动力学变化进行优化,低心排血量和右心室功能衰竭或容量超负荷是优化治疗的关键,右心功能不全诊断和术前优化参考指标见表7、表8。

表7 右心功能不全诊断参考指标

表8 右心功能优化参考指标

心功能维护和优化包括:

(1)容量控制

通过降低右心的前后负荷,优化容量管理实现右心功能的维护。避免过度利尿导致肾前性功能恶化。必要时可以考虑超滤或血液透析。

(2)改善组织器官灌注情况

正性肌力药物可增加心输出量,改善靶器官灌注;机械循环支持包括主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等手段作为晚期严重HF患者LVAD植入提供一定机会和希望,临床工作需权衡利弊选择治疗方案。

(3)术前HF药物调整

LVAD植入术前GDMT方案根据患者血流动力学酌情调整。如果存在低灌注情况,可以暂停影响血压的神经内分泌拮抗剂。除非存在有症状的快速心律失常,否则应停用β阻滞剂,胺碘酮是优选抗律失常药物,如果有ICD植入患者应尽量减少室性心动过速发作[12～14]。

核心观点

1.积极心功能维护是围手术期循环系统管理的关键,重点进行灌注容量管理,增加心输出量,优化右心功能。(I类推荐,C级证据 )

2.右心功能的评估是LVAD围手术期预后的重要指标,强调需实现右心血流动力学指标的优化。(I类推荐,B级证据)

1.1.4术前全身状态评估和靶器官功能维护

(1)营养状态

术前采用主观全面营养评价,确定何时开始营养干预。可以结合人体成分分析、握力/体重,间接获得患者基础代谢、骨骼肌含量及水分等比例,指导改善术前营养状态和纠正恶病质。

(2)治疗及预防感染

如果患者存在活动性全身和/或局部感染感染是LVAD植入的禁忌证,特别关注患者术前炎症指标等变化趋势,结合影像学和病原学培养,清除活动性感染病灶。术前患者常规清洁口腔,按照心脏外科手术的流程预防性使用抗生素。推荐对植入前已发生菌血症的患者至少进行7天的抗菌治疗。在与感染性心内膜炎无关的血流感染患者中,建议去除感染源(如果已知)和抗菌治疗。

(3)神经/认知状况

有严重神经功能缺陷和/或神经认知障碍的患者是LVAD植入的禁忌症。对于既往有卒中病史的患者,术前头颅CT或者MRI扫描评估颅内情况,排除颈动脉狭窄及主动脉疾病。如果患者有认知障碍则需要进行详细的神经认知功能评估,以确定是否理解和具备管理LVAD的依从性,心理评估了解患者的精神心理状态,酌情进行管理。

(4)肾功能

肾功能不全与术后并发症和死亡率密切相关。心导管检查及肾病专科会诊协作有助于判断肾功不全的原因,若为心肾综合征可以通过维护心功能改善肾脏灌注或有理由期待LVAD支持后肾功逆转的潜力;若为肾性,比如糖尿病肾病或者慢性肾病晚期,那么并发症及死亡率均增加,如果患者已经接受肾替代治疗,需要结合患者综合预后考虑LVAD植入的绝对获益。

(5)凝血功能

在LVAD植入前应评估患者贫血状态及凝血参数。如果存在重度贫血或者活动性出血、血栓形成,应暂缓植入手术,同时追踪导致凝血机制异常的原因和评估可逆性。如果患者已经接受抗栓治疗,建议术前应停用噻吩吡啶抗血小板药物或维生素K1拮抗剂,如果必须使用抗凝药物,可以考虑使用短效抗凝剂。

(6)呼吸系统

应根据病史、体格检查、肺功能检查和影像学检查进行详细的肺功能分析,推荐呼吸专科医师参与术前管理,并且详细评估植入手术的风险。FEV1、FVC和肺一氧化碳弥散量小于预测值的50%应谨慎LVAD植入。术前鼓励患者在康复治疗师及护理人员指导下进行肺功能锻炼。

