膏方制备及对改善患者服药依从性的探讨

吴佳慧 杨 迪 吴书平

（1.北京中西医结合医院脑病科，北京 100039；2.北京市和平里医院消化科，北京 100013；3.郭宝茹中医内科诊所，河北 邯郸 065200）

膏方是将药材反复煎煮后，去掉药渣，浓缩药液，再添加胶类、糖类等药物或辅料反复熬制的一种中药剂型，需结合患者疾病及体质特点辨证施治、处方，因而具有个性化治疗特点。且相较传统中药剂型，膏方口味甜美，可做成单包装，携带、储存、服用更为方便，符合当代患者服药需求，可大大提高患者服药依从性。但膏方在制作上较其他剂型更为复杂，需要更加规范的准备及制作过程。只有保证品质，方可谈论疗效。

1 膏方的源流及发展

1.1 膏方概念 膏方又称“膏滋”，为中医学汤、酒、露、膏、丹、散、丸、锭八种剂型之一，是将处方中的药材反复煎煮，后去渣、取汁，复煎、浓缩，再添加辅料、细料等，制作成半流体状而成［1］。其本质是采炼药物精粹，功效多以滋养去疾见长。

1.2 膏方的历史沿革 膏方在萌芽、发展、形成、鼎盛到再发展等多个阶段中，奠定了自己在中医学中的位置。战国时期的《五十二病方》，记录膏剂30 余方［2］，虽制备较粗糙，但俨然成势；东汉关于大乌头煎、猪膏发煎等几方的制备，与现代膏方的制作相似度极高；唐宋时期膏方得到了发展［3］，有部分“煎”剂已与现代膏方大体一致；宋时期，煎剂逐渐被膏剂所替代［4］，动物类药的出现赋予膏方更多的用途及认可度。而正是从唐宋这一时期，“煎”名渐渐以“膏”字替代［5］。金元时期，制备趋向成熟。明清时期膏方成熟，在官方以及民间都出现了正规化、标准化的趋势，呈现官方与民间并蒂之势［6］。如清廷时期的宫廷御用膏方延年益寿膏、培元益寿膏，补益医方的加减扶元和中膏、治疗眼疾的明目延龄膏等［7，8］。近现代时期，规范了膏方的制备、阐明了膏方的性质。随着社会经济的发展，膏方的研究更加细致，制备技术更加多样、丰富，如在质量标准、制作工艺、出膏率、辅料等方面也有新的进展，呈现再发展趋势［9］。

2 膏方的制备、辅料选择及其他

2.1 膏方的制备 膏方制作主要包括以下步骤：审方、调剂、清洗、浸泡、煎煮、过滤、浓缩、收膏、分装及凉膏等［10］。环环相扣，丝丝入微，膏方品质及出膏率才能得到更好的保障。

2.1.1 审方量药 较其他中药剂型，膏方处方的药味较多，一般包含中药饮片、贵细药、胶类药、糖类、辅料等。调剂师应认真审核处方，掌握配伍禁忌、炮制方法要求、药物药量的适应性等，并做好记录。

2.1.2 处方调配 调剂人员严格按照处方的要求进行配制，确保药物的量、质准确，尤其是贵细药材以及有特殊炮制要求的药材，还应做好相关信息登记及传达。

2.1.3 药材浸泡 浸泡目的是使药材充分吸收水分，使有效成分易于煎出，且煮后的药材无白心现象。浸泡应将调配好的药材按照不同性质分别浸泡或煎煮，如先煎及后煎、普通药材及贵细药材；加水至浸过药材表面，一般以高出药面15 cm 为宜，将药材完全浸透，水量一般约为药物的8～10倍。挥发性、芳香性药材和矿物类、树脂类需单独浸泡。

2.1.4 药材煎煮 药材煎煮为膏方制作的核心工序，药材种类、性质不同，煎法亦有不同，如先煎、另煎、烊化等。此外，煎煮时间上总体以药渣无药味为准。一般中药饮片可进行3 次煎煮，均先以武火煮沸再转为文火慢煎，最后将药液过滤静置。久煎的药材如矿物贝石类，需先煎30 min，再置入正常煎煮的药材中煎熬；有毒性的药材如乌头类，需先煎1 h 使其毒性降低后，再与其他药材合煎；质地轻浮、易粘锅的药材如车前子、滑石粉、旋覆花等，需包煎；贵细药材如生晒参、西洋参、海马、藏红花等，需另煎；三七、川贝母等研细粉备用；胶类物质以黄酒浸泡软化，烊化备用。

