肝胃不和型胆汁反流性胃炎中西医研究进展

邵明影 田耀洲

胆汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis,BRG)又被称为碱性反流性胃炎(Alkaline reflux gastritis,ARG)[1],是临床常见的消化系统疾病,指十二指肠内容物(包括胆汁、胰液等)反流入胃,刺激胃黏膜,削弱胃黏膜的屏障功能,引起炎症反应,造成胃黏膜的损伤。临床上主要表现为胃脘痛、胀满、嗳气、反酸、嘈杂、口苦等症状,可归属于中医学之“胃脘痛、嘈杂、痞满、胆瘅、呕苦”等范畴[2]。目前BRG中医辨证分型尚无统一的方法及标准,但有学者通过文献研究发现此病证型主要有肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热、寒热错杂、胃阴不足、瘀阻胃络及肝胃郁热,其中以肝胃不和型最常见[3],现就肝胃不和型BRG的研究进展总结如下。

1 发病机制

1.1 病因病机BRG为现代医学病名,中医古籍并无明确记载,故现代中医学者根据其症状表现等进行研究,并结合自身临床经验对病因病机提出各自见解。袁红霞认为BRG最常见的诱因是情志失调[4],《临证指南医案》云:“情志不遂,肝木之气逆行犯胃,呕吐膈胀”,情志不遂,则木郁不达,肝胆疏泄失司,横逆犯胃,胃失和降,胆随胃逆。李思康认为肝胃不和多见于BRG发病初期,患者多为湿热伴气郁体质,在情志不畅或烦躁易怒时加重或反复发作[5]。各种原因致肝气旺盛,疏泄太过,则“肝木乘土”,脾胃失和,中焦气机枢纽功能失常,胆不随胃降,胆汁上溢。郑红斌认为其病在胃,其因在胆,重点在肝[6]。肝胆互为表里,胆汁的排泄有赖于肝气疏泄,若肝胆郁滞,胆腑不畅,肝失疏泄,久病耗伤脾胃,则土虚木乘,致气机升降失调,胆汁不循常道,而上逆犯胃。

1.2 现代研究

1.2.1 胃-十二指肠运动功能障碍若胃与十二指肠动力出现了异常,则胃的蠕动方向、节律、速率等均会发生相应改变,导致胃排空延迟,十二指肠液逆行反流入胃造成黏膜炎症病变[7]。

1.2.2 胃肠激素和神经肽紊乱肠神经系统(ENS)可分泌肠神经肽维持胃肠道收缩、舒张、分泌和吸收等,胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK)等水平的波动均可引起胆汁反流[8,9]。已有多项研究证实肝胃不和型消化系统疾病与胃肠激素关系密切[10,11]。

1.2.3 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌(Hp)感染与BRG关系尚未明确。有研究发现Hp感染可使GAS水平升高,从而导致胆汁反流[12],同时BRG患者胃腔内胆汁酸浓度及胃黏膜损伤程度也与Hp感染有关[13]。也有学者认为,Hp感染与BRG无明显相关性[14]。

1.2.4 胆道系统疾病oddis括约肌、神经体液内分泌系统等与胆汁的排泄息息相关[15],胆囊炎、胆囊结石、胆囊切除等均可导致其功能失常,引发胆汁反流。

1.2.5 精神心理因素异常情绪活动能通过脑-肠轴影响胃肠激素,引起胃肠功能失调,形成病理性胆汁反流,且反流程度与精神心理问题严重程度成正比[16]。肝胃不和患者更易因情志问题影响精神心理而发病。

1.2.6 胆汁反流损伤机制十二指肠液内的胆盐,胰蛋白酶及其他物质,可回流入胃中,能溶解胃黏膜的磷脂层及胆固醇,损坏其物理屏障,同时会引起H+、胃蛋白酶通过胃内的黏液屏障,加剧胃黏膜的损伤[17]。

2 临床诊断

2.1 中医诊断中医诊断主要以临床表现为依据,根据《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017年)》[18]、《消化系统常见病慢性非萎缩性胃炎中医诊疗指南(基层医生版)》[19]等可知肝胃不和型BRG以胃脘疼痛、脘腹痞胀、胁肋部不适等为主症,并可伴有嗳气、嘈杂反酸、口干口苦、心烦易怒、恶心呕苦、便秘或大便干燥等症状,舌象主要为舌淡红或红,苔薄白或黄,脉象多弦或弦数。

2.2 西医诊断内镜检查为临床上最常见的方法,胃镜下可见黏液糊或胃黏膜胆染,并可伴有胃黏膜充血、水肿、糜烂等,而肝胃不和型BRG以充血、水肿、粗糙居多[20]。另外,放射性核素扫描被认为是胆汁反流定量诊断的“金标准”,但易造成误差。24 h胆红素监测(Bilitec2000) 特异性高,但敏感性稍差。

3 临床治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 促进胃肠动力药物临床上常用5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂(莫沙必利)和多巴胺D2受体拮抗剂(多潘立酮),可通过改善胃窦-幽门-十二指肠的运动,促进胃排空,减少十二指肠反流,降低对胃黏膜的损害。