(7)消化系统

术前应评估消化系统出血风险,必要进行消化内窥镜检查。

(8)糖尿病及血糖管理

糖尿病与LVAD患者的感染和晚期死亡率相关,术前应该常规筛查植入候选人血糖水平及检测糖化血红蛋白,并对终末器官损伤程度进行评估,糖尿病控制不佳的患者在植入手术前应咨询内分泌科医生,优化其血糖管理措施[15]。

(9)术前护理+健康宣教

患者围手术期容易出现焦虑、恐惧等心理,护理人员应主动了解患者的文化程度、职业及家庭支持系统,评估患者的配合程度,及时向患者及家属解释疾病相关知识及费用,增强患者战胜疾病的信心。术前禁食禁饮宣教;训练床上大小便及正确呼吸方式,适当锻炼肺功能;同时由心外科专家和LVAD厂家培训师对专科护士再次进行术后设备使用及监测相关知识培训,并联合康复治疗师共同商讨患者术后的康复指导计划。

核心观点

术前器官功能状态的全面评估和综合管理是保证LVAD围手术预后的重要内容,应按照多学科管理的模式进行评估和管理。(I类推荐,A级证据)

2 LVAD植入术中管理

2.1 麻醉晚期HF患者的心功能储备差,甚至处于心源性休克状态,麻醉处理具有特殊性及挑战性。

2.1.1术前麻醉评估 除常规术前评估外,应重点关注心功能情况和重要脏器受累程度(详见术前评估与管理部分)。

2.1.2麻醉用药 麻醉诱导用药:应选择对血流动力学影响小的药物,并配合使用正性肌力药物。推荐联合使用依托咪酯、咪达唑仑、罗库溴铵和舒芬太尼作为麻醉诱导剂。异丙酚对心肌收缩力和全身血管阻力均有明显抑制作用,不作推荐。麻醉维持用药推荐方案:持续吸入七氟醚等吸入麻醉药,持续泵注异丙酚、右美托咪定、非去极化肌松药和阿片类药物,维持麻醉深度。采用肺保护通气策略:小潮气量联合高频通气,辅以呼气末正压通气(5～8 cmH2O),避免患者发生缺氧、高碳酸血症和酸中毒。

2.1.3术中监测 LAVD术中常用的监测手段和作用见表9。

表9 常用术中监测手段

核心观点

监测脑氧饱和度、脑电双频指数或者麻醉深度指数,避免麻醉知晓或麻醉过深,降低患者术后认知功能障碍风险。(IIa类推荐,B级证据)

2.1.4术中血流动力学维持、液体管理及凝血功能监测 LVAD术中特别注意其右心室功能评估及优化。可结合TEE、Swan-Ganz导管和术中直视进行综合评估。有右心室衰竭风险的患者可通过联合使用肾上腺素、米力农,结合一氧化氮(NO)、前列地尔、伊洛前列素来增加心肌收缩力和降低肺血管阻力。NO的剂量应个体化处理,推荐NO的吸入剂量为20～40 PPM[16],避免缺氧、高碳酸血症和酸中毒等肺血管阻力增加因素。若上述措施不能改善右心室功能,则需考虑安装ECMO或右心室辅助装置。

液体管理推荐采用目标导向液体治疗,通过Swan-Ganz导管、经食道多普勒超声监测或脉搏波形分析等监测手段,维持目标导向液体治疗相关监测指标[17]。

术中可通过血栓弹性图或旋转血栓弹性测量、激活全血凝固时间(ACT)实时评估患者凝血功能。合理使用氨基己酸和氨甲环酸等抗纤溶药物,应用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等手段和药物止血[15]。LVAD手术中使用凝血酶原复合物和VII 因子需谨慎,仅用于非外科因素导致的难治性出血情况下[6,15]。

核心观点

1.应结合TEE和漂浮导管,评估心脏功能和容量,以确保左心室充盈满意,以免被血泵抽空。(I类推荐,C级证据)

2.能否成功脱离CPB取决于右心室功能是否恰当,脱机前应排空心脏和LVAD的空气。(IIa类推荐,C级证据)

