慢性萎缩性胃炎的中西医诊疗研究进展 *

封秋毫 彭卓嵛 岑家爱 钟金灵

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院脾胃科，广西 南宁 530023）

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害，导致固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1，2］。英国胃肠病学会将胃黏膜萎缩（Gastric atrophy，GA）和胃黏膜肠上皮化生（Gastric intestinal metaplasia，GIM）统称为CAG［3］。Correa 等［4］提出肠型胃癌发生模式已得到公认，即正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠上皮化生→上皮内瘤变→胃癌。CAG 临床主要表现为腹部疼痛、饱胀、消化不良等不适症状，且常伴有恶心、呕吐、嗳气、消瘦、乏力等，多数患者反复发作。

1 CAG的西医研究概况

1.1 CAG 的流行病学 CAG 作为公认的胃癌前病变状态，在全球范围内的年发病率在0～10.9%，日本和中国等高危地区患病率为33%～84%［5，6］。在CAG发病率的调查中，常用胃镜和病理的结果作为诊断依据，美国于2015年进行的一项基于大型国家病理学数据库的研究［7］发现，不同国籍人群中GA 的患病率为1.6%～14.6%，而GIM 患病率为8.9%～38.1%。在我国一项多中心研究［8］中，CAG 的发生率在内镜下为17.1%，病理为25.8%；其中肠化生占23.6%，异型增生占7.3%。

在年龄分布上，大部分流行病学调查［6］显示，CAG 的患病率随年龄的增长而增加。我国的一项针对四川省农村居民的流行病学调查［9］表明，男女患病率均以50～60 岁年龄组最高。瑞典的一项流行病学调查［10］表明，55～66 岁人群的CAG 患病率下降，而33～44 岁人群CAG患病率升高。这项结果是否说明CAG的发生因生活方式的改变而有年轻化的倾向，还需进一步研究。

总体来说，CAG 的发病率在世界各地存在较大差异。这其中的原因可归结为地区和种族的差异以及不同地区诊断标准的区别，更准确的结果需要采用统一的诊断标准及大规模的国际比较。

1.2 CAG 的病因和发病机制 目前CAG 的病因与发病机制尚不清楚。《中国慢性胃炎共识意见（2017 年，上海）》［11］指出，CAG与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染密切相关，是其最重要的病因。一项胃癌高发区的横断面研究［9］显示，CAG 在胃癌高发人群中多呈弥漫性分布，且Hp 感染人群的CAG 患病率显著高于未感染人群。

不良饮食、生活习惯，如长期饮酒、吸烟、高盐饮食、食腌渍类食物等，均可导致胃黏膜反复损伤［12］。而非甾体抗炎药、胆汁反流等化学刺激，可抑制胃黏膜前列腺素的合成、破坏黏膜屏障，造成胃黏膜慢性炎症改变［13］。除此之外，自身免疫和其他感染源，如除Hp外的其他细菌、真菌、病毒等，也可引起本病，但较为少见［11］。

在病理严重程度相关病因方面，一项CAG 危险因素研究［14］表明，萎缩的严重程度与年龄相关，肠化的严重程度与年龄、吸烟、饮酒相关，而异型增生的严重程度与Hp感染相关。

1.3 CAG 的诊断和治疗 CAG 的诊断包括内镜诊断和病理诊断，确诊应以病理诊断为依据。普通白光胃镜下，CAG 表现为胃黏膜红白相间，以白相为主；皱襞变平或消失，显露黏膜下血管；同时可伴有黏膜颗粒或结节状等表现［15］。但白光胃镜下无法精细呈现黏膜的微细形态，且在癌前病变诊断方面与病理的吻合率偏低。随着科学技术发展的日新月异，内镜设备更新迭代，窄带成像（Narrow band imaging，NBI）、蓝激光成像（Blue laser imaging，BLI）、放大胃镜（Magnifying endoscopy，ME）等新技术使早期胃癌的诊断率日渐提高。《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020 年）》［16］指出，高清染色胃镜（无论有无放大功能）对胃黏膜癌前病变的诊断准确率比普通白光胃镜高，能更精确地指导镜下活检。NBI-ME、BLI-contrast放大、BLI-bright 放大对诊断早期胃癌及癌前病变的敏感度、特异度明显优于普通白光胃镜［17，18］。

