癌因性疲乏治疗的研究进展

赵云川 陈 作

癌因性疲乏(Cancer-related fatigue, CRF)是一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感,与近期的活动量不符,与癌症或癌症的治疗有关,并且妨碍日常生活[1]。查阅大量文献及临床观察发现CRF发病率较高,是癌症常见并发症之一。研究表明,在接受放化疗、靶向或生物治疗的癌症患者中,CRF的发生率为60%～90%[2,3],并且随着进一步治疗,CRF症状会更加严重。患者往往表现为高度疲劳且持续时间很长,影响患者的生活质量,甚至会影响患者的心理状态、免疫功能、后续治疗甚至是预后[4]。因此,在癌症的治疗过程中,缓解患者的疲乏状态十分必要。中、西医对CRF关注颇多,西医方面如2000年首次出CRF概念以来,每年更新的美国国立综合癌症网络CRF指南,综合了该领域现有的研究和临床经验,并为患者护理及治疗提供了建议和方案;CRF为中医优势病种,中医特色经验治疗或有奇效。现就CRF治疗的研究进展予以综述。

1 西医治疗

1.1 非药物性干预治疗CRF首先要向患者宣教疲乏及自然病史,特别是在疲乏开始前就有能诱发疲乏的疗法,可嘱患者节省精力(减少工作、午睡、使用辅助设备)。考虑患者的身体状态及安全问题,仔细考虑以下限制因素:骨转移、骨髓抑制、发热或活动性感染、转移或其他合并症的限制和安全问题等,鼓励患者进行适当体育活动,具体锻炼方案可根据患者预防癌症治疗毒性恶化的能力及其他个人情况设置个体化方案。锻炼应以较低的强度和持续时间开始,缓慢进行,并根据患者的病情变化进行调整,优先考虑瑜伽、太极拳等,还可以考虑心血管耐力(如步行、游泳)和阻力运动(如重量训练)。研究表明,癌症患者如果每周至少进行3～5 h的适度活动,以减轻疲劳症状,使癌症治疗结果更好,并且治疗的不良反应当更少[5]。可进一步做康复治疗(物理治疗、职业治疗和物理医学),或心理社会干预包括正念减压、认知行为治疗、心理教育疗法和支持表达疗法[6],还有睡眠认知行为治疗(刺激控制、睡眠限制、睡眠卫生等)[7]。终末期多强调药物干预治疗,出于生命安全及人文关怀的考虑多以缓解痛苦为主。

1.2 药物性干预在排除其他导致疲乏的因素后,考虑使用中枢兴奋剂(如哌醋甲酯),终末期可考虑应用类固醇皮质激素(如强的松、地塞米松)[8]。还可优化治疗睡眠障碍及其合并症,治疗疼痛、贫血和白细胞减少、优化情绪状态来治疗CRF。近年来,针对CRF实行积极治疗期干预、治疗后干预及终末期干预措施的分期论治,并强调有意义的互动,提升患者尊严,强调人文关怀,推荐转诊至合适的专家或支持性护理提供者[9]。

2 中医认识与内治法

中国中医学并无CRF这一病名,但根据其临床表现可将其归为“虚劳”范畴,“虚劳”一词最早于汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提出,后世医家对此也多有研究。