3.有右心室衰竭风险的患者可以通过联合使用肾上腺素、米力农和吸入性肺血管扩张剂,如:吸入NO、前列地尔、伊洛前列素来增加心肌收缩力和降低肺血管阻力。(IIa类推荐,C级证据)

4.若药物和容量管理等右心室支持措施不能改善右心室功能,则可安装ECMO或RVAD改善右心功能。(I类推荐,C级证据)

5.HF患者可能无法随着心脏前负荷的增加而增加心脏每搏量,应个体化使用肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药物,维持患者血流动力学稳定。(IIa类推荐,B级证据)

6.术中血栓弹性图或旋转血栓弹性测量、ACT的监测非常必要,可实时评估患者凝血功能。(IIa类推荐,C级证据)

2.2 手术要点

2.2.1手术计划和策略

(1)根据解剖、生理和技术条件“个体化”制定手术计划,同时应考虑长期LVAD支持可能出现的并发症(泵血栓形成、瓣膜病进展等)。

(2)规范化、标准化的外科操作

① 入血管定位适宜、准确,保证入血通畅;② 出血管通畅且对右心无压迫;③ 妥善固定,确保LVAD在体内无移位。

(3)同期手术的种类和方案

① 闭合房间隔缺损/卵圆孔未闭;② 修复/置换/闭合轻度及以上的主动脉瓣返流:③ 修复中-重度的三尖瓣返流;④ 既往主动脉机械瓣应重新置换为生物瓣或切除机械瓣并用补片关闭主动脉瓣; ⑤ 既往二尖瓣置换:术前应评估有无人工瓣膜狭窄,如有狭窄/血流梗阻则应同期行再次人工瓣膜置换。机械瓣是否需要重新置换为生物瓣仍有争议[6,15,18];⑥ 二尖瓣返流是否处理目前亦有争议[19,20]:同期行二尖瓣成形可减少住院再入院率和改善患者生活质量,但与生存率的提高无关;⑦ 对于合并室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)或心房颤动者,可同期行射频消融手术及左心耳闭合术。

(4)传动系统(泵缆)的处理

目前所有LVAD的泵缆均采用聚酯丝绒覆盖,以促进皮下组织生长。将泵缆聚酯覆盖部分完全放置在皮下(最佳部位是在腹直肌部位),丝绒覆盖部分距离皮肤出口位置至少1～2 cm,并妥善固定泵缆,减少皮肤出口应力。

(5)入血管的放置

通常距冠脉左前降支外侧1～2 cm的左室心尖裸区部位。入血管位置对LVAD泵性能至关重要,应对准二尖瓣口且平行于室间隔。建议通过TEE引导,指压或插针辅助确定LVAD最佳位置。

(6)出血管的放置

出血管吻合位置或口径不合适会导致主动脉根部湍流或主动脉瓣返流,进而影响LVAD性能。建议将人工血管剪成45°斜面,吻合部位在升主动脉中部的前外侧壁、距离窦管交界上方约2 cm的位置。流出道人工血管的长度应适宜,过长或过短均会导致不良结果。应避免人工血管压迫右心系统或靠近胸骨后方中线附近。建议出血管用 Gore-Tex或心包补片之类的材料包裹,防止其与周围组织过度粘连,为将来再次手术(如心脏移植)做预防性准备。