非内镜的诊断方式，可采用血清检测协助判断有无胃黏膜萎缩，并可进一步判断萎缩部位。检测项目包括胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ（PepsinogenⅠ、Ⅱ，PG Ⅰ、PG Ⅱ）检测，以及胃泌素-17（Gastin-17，G-17）检测［19］。由于Hp 感染是引起CAG 的重要病因，因此确诊其感染在CAG 的临床诊疗中成为重要甚至必不可少的环节。临床应用中，常使用联合检测进行CAG 的诊断和早期胃癌筛查。一项多中心研究［20］表明，联合PG Ⅰ、G-17 和Hp抗体检测诊断CAG 较为准确，与胃镜和病理诊断结果较为吻合。

CAG 的治疗缺乏特异而效果确切的方法。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［19］认为CAG 的治疗目标是延缓和阻滞病变的进展、降低癌变风险、改善患者的临床症状。在一般治疗上，多摄入富含叶酸、维生素C、β-胡萝卜素的食物有助于降低胃癌的相对危险度，但作为预防胃癌的方法仍存有争议［19］。根除Hp 是治疗CAG 的首要措施，可部分逆转胃黏膜萎缩，从而降低胃癌前病变进展为胃癌的风险［16］，临床上根除Hp 的办法主要有大剂量二联疗法、三联疗法、四联疗法、序贯疗法，以及中西医结合疗法。此外，根据症状可采用促动力药、消化酶制剂、抑酸药等。对于精神因素明显者，可加用抗抑郁或抗焦虑药物。对于伴有较重异型增生情况的患者，可采用内镜治疗，包括内镜下氩离子凝固术（Argon plasma coagulation，APC）、内镜下黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜下黏膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）［21］。临床研究［22］表明，APC术治疗GIM、异型增生的效果良好，且安全、快捷、经济，值得在基层医院推广。但对于较重的胃癌前病变和早期胃癌，应选择内镜下黏膜切除和剥离。文献［23］研究发现，EMR 治疗早期胃癌及胃癌前病变的整块切除率为56.0%～75.8%，完全切除率为66.1%～77.6%；而ESD 治疗早期胃癌及胃癌前病变的整块切除率为86.8%～99.0%，完全切除率为79.9%～97.1%。

2 CAG的中医研究进展

2.1 CAG 的中医病因病机 中医学中并无CAG 病名记载，但根据其上腹部痞满、疼痛、嗳气、嘈杂、食欲减退等临床表现，可归为“胃脘痛”“胃痞”等范畴。

对于CAG 的中医病因病机，古今医家提出了诸多理论。金元四大家之一的李东垣认为，脾虚是本病发病的基础。他的著作《脾胃论》中有言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤……若胃气之本弱……而诸病之所由生也”，指出元气禀受于先天之精，其充实有赖于脾胃化生的后天水谷精微的滋养；脾虚则脾胃运纳升降功能异常，元气失养则机体病变。

除脾虚外，外邪、饮食、劳倦、痰瘀、情志等病因均在古籍中有所阐述。如《素问· 举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止”，指出寒邪循经入里，致脾胃损伤、气机受阻，发为本病。而《素问·生气通天论》曰：“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，指出口味偏嗜，饮食不节，则脾胃受损。《普济方·虚劳心腹痞满》曰：“夫虚劳之人。气弱血虚。荣卫不足……食饮入胃。不能传化。停积于内。故中气痞塞”，指出疲劳过度耗伤气血，无法荣养脾胃，使脾虚难以运化食物，致食滞、气滞，发为本病。《证治汇补·痞满》曰：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患”，《脾胃论》则言：“脾无积血不痞”“脾胃不足，皆为血病”，指出痰湿、血瘀均可滞于脾胃，发为痞满。《类证治裁· 痞满》中曰：“暴怒伤肝，气逆而痞”，而《景岳全书·痞满》亦云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，共同指出情志失常，肝气逆而失于疏泄，致脾胃运化失常，发为胃痞之病。