2.1 辨虚实早在《黄帝内经》中便已提出“虚”“损”“劳”的概念。《素问·通评虚实论》中提出虚实这个基本证候,《素问·三部九候论》提出虚实的治疗原则,要根据虚实来调补泻,实者泻其有余,虚者补其不足,以达气血平和。张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出虚劳以虚为主,脏腑功能衰退,气血阴阳亏虚,可以予黄芪建中汤,建复中气,使气血充盈,营卫相贯,阴阳相循,以平为期。陶汉华教授依此提出了“建中理劳”这一理论,主张建中气、调阴阳,并以调和气血、补益脏腑为基础,强调从脾肾二脏兼顾五脏论治的理论,以达到固其根本、滋其化源,逐渐恢复人体虚损的精气血津液等物质,以达到阴阳平衡。一项观察不同剂量黄芪的加味补中益气汤治疗非小细胞肺癌术后脾气虚弱型CRF的临床研究[11],通过对疲乏量表的比较证实加味补中益气汤可明显改善CRF患者的疲乏症状,并在监测血常规等安全指标时发现;此方还可促进患者的血常规及肝功能的恢复;其中大剂量黄芪(60 g)可进一步提高临床疗效,在治疗过程中亦没有毒副作用。但虚劳病并非全是虚证,也有医家认识到了因虚致实、虚实夹杂的情况。患者脏腑气血亏虚亦会导致实邪内生,同时内生之实邪阻碍脏腑功能,引起脏腑的亏虚,互为因果,恶性循环。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“五劳虚极羸瘦……经络荣卫气伤,内有干血……大黄蛰虫丸主之”。不仅提出了虚劳的病因,还强调虚劳后期因精血虚极,气血运行不畅,瘀血内结日久而成“干血劳”,提示在治疗CRF时不仅要扶助正气,还要注重整体辨治,扶正的同时兼以祛邪。李烨等[12]通过应用自拟扶正解毒方(红景天20 g,黄芪18 g,太子参10 g,仙鹤草10 g,酒女贞子10 g,白术10 g,炒麦芽10 g,炒鸡内金10 g,薏苡仁15 g,白花蛇舌草15 g)对照贞芪扶正胶囊,观察对胃癌患者化疗后CRF的影响,结果证明自拟扶正解毒方组评价结果优于贞芪扶正胶囊组。提示治疗CRF不仅要注重补虚扶正,还要同时对癌症正气内虚、毒瘀并存这一基本病机加以关注,CRF患者本元亏虚,癌浊丛生,形成了正虚邪伏的证候,在治疗CRF时扶正培本的同时兼以解毒抗癌,以达到扶正不留邪,祛邪不伤正。

2.2 辨脏腑《素问·示从容论》云:“肝虚、肾虚、脾虚,皆令人体重烦冤”,提示可从脏腑角度进行辨证,虚劳也多从此三脏论治。《素问·六节藏象论》云:“肝者,罢极之本,魂之居也”。一方面“肝藏血”“肝主筋”,肝血充足,筋力强健,才能耐受疲劳。另一方面肝主疏泄条达全身气机,精血津液运行输布及情绪状态,因此,人体疲乏倦怠与肝的功能失调有关。《金匮要略·藏府经络先后病脉证一》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,如冯正权教授治疗CRF主张调和肝脾,提出健运脾土,推陈致新,条达肝气,以达气血畅通、疲乏自去之功[13]。阎丽珠治疗脾虚肝郁的CRF,主张在益气健脾的同时疏肝理气,调节情志,临床多应用四君子汤加味[14]。《兰室秘藏·劳倦所伤论》云:“推其百病之源,皆因饮食劳倦而胃气、元气散解,不能滋荣百脉,灌概脏腑”,强调虚损病机在于脾胃,李东垣有云:“脾胃为阴阳气血之根蒂”,脾胃为后天之本,气血生化之源,久病则化源不继,气血亏虚,脾胃又为阴阳升降之枢,易出现阴阳升降失序,清浊不分,则身重肢倦,形体日削,甚则百病丛生。《赤水玄珠》载:“治虚损之症吃紧处工夫,只在保护脾胃为上”,补益脾胃亦为论治后世虚劳首选治则。因此张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》用小建中汤甘温补脾,恢复脾胃健运功能,使气血自生,升降自调,阴阳调和。一项观察健脾消积汤加减(太子参30 g,茯苓10 g,枳壳12 g,黄芪30 g,陈皮6 g,青皮9 g,白术10 g,麦芽12 g,莪术10 g,薏苡仁30 g,白花蛇舌草12 g)治疗肝癌CRF的研究显示,健脾消积汤组的生活质量评分和CRF率明显优于对照组,证实健脾之法治疗CRF有效[15]。肾为先天之本,主骨生髓,蕴藏元阴元阳,肾不足则五脏失于充养,筋骨懈堕。张仲景治疗虚劳病的一大特色就是重视补肾,运用八味肾气丸温肾助阳,化生肾气,从而达到阴阳互生,阴中求阳。孙宏新等[16]发现,精元康胶囊(熟地黄、淫羊藿、山药、女贞子、人参、黄芪、当归、鸡血藤、砂仁、甘草、生姜、大枣等)通过温补脾肾,可以治疗脾肾亏虚型CRF,可调节细胞因子,提高机体的免疫功能,改善患者生活质量。