(7)排气

整个手术过程中均应重视排气。在脱离CPB前,应充分排气。建议术野用二氧化碳填充(4～6 L/min)。

2.2.2手术入路 目前,胸骨正中入路仍为标准入路。近年来,微创入路LVAD植入逐渐受到关注,可能在减少输血、缩短住院时间,便于后期心脏移植方面有优势。

2.2.3标准正中开胸LVAD植入技术的主要步骤 常规术区消毒和铺无菌巾被后,确定和标记LVAD泵缆的皮肤出口位置。标准的胸骨正中切开,切开心包,制作容纳LVAD泵体的心包囊带(根据LVAD种类不同,该步骤供选择),使用经皮隧道针,建立皮下隧道(穿过腹直肌、腹直肌后鞘,从标记的泵缆的皮肤出口位置穿出),将经皮泵缆穿出体表,全身肝素化、建立CPB,ACT>480 s后启动CPB,确认左心室心尖部入血管插管位置,沿心尖开孔部位心肌组织留置缝合线(带垫片),安装心室连接器,心尖部打孔,观察左心室内部,清除血栓及妨碍入血管插入的肌小梁,将入血管插入左心室内,将缝合线打结,使入血管与心室连接器固定在一起。入血管插管、血液泵和连接部位的连接,将出血管裁剪至合适长度,将其吻合至升主动脉上合适的部位(升主动脉中部的前外侧壁,窦管交界上方约2 cm的位置)。吻合部位用可用侧壁钳钳夹,在吻合结束前进行人工血管排气。阻断出血管,开放升主动脉侧壁钳,在出血管吻合口远端的升主动脉上放置排气针,恢复呼吸机通气和正性肌力药物支持,减少CPB流量至全流量的1/2,启动LVAD排气过程,松开出血管上的阻断钳,启动LVAD并逐步增加转速,完成排气过程,逐步撤离CPB,期间在TEE和血流动力学监测下,调整LVAD至适合的转速,鱼精蛋白中和肝素,常规关胸,妥善固定LVAD泵缆。

3 LVAD植入术后管理

LVAD心脏手术后的成功结局依赖于重症医学科的全方位集束化治疗,包括血流动力学监测,特别关注右心室功能,优化容量和正性肌力支持,适当的镇静、镇痛、呼吸道管理和适当的抗凝和输血策略,围术期感染的防治等。

3.1 血流动力学监测和血管活性药物LVAD术后血流动力学监测建议使用连续心电图、脉搏血氧饱和度、CVP和动脉血压监测,Swan-Ganz导管保留至术后 72 小时。可使用长达72 h留置在食道内的小型TEE探头协助滴定LVAD 转速和优化血流动力学管理[6]。经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法在LVAD围术期心输出量监测中存在不足,CO数据需要谨慎解读。建议术后每日测定血浆游离血红蛋白和乳酸脱氢酶。

调整血管活性药物,保持CVP<14 mmHg,PCWP<18 mmHg,平均动脉压(MAP)70～80 mmHg。建议吸入 NO 降低肺动脉压,降低右心后负荷。在术后低血压或休克的情况下,去甲肾上腺素为一线血管升压药[21];术后出现低心排血量综合征时可使用左西孟旦;对于术后低心排合并右心功能衰竭(right heart failure,RHF)患者,可应用磷酸二酯酶抑制剂。术前记录患者的干体重,给予利尿剂使得患者术后逐步回到干体重,必要时用连续性肾脏替代治疗,以保持合适的 CVP 水平(最好 8～12 mmHg)。术后低心排管理流程见表10。

表10 LVAD术后低心排管理流程

核心观点

1.可在食道内留置长达72 h的小型TEE探头用于辅助液体复苏管理和诊断并发症。(Ⅱb类推荐,C级证据)

2.在接受LVAD且有术后RHF的患者中,应考虑使用Swan-Ganz导管来协助液体复苏的管理和诊断并发症。(Ⅱa类推荐,C级证据)

3.在术后低血压或休克的情况下,去甲肾上腺素为一线血管升压药。(Ⅱa类推荐,B级证据)

3.2 术后急性RHF预防急性RHF是LVAD术后早期常见的并发症之一,发生率可达15～25%[22]。目前主要用于评估LVAD术后RHF的评分系统是欧洲机械循环支持患者注册(European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support,EUROMACS)-RHF风险评分[23],评分越高,RHF和死亡的分级风险越高,见表11。

表11 EUROMACS-RHF风险评分

“抽吸级联”是急性RHF最典型的表现。当超声心动图显示RV扩张和收缩性降低、明显的功能性三尖瓣返流、左心室变小以及因左心室壁塌陷导致入血管间歇性阻塞时,必须怀疑这种情况发生。同时应考虑鉴别肺栓塞。

对LVAD支持的患者定期进行超声心动图检查以监测右心室功能。容量管理和吸入NO、前列环素(或前列环素)和磷酸二酯酶5抑制剂可考虑用于减轻LVAD植入术后RHF[18]。