现代医家从不同方面、不同角度对CAG 的病因病机作不同的阐述，本病病机多以本虚标实为主，脾虚为根本，由外邪、药物、饮食不当、情志失常等多种病理因素反复刺激所致，且可合并多种因素交织叠加、相互影响，终使脾胃升降失常，中焦气机不利，化生气血不足，从而导致气滞、食滞、痰湿、寒凝、火郁、血瘀等而发为本病［24］。

另有新的探讨思路指出，伏燥为CAG 的主要病因［25］。伏为人体中的不正之气，“可感而即发，感后伏而后发，甚可感而终生不发”是《伏邪新书》对其特点的阐述，而CAG 最重要的致病因素Hp 就符合伏燥这一特点。文献表明［25］胃精伤败为CAG 的核心病机，致病过程为伏燥偏伤于胃，日久郁热化火成燥致气滞，最终燥结于胃络、胃腑，形成脏腑积聚。此与前文所提的Correa等提出的肠型胃癌演变进程［4］有异曲同工之妙。

2.2 CAG 的中医治疗进展 CAG 的中医治疗方法包括辨证方药、中成药、中医外治等，在改善症状方面更具优势。现代医家［26］根据分型论治CAG 并做出临床效果评估：肝胃不和型，治宜疏肝和胃、行气消胀，方选四逆散合柴胡疏肝散加减；脾胃湿热型，治宜清热化湿、健脾和胃，方选三仁汤加减；脾胃虚寒型，治宜益气和中、健脾养胃，方选香砂六君子汤加减；胃阴不足型，治宜清热生津、养阴益胃，方选沙参麦冬汤加减；胃络瘀血型，治宜活血化瘀、通络止痛，方用桃红四物汤合失笑散加减，显效率50%，总有效率95.9%。

在中成药方面，《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》［19］提出，脾虚气滞证或胃络瘀阻证可应用胃复春或摩罗丹；肝胃郁热证可饮用达立通颗粒；肝郁气滞证可用荜铃胃痛胶囊和气滞胃痛颗粒；脾胃虚寒证适用于小建中胶囊。李可歆等［27］对8 篇摩罗丹治疗CAG 的临床研究文献进行Meta 分析，得出结论：相较于单纯西药，摩罗丹及摩罗丹联合西药治疗CAG 在临床综合效果、胃镜下效果，以及胃黏膜病理改善方面更具有优势。

中医外治法治疗CAG 在临床上同样取得了良好的效果，如陈敏琴［28］应用针刺联合穴位贴敷治疗脾虚型CAG，针刺取穴为足三里、上巨虚、梁丘、三阴交、下巨虚等，贴敷取穴为脾俞、中脘、胃俞，每日1 次，共治疗3 个月；结果：显效26 例，有效12 例，无效2 例，总有效率为95%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

在作用机制上，现代研究通过动物实验发现中医药治疗CAG 具有整体调节、多靶点的作用特点。研究［29，30］表明，中药治疗CAG 能降低炎症因子水平，抑制胃黏膜炎症反应；且能通过提高胃黏膜中相关生长因子激活通路逆转腺体萎缩，达到修复胃黏膜的作用，并通过抑制相关基因的过度表达，防止CAG向胃癌转化。

3 小结

目前中西医在CAG 的诊治方面各有优势，中医药治疗CAG 手段多样，可选择性强，具有个体化的优点和特色，但目前仍缺乏多中心、大样本的研究，且诠释中药方剂多靶点作用机制的研究尚未开展成熟，未来需要继续改进科研设计，加强研究。