中西医治疗糖尿病下肢动脉硬化闭塞症研究进展 *

刘 超 刘梦伟 鲍新颖 王 烁 吴 进 张忠勇※

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210；2.河北省沧州中西医结合医院内分泌科，河北 沧州 061000）

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（Diabetic lower limb arteriosclerosis obliterans，DLASO）是糖尿病患者足溃疡甚至截肢的重要原因，预后极差。目前我国DLASO 患病率呈现上涨趋势。针对DLASO，现代医学以治疗基础病及对症治疗为主要方向。近年来，随着中医学的不断发展，中药治疗DLASO 的优势日益凸显。传统中医药以辨证论治为主。随着中药药物化学分析、药理机制研究的不断深入，中药整体调节及多靶向的治疗机制展现出了独有的优势。因此，中药治疗DLASO 越来越受到重视。本文从西医发病机制及综合治疗、中医辨证分型以及中药治疗等方面进行探讨，以期为DLASO 的治疗提供更多思路。

1 DLASO发病机制

脂质代谢紊乱可介导线粒体功能缺失以及血管氧化损伤，造成早期内皮功能障碍，血管壁发生慢性炎性反应，诱导与血管内动脉粥样硬化斑块形成关系密切的泡沫细胞［1，2］。机体氧化应激的过程也是内皮受损的发展过程［3］，代谢环境异常等病因使细胞内氧自由基清除能力降低，导致活性氧簇（Reactive oxygen species，ROS）过量蓄积，直接引起组织的损伤。在DLASO 病程中，高糖慢性浸润损害血管内皮功能，导致促炎细胞因子超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等趋化因子转录增加，加速血小板、红细胞等物质浸润，进而加重血管内皮损伤［4］。DLASO 人群的凝血纤溶系统处在激活状态，纤溶酶原活化物抑制剂释放减少，血小板活化聚集的趋势造成动脉内凝血功能紊乱，凝血纤溶机制过度活跃，加速了患者下肢血栓的形成［5，6］。

氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）是血管壁细胞损伤的介质和标志物。血液中高糖环境能促进LOX-1 在动脉壁内皮细胞、巨噬细胞的表达，加速平滑肌细胞进入内膜增殖、迁移，对单核细胞黏附、浸润，加速血管重构以及局部炎症反应，进一步介导对动脉内皮细胞的损伤［7］。此外，LOX-1可黏附血小板与内皮细胞，促进内皮细胞表达及ROS 和过氧化物释放，导致糖尿病患者血小板依赖性血栓形成［8］。

2 DLASO国内外西医治疗概况

2.1 内治法 糖尿病是DLASO 发生的基础疾病，将血糖控制稳定、达标对治疗DLASO 至关重要。患者可通过恰当运动、规律饮食、在医师指导下口服降糖药物，以及配合注射长、短效胰岛素等个体精细化方式，使血糖稳定在合适水平。同时，缺血缺氧是糖尿病下肢血管病变的一个临床表现，及时缓解症状、改善血液循环是治疗下肢动脉病变的首要治疗目标和方案。前列腺素类药物如前列地尔［9，10］等，能抑制血小板聚集、加快灌注，可应用于间歇跛行、出现疼痛和下肢溃疡的严重下肢缺血患者。药物治疗以缓解疼痛为主，抗血小板药物是治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床基础用药。此外，临床上引起感染的细菌菌谱易发生明显改变，为降低耐药性，选择抗感染药物要更有针对性。

2.2 外治法 用于治疗DLASO的血管腔内技术，类别较多，例如经皮球囊扩张血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入、血栓切除、激光成形术，以及斑块切除术等。PTA是目前最常用的腔内治疗方法，支架植入常作为PTA 后期效果不理想或失败后的补救治疗方法。动脉内置管溶栓创伤小、易愈合，是经典的腔内治疗方法，联合机械取栓术可以快速疏通血管、促进缺血再灌注。以上多种治疗措施均取得了一定的临床效果，但手术及器械费用高昂，远期疗效不可保障，且患者术后再狭窄发生率较高，仍是需要考虑的方面。

3 DLASO中医治疗

3.1 辨证论治 DLASO 归属于中医学“脉痹”。王永炎教授言：“络脉有常有变，常则通，变则病，病则必有病络产生”。补益阳气、气机畅达，可活血理气、宣透化浊、畅达络脉，使血液充盈。临床上寒凝血瘀证患者在数量上较其他两个证型（血脉瘀阻证、气血亏虚证）多，主要表现为患肢血运不畅，持续性疼痛，皮肤苍白，肢体触之明显发凉，遇寒则症状加重，血脉不得温蕴致间歇性跛行，多用阳和汤加味治疗。