核心观点

1.术后超声重点评估左、右心室形态和功能、室间隔位置和三尖瓣反流的严重程度,建议将超声心动图和Swan-Ganz导管的指标结合起来。(Ⅰ类推荐,B级证据)

2.容量管理和吸入NO、前列环素(或前列环素)和磷酸二酯酶5抑制剂可考虑用于减轻LVAD植入术后RHF。(Ⅰ类推荐,B级证据)

3.3 术后心律失常处理LVAD术后早期心律失常的发生与多种诱发因素有关,首先应积极寻找诱因和祛除诱因。对有顽固性VA病史患者,应积极抗心律失常治疗和导管消融[24～26]。对于LVAD术后VA伴血流动力学恶化的患者,建议植入ICD[6]。对于无VA发作的LAVD患者,ICD在心源性猝死一级预防中的地位尚不明确[27,28]。

心房颤动也常见于LVAD患者。建议采用药物治疗控制节律。胺碘酮是最常用的药物,亦可选用β-受体阻滞剂和/或地高辛[28]。其他治疗(导管消融、左心耳封堵)证据有限。对于持续或复发的心房颤动可尝试导管消融[29]。

核心观点

对于长期机械循环支持的患者,术后出现血流动力学障碍的室性心律失常,建议植入ICD。(Ⅰ类推荐,C级证据)

3.4 术后出血与抗凝LVAD术后早期应重点关注患者的出血风险。术后早期引流量超过150～200 ml/h,应考虑再次手术探查。

术后早期抗凝对于预防血栓事件是十分必要的。术后确认无活动性出血,红细胞压积稳定,且引流管总引流量3小时内<40 ml/h,开始抗凝治疗(一般在术后12～24小时)。普通肝素持续静脉泵入(500～1000 U/h),维持活化部分凝血酶时间(APTT)在45～55秒。逐渐增加肝素剂量,APTT保持在50～65秒,维持ACT在175～200秒;不推荐低分子肝素,不推荐普通肝素弹丸式静脉注射。术后患者病情平稳,普通肝素引流量无明显增加趋势时,开始给予华法林口服(一般为术后3～5天),建议初始剂量为2.5 mg(可根据华法林基因型调整初始剂量),每日监测INR,当INR>2.0,停止应用普通肝素;长期华法林抗凝,INR维持在2.0～2.5秒。不推荐新型口服抗凝剂替代华法林,如达比加群酯、利伐沙班等[6]。

LVAD术后抗血小板治疗。LVAD术后2天内,密切监测血小板(每8小时1次),必要时输注血小板,使血小板计数维持在50×109/L以上。如患者存在肝素诱导的血小板减少,可寻求血液科医生指导;当华法林抗凝效果稳定时,血小板计数高于50×109/L,可给予阿司匹林100 mg口服,每天1次;LVAD术后,长期口服阿司匹林+华法林,双联抗栓治疗。

核心观点

1.术后早期抗凝以静脉抗凝为主,桥接为维生素K拮抗剂。建议在出血期间重新评估抗栓治疗。(Ⅰ类推荐,C级证据)

2.不推荐使用新型口服抗凝药。(Ⅲ类推荐,B级证据)

3.5 术后感染防治术后感染的发生率为15～24%[22]。对于术后有潜在感染风险的患者,建议完善血常规、胸部X射线片和血培养。有条件的中心可以行二代基因测序,其阴性对于排除感染价值较大。对怀疑有手术伤口、泵缆线出口部位感染的患者,建议采样行革兰氏染色、KOH试验和常规细菌、真菌培养。术后早期肺部感染并不常见,除非患者有明确的临床表现和影像学变化,不建议常规行肺泡灌洗。

如果出现泵缆线出口处感染,治疗包括增加换药次数、局部涂抹消毒剂和使用抗生素。如果感染在清创和6周全身静脉抗生素治疗后仍未根除,应考虑进行手术治疗。对复杂的金黄色葡萄球菌感染,考虑终生抗生素治疗,除非移除装置。