2.1.5 浓缩 浓缩是将经过反复煎煮、滤出的药汁，加入或在收膏时加入另煎取汁的贵细药材药液，武火煮沸后转为文火继续煎煮浓缩，去沫，反复搅拌，直至搅拌后药汁成线型滴落，多用80～100 目筛，滤除其杂质，加入辅料的过程。针对特殊患者人群，比如不能摄入过多糖分的糖尿病患者，使用元贞糖、木糖醇、甜蜜素等低热量的甜味剂作辅料，是不错的选择［11］。

2.1.6 收膏 将烊化后的胶类物质或炼糖、炼蜜放入清膏中，坚持文火熬炼、均匀搅拌，直至熬制的膏滋牵拉成丝或滴水成珠。“挂旗”的大小可反映膏滋的老嫩程度以及适用季节。“挂旗”大，则膏方质地较硬、较老，宜选择暖冬取用；“挂旗”小，则膏方较嫩、易霉变，宜选择寒冬取用。

2.1.7 凉膏及分装 刚加工好的膏滋流动性强，易于分装。将膏滋置于干洁容器中，干净纱布覆盖容器口，转至凉膏处。充分凉膏可降低水分，以膏滋的表层出现朝下的凹口为判断是否充分凉膏的指标，等膏体完全凉至室温时再封盖可防止霉变。

2.1.8 膏滋存放 冬季可存放于阴凉干燥处，春、夏、秋则需放在冰箱4 ℃以下冷藏。盛放的容器需经过高温蒸煮消毒、内壁无水无油，可分体盛放。服用时需取干净、干燥的汤匙，避免微生物落入，污染变质。

2.2 辅料、细料的选择

2.2.1 辅料的选择 辅料的发现与应用，不但能调和口感口味，也对制剂质量、稳定性、保存、增效等方面有重要作用，甚至有“无辅料无制剂”的说法。如制作膏方时，除需要控制药材的味数、药量的多寡之外，仍需要控制胶类物质辅料（约300 g）、甜味剂（约400 g），从而确保膏滋的成型情况及出膏率［12］。

糖类：红糖、冰糖、饴糖、白糖等均可用于膏滋的制作。红糖性温，补血祛寒，适用于脾胃虚寒及血虚患者；冰糖甘平，生津养阴，适用于阴虚肺燥患者；饴糖甘温，和中补虚，适用于脾胃虚寒患者；白糖偏寒，生津润肺，适用于肺虚患者。冰糖、白糖以水融化加热至糖液色泽金黄；红糖加热煮沸，静置取清液备用；饴糖需煮沸后趁热过滤。

蜂蜜：味甘性平，益气补中、缓急止痛，富含人体所需的维生素、微量元素及氨基酸。在制作过程中，蜂蜜加热至出现色泽光亮的浅黄色气泡，以两手指捻其有黏性、分开且无白丝为准。

甜味剂类：包含果糖、元贞糖、木糖醇等。木糖醇从植物中提取，能够被人体组织吸收利用，适合糖尿病患者及肝病患者。元贞糖作为蔗糖代用品，同样适合冠心病、高血压病、糖尿病患者。上述甜味剂可加水溶解或以熬制后的药液溶解。

酒：可溶解药材，同样起到增效作用。如胶质类药材用黄酒浸泡，不仅达到矫味作用，还能使其易被人体吸收。此外，酒可行药势，有助于充分发挥药效。黄酒与胶质类用量的比例一般为1∶0.5～1，即黄酒500 g，药胶250～500 g［13］。

胶类：动物类药，采用动物的骨、皮、角、甲等原材料，清洗煎熬，去药渣后煎煮浓缩，制成胶状样物质［14］。常用胶类物质为鹿角胶、阿胶、鳖甲胶、龟甲胶等。而胶类物质的添加需要辨证施治。在体质方面，气血亏虚者可选用阿胶，阴虚者可采用龟甲胶、鳖甲胶，而阳虚者可选用鹿角胶。

2.2.2 细料的选择 细料药，包括贵重的动物药、矿物药、参类药、植物药等，是补益虚损膏方制作中的重要组成部分。参类药如生晒参、西洋参、红参等。动物药如麝香粉、天然牛黄粉、珍珠粉、鹿茸、紫河车、海马等。植物药如藏红花、川贝母、铁皮石斛等。菌藻类药如灵芝孢子粉、冬虫夏草等。细料用量：生晒参、西洋参等为3～9 g，蛤蚧、紫河车粉不超过2 g，冬虫夏草、灵芝孢子粉、珍珠粉不超过1 g，野山参、藏红花不超过0.5 g［15］。

