火针治疗膝骨性关节炎概况*

张 颖 黄佳容 陈娇凤

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一类进行性的退行性骨性疾病。此病的发病是在生物力学因素下,滑膜关节内的软骨细胞、软骨下骨组织及细胞外基质生成和分解不平衡所引起[1]。此病在中国临床上较为普遍,以反复发作的膝关节疼痛为主要症状,并伴随有关节肿胀,变形,严重时可发生关节功能障碍。中国健康与养老追踪调查中显示,症状性KOA在45岁以上人群中患病率达8.1%[2],且有逐年上升的趋势。疼痛是膝骨性关节炎患者的主要症状[3]。针对KOA的临床治疗中,以非甾体类抗炎药为主,但有研究显示长期使用此药物会出现胃肠道和心血管的不良反应[4]。

膝骨性关节炎属中医“痹证、历节风、鹤膝风”等范畴。早在《黄帝内经》中就有膝痛不能屈伸的疾病记载。火针作为中医传统治疗疗法,是治疗膝骨性关节炎的一种有效手段,可以有效避免药物所带来的不良反应。火针是指将针尖烧至通红,迅速刺入体内。其可“破”旧的病理状态,“立”新的生理稳态[5]。针体将热感传致组织深部,加强舒筋通络、调匀气血、泻邪止痛的作用。现代研究显示,火针可调节白细胞介素1α、白细胞介素1β、白细胞介素10、肿瘤坏死因子-ɑ等炎性细胞因子,调控人体免疫,修复软骨损伤[6-8],改善红肿热痛症状。火针常应用于KOA,疗效确切,安全性高[9-12]。现将近10年火针在KOA中的临床研究进行总结,予以综述,望对日后临床工作有所帮助。

1 单纯火针治疗

目前临床上火针治疗KOA选穴多取梁丘、血海、膝阳关以宣导气血,疏筋利节;足三里以补益脾胃;阳陵泉、阴陵泉以舒筋通络,搜风祛湿。张志强等[13]认为毫火针具有疼痛小,疗效大的特点,故将60例患者随机分为刘氏毫火针组(治疗组)和常规针刺组(对照组),治疗4周后结果显示治疗组临床疗效、疼痛视觉模拟评分(VAS)及生活质量量表(AIMS2-SF)评分均优于对照组,提示火针疗法可明显改善疼痛症状,改善患者生活质量。Gao等[14]通过对比火针组和常规针刺组治疗KOA 100例,治疗6周后结果显示,火针组骨关节炎指数(WOMAC)评分、VAS评分、12项简表健康调查较常规针刺组均有明显改善。俞华等[15]认为火针密刺灼烧皮肤时,可类似灸法作用,故采用火针密刺法治疗KOA,将130例患者分为火针密刺组(治疗组)和常规针刺组(对照组)。治疗8周后结果显示,治疗组的膝关节疼痛、僵硬程度均有改善,功能障碍评分降低,且优于对照组。其结果提示,火针在缓解疼痛、逐步恢复肢体运动能力、提高患者后续生活质量方面均有疗效。

2 以火针为主的综合疗法

临床多用药物、关节腔注射辅助治疗。药物多选择红花、川芎、牛膝等具有活血化瘀、补益肝肾的药物,用药方式除口服外,多选择足浴,关节腔注射常见注射物为臭氧、玻璃酸钠及血小板血浆。臭氧注射可抑制炎性因子的表达,促进免疫因子的生成,减轻疼痛症状。玻璃酸钠在减震缓冲方面优势明显,血浆血小板治疗早期KOA临床疗效良好。

2.1 火针联合药物治疗KOA属中医学“痹症”范畴,其病因病机为肝肾亏虚,络脉瘀阻。《黄帝内经》云:“风寒湿三气袭人经络,入于骨则重而不举……入于筋则屈而不伸”。在临床治疗上,针药结合,药借针力以益脏腑,针借药效而破诸瘀,内外并治,以达治本之效[16]。研究表明,在气滞血瘀型患者中,对比火针联合中药与西药治疗KOA患者,发现针药结合可以提高有效率、降低复发率及改善WOMAC指数[17,18]。白银立等[19]认为KOA多由脾肾阳虚所致,故采用火针联合健脾温肾汤治疗KOA 136例,总有效率达92%,在关节肿胀、关节疼痛方面程度下降,患者运动功能明显提升。中药药浴可以将药物成分通过皮肤渗透,起到治疗作用。多项临床试验提示火针联合中药可以有效缓解KOA的症状及降低其病理水平,且复发率低,长期疗效佳,有助于后续提高患者生活质量[20]。