在存在全身性疾病和/或脓毒症的情况下,建议启动经验性静脉抗菌治疗,覆盖葡萄球菌属、假单胞菌属和肠杆菌科细菌,同时考虑当地机构的流行病学和定植。根据临床反应、感染类型、病原体、移植情况和感染病专家的意见来指导抗菌治疗疗程。

3.6 其他并发症消化道出血发生率5%～30%,LVAD植入术后早晚期均可发生[22]。消化道内镜可以早期明确出血部位,血管造影和放射性核素显像最适合急性消化道大出血,但仍有30%～50%的病例未发现活动性出血部位。复发性消化道出血需要完全终止抗血小板治疗,并设定较低的目标INR。在隐匿性复发性出血时,可考虑使用奥曲肽或沙利度胺。消化道出血事件处理流程见图1。

图1 消化道出血处理流程

LVAD术后脑卒中发生率 6.7%～29.7%,缺血性卒中比脑出血更常见,但后者更容易致残或致命[6]。血压管理至关重要,平均动脉压高于90 mmHg与卒中风险相关[30]。

核心观点

1.若消化道出血反复发作,应考虑停用血小板抑制剂并评估其他可能影响消化道出血风险的致病因素。(Ⅱa类推荐,C级证据)

2.推荐目标平均动脉压< 85 mm Hg以降低卒中风险(Ⅰ类推荐,B级证据)

3.对于缺血性卒中,拟行血管成像和血管内治疗之前,推荐使用计算机断层扫描血管成像(CTA)进行初步评估。(Ⅰ类推荐,A级证据)

4.在急性神经功能缺损的情况下,推荐使用CT扫描。(Ⅰ类推荐,A级证据)

5.对于出血性卒中的治疗,推荐使用凝血酶原复合物或输注新鲜冰冻血浆和血小板来逆转凝血障碍。(Ⅰ类推荐,A级证据)

如遇颅内出血或严重活动性胃肠道出血,应优先考虑暂时将凝血功能恢复到接近正常状态。目前尚无有关停抗凝时间以及何时重启抗凝治疗的指南建议[15]。

3.7 术后康复LVAD患者的康复包括躯体康复和心理康复。LVAD术后患者在住院期间推荐参考鲁汶大学医学院进阶式重症康复评估与治疗计划[31]。见表12。

表12 鲁汶大学医学院进阶式重症康复评估与治疗计划

根据LVAD植入术患者的运动能力和心血管功能状态,结合病房情况、运动喜好和出院后学习、工作、生活环境等个体化特点制定运动处方,每一运动处方内容遵循FITT原则:运动频率(Frequency)、强度(Intensity)、类型(Type)和时间(Time)[32]。

为了实现LVAD植入术患者日常生活中的独立性,应将耐力和力量训练组成的多模式康复方案与设备和外围设备的操作教育以及心理辅导相结合。LVAD植入术后出现神经系统并发症的患者应在具有心脏和神经系统联合康复设施的中心进行康复治疗。

核心观点

1.建议进行包括运动和力量训练相结合的康复治疗。(I类推荐,C级证据)

2.建议LVAD植入术后ICU期间使用进阶式重症康复评估与治疗计划。(IIa类推荐,B级证据)

3.8 术后营养应采用Nutric营养评分和营养风险筛查评估量表(nutrition risk screening,NSR)2002进行术前营养风险筛查,建议对已有营养不良或重度营养风险患者,应立即开始制定营养支持治疗计划,并监测每日热量摄入量。建议终末期HF重症患者在LVAD术后24～48 h尽早启动肠内营养,实施肠内营养喂养前,使用急性胃肠损伤分级系统评估胃肠功能,采用床头抬高30°～45°。喂养采取持续泵入肠内营养而非间断喂养的方式。高吸入性肺炎风险的患者采用幽门后喂养,空肠置管方式包括鼻空肠管、经胃或经肠空肠造口术等,对误吸风险较高患者,需监测胃残余量与腹腔压力,并可根据具体情况给予患者促胃肠动力药物。建议对于无严重代谢异常的老年重症患者首选标准整蛋白配方。如果存在胃肠道功能不耐受,可考虑使用氨基酸和短肽配方[33]。膳食纤维有助于减少重症终末期心衰患者腹泻和便秘发生,可考虑使用富含膳食纤维的制剂[34]。优化脂肪酸的配方可改善患者脂代谢和降低心血管事件发生[35]。