2.3 辨精气血津液《素问·阴阳应象大论》云:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”;又《难经·十四难》云:“损其肺者,益其气; 损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精,此治损之法也”。可见虚劳辨证不但要结合脏腑,还要区分精、气、血、津、液。《医宗金鉴·杂病心法要诀》云:“后天之治本血气,先天之治法阴阳”,明确了虚劳病的治则为调养先天,滋养后天,温补脾肾,调阴阳,和气血。曹旭等[17]通过临床观察四逆加人参汤治疗CRF,发现四逆加人参汤通过补益气血可以缓解CRF的疲劳症状,提高免疫功能,改善生活质量。《不居集》云:“惟不善调摄,脏腑不和平,阴阳多乖错,则气血凝滞为痰为饮”,痰湿等实邪存于内,可见虚实夹杂的虚劳。徐咏梅等[18]在探讨肺癌患者CRF特点及中医证候时发现肺癌CRF证型中,虚证以肺气虚证为主,实证以痰湿证为主,可见临床治疗CRF要注意辨证。

3 外治法

车文文等[19]全面收集针灸疗法治疗CRF的文献证据,总结常用疗法为针刺、艾灸、穴位按压、电针、经皮穴位电刺激等;常用穴位为足三里、三阴交、关元、气海、太溪、合谷、中脘、百会、太冲、印堂、天枢,其体现了“虚则补之”的治疗原则。《医学入门》云:“虚者灸之,使火气以助元阳也;实者灸之,使实邪随火气而发散也”。体现可以通过灸法补泄以调虚实。韩金钱等[20]通过Meta分析结果证实,艾灸可有效改善癌症患者的疲劳程度。同时,可以提高患者的生活质量。《辨证录》云:“人有终日劳心,经营思虑……虚损之症成矣……治法专补其脾、肾、肺、肝之气”。提出情志因素,心神失养可致虚劳。申智慧等[21]临床试验发现心理干预联合音乐放松疗法可改善晚期肺癌化疗患者心理痛苦程度及疲乏程度,体现音乐可以改善患者情绪以达到治疗CRF的目的。《吕氏春秋·大乐》云:“阴阳变化,一上一下,合而成章……凡乐,天地之和,阴阳之调也”,提出音乐可以调节阴阳,古代音乐宫商角徵羽与中医基础理论同构,张黎丹等[22]通过随机对照试验探讨中医五行音乐疗法联合中药穴位贴敷改善肺癌患者化疗后CRF症状的临床疗效,证实通过五行生克制化规律和中医辨证选择的五行音乐联合中药穴位贴敷(中药:人参、黄芪、白术、陈皮、甘草等。穴位:足三里、大椎、涌泉等)可改善患者疲劳症状。

4 小结

近年来,随着科学的进步,癌症的治疗手段也在不断进步。随着患者生存期的延长,提高患者生存质量得到了广泛的关注。发病率高的CRF也得到了广泛的关注。西医对其治疗可归纳为非药物性干预和药物性干预。CRF属中医“虚劳”范畴,是中医优势病种,治疗上宜以补虚为主要原则,以脏腑辨证为纲领,主要调节肝脾肾三脏,并注意区分精气血津液,兼以解毒抗癌。大量研究及临床研究文献证明中医的内、外治法在治疗CRF方面有优势,可有效缓解CRF的中医证候,提高患者生存质量,有良好发展前景。在未来的研究中,对中医治疗CRF可进行系统的归纳和总结,以求治疗的规范化,并强调中西医结合治疗CRF,为治疗CRF探索更多的可能。