河北省沧州市中西医结合医院制剂阳和通脉丸（冀药制备字Z20210001000，由附片、干姜、鹿角霜、党参、当归、桂枝、红花、麻黄、细辛、川牛膝、炙甘草组成）以温经益气活血为治则，并贯穿治疗始终。临床治疗时发现，其可促进侧支循环的建立，明显改善肢体血运情况。

3.2 单味中药药理治疗研究 DLASO发病中，寒凝血阻是关键病机，阳虚络息、浊毒络损是本病发生的不同环节。在以温阳解毒活络为主的治则基础上，临床治疗应重点关注温阳益气、活血化瘀等中药的应用。

3.2.1 补血活血药 当归可补血活血、调经止血、润肠通便，亦可消炎镇静、抗炎症溃疡、改善血液循环系统等，临床应用广泛［11］。当归的活血补血作用可抵抗动脉内血栓形成，具有明显的抗炎镇痛作用［12，13］。红花的主要功效是散瘀止痛、活血通经，可有效降低血压及胆固醇含量，维持血管内皮稳态环境，预防动脉粥样硬化的形成和发展，在DLASO 临床治疗中已取得满意效果［14］。川牛膝中的化学成分有甾酮、皂苷、多糖等，可抗血小板聚集，调节血液黏稠度，增强红细胞变形能力，改善微循环，促进蛋白质合成［15］，对于下肢局部病变可起到扩张血管、补充血容量的良性效应。

3.2.2 温里药 桂枝醇提取物可延缓毛细血管通透性过高引起的炎性肿胀，有较佳的抗敏抗炎作用［16］。现代研究［17］发现，附片中的乌头碱成分会刺激皮肤黏膜感觉器，使皮肤局部发热，抑制感觉神经末梢，从而达到麻醉镇痛的作用。干姜水提物可通过促进肾上腺皮质激素释放，产生抗炎镇痛作用［18］。鹿角霜是动物药中较为名贵的药材，具有温补肾阳、强壮筋骨、行血消肿的功效，被广泛应用于缓解寒凝血涩、阳虚血滞、瘀血肿痛、阴疽疮疡的临床症状。多项研究结果［19］证实，鹿角具有较好的抗炎镇痛作用，能抑制炎症早期的水肿和渗出；其中鹿角霜蛋白可加速血管内皮的修复能力。

3.2.3 解表药 麻黄常用于瘀血性疼痛的治疗［20］；DLASO 患者下肢静息痛症状遇寒冷则加重，麻黄辛温，可以宣透皮毛腠理、温煦机体，有助于发散瘀血、温阳止痛。细辛能散寒止痛、解表，具有麻醉、解热、镇痛、抗炎等药理作用。细辛挥发油甲基丁香酚能够有效地抑制中枢神经系统，限制神经病理性疼痛条件下的外周神经持续或瞬时高频放电现象，达到缓解疼痛的效果［21］。

3.2.4 补气药 党参具有健脾益肺、养血生津、补中益气之功效。脾主四肢肌肉，若脾虚无以运输精微则四肢不用，与DLASO 患肢症状相关，故党参在临床上被广泛应用。党参具有多种活性成分，主要包括多糖类、皂苷类、生物碱等，其中的党参黄酮有抗氧化作用，自由基的清除能力强；多糖类是党参内主要生物活性成分，可通过调节内分泌免疫网络增强机体免疫能力［22］。另外，党参提取物半乳糖醛酸对细菌有很好的抑制作用，能通过诱导细胞凋亡阻止炎症的扩散和转移［23］。

4 小结

DLASO 是糖尿病患者最常见的并发症之一，致畸、致残、致死风险极高，严重降低了患者的生活质量。目前，DLASO 的治疗方案主要分为以药物为主的内治法和以球囊介入等手术为主的外治法，但医疗成本高，远期效果尚欠理想。中药种类多、作用机制广泛，在降糖、抗凝、改善内皮功能、抗炎、抗氧化损伤等方面均有一定的临床疗效。借鉴相应的大血管病变络病理论，将中医优势运用到DLASO 的治疗中，为探讨中西医结合改善患者病理损害提供了新方向。

中药复方中药物之间化学成分复杂，药理作用和作用机制的研究尚不够深入。从中医病机角度分析，拟定新配方进行疗效观察并阐明其作用机制，是我们的攻关方向，必将为未来临床合理用药和开发利用中药提供参考和依据。