3.1.2 调节胆汁成分药物常用药有消胆胺和熊去氧胆酸。消胆胺通过氯离子与胆汁酸结合,促进胆汁酸排出体外,保护胃黏膜。熊去氧胆酸(优思弗)能改变胆汁成分,促进胃黏膜上皮细胞的移行与修复,减少胆汁反流[21]。

3.1.3 胃黏膜保护剂目前临床较常使用的相关药物有铝剂(铝碳酸镁等)、铋剂(枸橼酸铋钾等)和替普瑞酮、瑞巴派特等新型胃黏膜保护剂,可直接作用于消化道黏膜形成一层屏障,同时促进上皮生长。

3.1.4 抑酸剂胆汁可在pH≤4.0时加速正常细胞致癌因子的表达[22],适量使用抑酸剂可降低胃黏膜病变,减轻炎症反应。常用药为PPI(奥美拉唑、富马酸沃诺拉赞等)和H2受体拮抗剂(雷尼替丁、等)。

3.1.5 抗焦虑抑郁药若BRG患者有焦虑或抑郁症状时,临床上常用黛力新进行调节[23],能有效提高患者的生活质量。临床常根据病情选择多种药物联合治疗,如艾司奥美拉唑、多潘立酮与铝碳酸镁联合治疗胆汁反流性胃炎,能降低胃液中的胆酸及胃酸量[24],瑞巴派特联合埃索奥美拉唑镁和伊托必利能降低BRG患者的炎症因子IL-6、IL-8、TNF-α水平,改善胃黏膜的炎症损伤[25]。对于肝胃不和型BRG患者,更应注重调节情志,保持心情愉快。若药物治疗无效或效果不明显时可根据情况选用BillrothⅠ术式、空肠间置术、Roux-Y术等手术治疗,但手术风险高,创伤大,目前不作为常规的治疗方法。

3.2 中医治疗对于肝胃不和型BRG,现代医家多以“疏肝、利胆、和胃”为治疗大法,不断深入研究经典方剂,根据临床经验自拟新方,并探索中西医联合可能。

3.2.1 经典方丁宁[26]用四逆散加味与埃索美拉唑肠溶片对照治疗肝胃不和型BRG,发现四逆散在中医症状评分和内镜疗效方面均更佳,且Hp根除率也明显高于对照组。辛佐雅[27]予疏肝和胃饮加减治疗48例肝胃不和型BRG患者为观察组,对照组48例予多潘立酮片、奥美拉唑肠溶片、铝碳酸镁咀嚼片。结果观察组总有效率及相关胃肠激素等指标改善情况均优于对照组。漆文杰[28]将42例肝胃不和型BRG患者随机分成实验组与对照组,每组各21例,试验组予以口服加味降胃镇冲汤治疗,对照组予以口服泮托拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片和枸橼酸莫沙必利分散片治疗,试验组综合疗效优于对照组。

3.2.2 自拟方韩亚楠[29]运用自拟肝胃双和汤(柴胡、枳实、黄芩、香附、延胡索、党参、姜半夏、煅瓦楞子、鸡内金、炙甘草)与多潘立酮片联合铝碳酸镁片对照治疗肝胃不和型BRG患者各38例,结果显示自拟肝胃双和汤在改善BRG患者胃镜下表现及主要临床症状中具有明显优势。梁学艳等[30]将60例肝胃不和型BRG患者随机均分为2组,观察组30例,予自拟佛手郁金汤(佛手、郁金、柴胡、白芍、枳壳、白术、茯苓、猪苓、泽泻、黄连、半夏、陈皮、海螵蛸、炙甘草),对照组30例,予多潘立酮片。结果显示观察组总有效率明显高于对照组,且预后不易复发。王庆军[31]将自拟降逆解郁汤(柴胡、枳实、旋覆花、浙贝母、白芍、生麦芽、蒲公英、半夏、黄连、吴茱萸、合欢皮、百合、甘草)作为观察组与常规西药进行对照,其总有效率及胃镜下表现改善情况明显高于对照组,且远期复发率低于对照组。

3.3 中西医结合治疗有研究显示半夏泻心汤合四逆散联合常规西药对肝胃不和型BRG有较好疗效,能明显减轻患者不适症状和相关体征[32]。李艳等[33]研究发现,气滞胃痛颗粒联合熊去氧胆酸治疗肝胃不和型BRG能有效保护胃黏膜,抑制胆汁反流造成的损伤。

4 小结

随着时代发展,人们饮食结构和生活方式发生改变,肝胃不和型BRG的发病率也越来越高。通过对其中西医发病机制、诊断及治疗等方面研究,可以看出此病病因病机较为复杂且尚未完全明确,西医治疗也具有一定局限性,而中医药治疗则具有一定的优势,能有效减轻症状并降低复发率。在今后的临床诊治上,应该更注重中西医结合,更好地发挥两者优势。