2.3 膏滋制备中的问题

2.3.1 焦化 药材的浸泡时长、吸水量不足，或煎煮水量不足；浓缩、收膏阶段未能有效控制火候；辅料及细料添加的过程中，搅拌或者去渣过程不彻底均会导致膏滋焦化。因此在制备过程中，以适量的水充分浸泡药材，控制火候，彻底搅拌，避免药渣沉底，充分提取有效成分，可以避免焦化，提高成膏率［16］。

2.3.2 返砂 膏滋长时间放置后，发生糖和药液的分离，出现析出的糖结晶，即为返砂。主要是由于膏滋含水量过低，或加入炼糖、炼蜜较多。减少上述原因可以避免返砂，从而改善膏滋稠度以及含糖量［17］。

2.3.3 霉变 霉变一般是因膏滋放置时间长，且因为膏滋中含有糖分、荤类药物，在温度升高的环境下更容易出现霉质变化。此外，含水量过高、微生物污染、器具不洁净等都会产生霉变。因此在制备过程中控制膏滋含水量、保持环境以及容器的高洁净度，还有在凉膏过程中完全凉透再密封，都会减少或避免霉变［18］。

2.3.4 碜牙 矿石、贝介类药材如龙骨、牡蛎、琥珀粉等，因自身性状不易溶解，致使细小颗粒物不能筛出而沉淀于膏滋内部；再者浸泡、煎煮不充分，细料粉不均匀，都可能导致膏滋因为其中的粗纤维而碜牙。因此在制备过程中净选饮片、充分筛选、洁净器具，才可有效避免碜牙［19］。

3 改善服药依从性探讨

3.1 色味兼具 口感适宜 依据2015 年版《中华人民共和国药典-四部》［20］中的相关质量标准制作，膏滋外观以细腻、黑润，有光泽者为佳，称为“色黑如漆、光泽如镜”，无返砂现象；气味上，气具药香，无异味和焦臭味；口感上相对于中药汤剂，得到了明显改善，口感滑润，口味香甜，接受度提高。相比于传统中药制剂的其他剂型，膏滋是符合现代人需求和口味的中药剂型之一。

3.2 调整度高 按需制备 膏滋制备的步骤较多，因此就有很大的操作空间，可以按照服用人群的需求来进行调整和改善，如针对胶类物质的腥臭，多采用黄酒久泡、烊化去除；针对糖尿病人群，采用木糖醇等新型辅料；为吸引年轻人群，提高色泽和口感，可加入鲜梨等。按需制备、个体性强，适用于不同体质的亚健康人群，满足了不同人群的服药诉求，也使膏滋的服药依从性得到了提高。

3.3 长期有效 携带方便 膏滋作为浓缩剂，因制作要求高，用药量较小，每次服用量大为减少；储存方便，便于携带，便于长期坚持。且在膏滋的发展过程中，也生产出如同糖果一样的固体块状物［21］，以满足不同的人群需求。

3.4 可贵可轻 经济灵活 膏方中，贵细药材用量相对来说较多，且经过多次煎煮和浓缩，贵细药材的利用度大大提高。膏滋中也可以无贵重细药，使用平价药材。但总体来讲，膏滋药效稳定、平治权衡，经济灵活，易于接受。

3.5 服法多样 择宜为用 膏方服法多样，如冲服、调服、含服。冲服时取适量膏方置于杯（碗）中，用开水冲散、调匀后温服；调服是以汤药或黄酒调匀后服用；含服则是取适量膏滋于口中，含服溶化。膏滋服药的多样化，能提高服用人群对中药的依从性。

4 总结

膏方因药味众多，药量较大，功效偏补，具有扶助正气、功善调理、延年益寿等功效［10］。因膏滋是大量药物熬制的精华，其含药量高，药效稳定，保质期较汤药为长，且口感好，更易被不同年龄患者所接受，能够提高患者及不同人群的服药依从性，对于疾病的治疗和预防有自己的独特优势。刘铭君［22］认为，长期服用特制膏方能够在机体激素水平、免疫调节等方面起到很大作用，尤其适用于亚健康人群。

诚然，膏方也存在诸多问题，不可回避。如膏方地域交流发展仍有一定局限性；缺乏多中心、大样本、随机对照的临床观察及试验；在长效观察机制、有效成分筛选等方面，需要进一步研究；在现代医学解读方面，也需要多一分着力和考量，做好“传承精华，守正创新”［23，24］。此外，在行业发展、购买力、渠道传播、地域认可等方面，也存在不平衡［25，26］。膏滋制备过程需要更加规范。目前，在专家共识、医疗机构共识等方面，已有了卓然发展，为膏方制备提供了参考意见。膏方有自己的发展优势，有进一步研究和发展的意义。