核心观点

建议终末期心衰重症患者在LVAD术后24～48 h尽早启动肠内营养,实施肠内营养喂养前,使用急性胃肠损伤分级系统评估胃肠功能,采用床头抬高30°～45°(Ⅰ类推荐,A级证据)

3.9 出院和随访有效的出院前培训和出院后日常生活指导是LVAD术后远期成功的关键。培训内容包括:①植入的LVAD的名称和植入日期;②LVAD系统的基本操作(例如:电源管理);③对LVAD系统故障/紧急时间的识别和基本处理(例如:了解报警的含义);④泵缆皮肤出口部位的护理(例如:敷料的更换、感染征兆的判断);⑤抗凝的自我监测和管理;⑥紧急情况时联系医生、LVAD协调员/工程师的方法;⑦LVAD随访的中心名称、地址以及随访内容。

同时选派医护人员或者LVAD协调员提前至患者家中,了解其家中的情况(如电源插座布局情况),必要时需要提前装修改造。与当地有心血管专科的中心型医院提前沟通,建立联系,并做相关培训,以便于患者返家后日常复查。同时,还应与患者所居住的社区(或者村委会、街道)及派出所取得联系,让他们知晓社区内有LVAD患者,有停电信息或者重大事情提前告知该患者或其家属。

LVAD系统植入患者满足以下所有项目时,可以出院。出院前必须确认以下项目:①血流动力学稳定;②患者自家的装修改造工程完成;③患者和被指定的看护人员完成上述①～⑦培训内容,并能准确地进行操作。

声明:本专家共识基于当前临床和循证医学证据,以及专家意见,仅为医疗机构临床诊疗提供指导,不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

执笔专家:王艺萍(四川省医学科学院·四川省人民医院重症医学中心)、王文艳(四川省医学科学院·四川省人民医院心衰中心)、左明良(四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能科)、范丹(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉手术中心)、于涛(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心)、曾昪(四川省医学科学院·四川省人民医院康复科)、郭静(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心)、税敏(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉手术中心)、梁羽(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉手术中心)、黄克力(四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心)

主审专家(按姓氏拼音排序):黄劲松(广东省人民医院)、黄晓波(四川省医学科学院·四川省人民医院)、肖颖彬(陆军军医大学附属第二医院)、尹立雪(四川省医学科学院·四川省人民医院)

专家组成员(按姓氏拼音排序;执笔及主审专家亦包含在内,不再列举):陈秒(四川大学华西医院)、陈小燕(西部战区总医院)、邓燕(四川省医学科学院·四川省人民医院)、范景秀(四川大学华西医院)、黄毕(重庆医科大学附属第一医院)、胡咏梅(成都市第二人民医院)、雷迁(四川省医学科学院·四川省人民医院)、雷贤英(西南医科大学附属医院)、刘达兴(遵义医科大学附属医院)、鲁玉明(贵阳市第一人民医院)、李洪(陆军军医大学附属第二医院)、李天龙(四川省医学科学院·四川省人民医院)、李文华(四川省医学科学院·四川省人民医院)、潘媛媛(四川省医学科学院·四川省人民医院)、彭羽(四川省医学科学院·四川省人民医院)、秦方(成都市第一人民医院)、思永玉(昆明医科大学第二附属医院)、汤雪梅(四川省医学科学院·四川省人民医院)、王海涛(四川省医学科学院·四川省人民医院)、王海英(遵义医科大学附属医院)、吴潇潇(四川省医学科学院·四川省人民医院)、叶强(西南医科大学附属医院)、余海(四川大学华西医院)、喻鹏铭(四川大学华西医院)、壮可(云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院)、张瑞峰(绵阳市第三人民医院)