2.2 火针联合关节腔注射关节腔注射可以降低关节内部的摩擦,常用的注射有臭氧、玻璃酸钠、血小板血浆等[21-23]。刘艳伟等[24]采用火针联合臭氧注射治疗KOA,发现有效率高达92.5%(P<0.05),并认为臭氧联合火针可降低炎症因子释放,减少神经刺激,从而缓解疼痛症状。罗瑜等[25]采用关节腔注射玻璃酸钠联合火针深刺“膝三针”,穴选梁丘穴,阳陵泉穴,郗穴。治疗5周后试验组WOMAC显著低于对照组。关节腔内注射玻璃酸钠可降低关节内部组织的摩擦。联合火针可进一步促进血液循环,消除水肿。欧阳冷星等[26]采用火针联合玻璃酸钠注射治疗KOA患者,发现在6个月随访中,火针组疗效减少较少,有效率达到86.67%,而毫针组与西药组分别为58%,14.55%(P<0.05)。提示火针联合玻璃酸钠注射的疗效更加稳定。

2.3 火针联合不同的针灸方法火针具有一定创伤性,临床上无法大面积、多次进针,为弥补这一缺陷,采用火针结合不同的针灸方法治疗KOA,针对阳虚寒凝型患者多采用火针联合温针灸的方式,火针所产生的热效应可被温针灸进一步放大。故临床上最常见的结合方式为火针联合温针灸。

温针灸治疗过程中,温热之感通过针体传至穴位,使局部肌肉产生热感,促进血流,降低毛细血管通透度,降低水肿程度、提高组织耐受度。有研究表明火针联合温针灸可减少局部无菌炎性物质的渗出,缓解肌肉的痉挛,促进膝关节滑膜再生,减少其凋亡[27]。许美飞等[28]认为KOA多由风寒侵袭,针对病机,温针灸联合火针治疗可改善机体寒凝血瘀的状态。对比火针联合温针灸与单纯温针灸治疗风寒侵袭型KOA患者,治疗4周后,火针联合温针灸组的疼痛视觉模拟评分(VAS)低于温针灸组,步态恢复程度高于温针灸组,证实二者联合疗效肯定,能改善患者步态。王强[29]对比火针联合温针灸与药物治疗KOA患者,其VAS评分、体内炎症因子均低于药物组,提示火针联合温针灸可以改善机体病理状态,提高临床疗效。

2.4 火针联合康复手法康复手法可以减少软骨损伤,增强膝关节周围肌肉力量,调整下肢局部生物力学失衡,建立新的生物力学平衡,达到止痛的作用[30]。与火针加速松解经筋结合,共起骨正筋柔之效。蔡国峰等[31]将60例早期KOA患者分为治疗组和对照组,对照组为常规针刺组。治疗组予火针联合运动疗法,针刺时进行股四头肌,开链肌等长收缩训练。治疗两周后,其疼痛水平及血清NO明显下降,且治疗组优于对照组,但在随访1个月时,2组各评分和血清NO水平并无显著差异,考虑与治疗周期不够长有关。刘海永等[32]对比火针联合理筋手法与西药疗法(双氯芬酸钠缓释片),结果显示火针联合理筋手法的临床效果远优于西药组。有文献显示,火针、温针灸联合推拿手法均有提升临床效果[33-35]。

3 小结

目前很多临床试验体现了火针作为一种中医传统疗法,在治疗KOA领域取得了良好的疗效,并且复发率低,有助于提升患者后续生活质量。火针治疗KOA的系统性回顾表明,火针治疗在疗效、安全性方面优于西药治疗[36]。

《奉时旨要》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行而偻俯,筋将惫矣”。故膝痛皆因肝肾之虚,而风寒湿气得以袭之也。此病为本虚标实,肝肾不足为本,风寒湿邪弊阻经脉为标。火针是将针与灸、刃针等疗法相结合,取各者之长,达到补益、破瘀、散结等功效。现代中医将火针机制研究至分子学层面,有研究显示,火针可以提高血清中MMP-3、MMP-13、NO及关节软骨中β-catenin表达,降低炎性反应[37-39],能够增加保护性因子如白介素,减少损伤因子。从而降低炎性反应,促进软骨的修复,防止骨关节的退行性病变。

从近10年火针治疗KOA的文献可知,火针治疗KOA在穴位选取方面主要选择膝关节周围穴位如梁丘、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、血海、阴陵泉和阿是穴,起到疏通膝关节附近经筋的效果。刺法选择方面多样,诸如密刺、深刺、扬刺、围刺等,多配合其他疗法如药物治疗、关节注射、康复手法。疗效方面,综合疗法疗效优于单一疗法。但从收集的临床文献报道中,仍有诸多不足,如火针的粗细、治疗的频率、进针的深度没有严格的界定,选取的穴位较为单一,疗效评定大多是主观指标,不够客观化。今后应进一步将诊疗规范化,以期提高火针治疗KOA的疗效及对其机制的深入探讨。