成人胸闷变异性哮喘的临床特征及诊断思路

陈璇 曹卓 李雨玲 张君智 吕袁凯

胸闷变异性哮喘（CTVA）是继咳嗽变异性哮喘、隐匿性哮喘之后，近些年新发现的其他哮喘亚型［1］。由于CTVA 发病隐匿，临床症状以反复胸闷为主，无典型哮喘的喘息表现，发作时也不具备气急、哮鸣音等，但其病理特征又与典型哮喘相似，也存在可逆性气流受限、气道高反应性等问题，临床经常使用支气管扩张剂、糖皮质激素治疗，且疗效满意［2-3］。但CTVA 临床症状单一，漏诊、误诊风险大，最终导致胸闷症状长期存在，对患者睡眠及生活构成严重影响［4］。本研究对成人胸闷患者中CTVA 的临床特征进行分析，为CTVA诊断提供更多思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2022 年12月丽水市人民医院收治的临床表现以胸闷为主的患者289 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②胸部X 片或CT未发现明显器质性疾病；③患者临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤、糖尿病、心力衰竭、脑卒中等其他系统严重疾病；②胸闷为已知的慢性阻塞性肺疾病、肌病、心脏病、神经系统疾病、甲状腺功能亢进症等导致；③近1 个月曾用过支气管扩张剂、β-受体阻断剂、糖皮质激素等药物；④哺乳期或妊娠期女性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法（1）CTVA 诊断及治疗：参考《支气管哮喘防治指南》［5］，CTVA 唯一或主要临床表现为胸闷，无咳嗽、喘息、气急以及哮鸣音等典型哮喘的体征或症状；符合如下可变气流受限客观检查中的任意条件：①支气管激发试验检查结果为阳性；②支气管舒张试验结果为阳性；③1 周呼气流量峰值平均变异率＞20%或每日昼夜呼气流量峰值平均变异率＞10%。确诊后，所有患者均给予口服孟鲁司特以及吸入布地奈德等治疗，治疗6～8 周症状明显改善或消失。（2）临床特征收集：从病历信息化系统及纸质病历本中收集入选患者人口学资料、胸闷病程、过敏史、过敏性疾病、实验室指标以及肺功能。其中，人口学资料包含性别、年龄、体质量指数等数据；过敏史包含药物过敏、食物过敏以及吸入物过敏等数据。实验室指标包含血常规［白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞（EOS）绝对值等］、血清免疫球蛋白E（IgE）、特异性IgE（霉菌、尘螨以及葎草等）、呼出气一氧化氮（FeNO）等数据。肺功能指标包含第1 秒用力呼气容积（FEV1）、1 秒率（FEV1/用力肺活量）、呼气流量峰值（PEF）等；将肺功能受损程度根据美国胸科学会和欧洲呼吸协会《肺功能检查判读指南》［6］可分为正常、轻度、中度以及重度，小气道功能受损根据中国《肺功能检查指南》［7］判断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验；计量资料以（）或M（Q1，Q3）表示，组间比较行两独立样本t检验或Wilcoxon 秩和检验；并进一步采用Logistic 回归模型分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 以胸闷为主的患者289 例中，男160 例，女129 例；年龄19～82（56.90±13.28）岁；胸闷病程1～8（3.05±1.92）个月；有药物过敏、食物或吸入物过敏史29 例；合并过敏性鼻炎57 例、鼻息肉29 例、慢性荨麻疹12 例、其他过敏性疾病3 例。符合CTVA 诊断标准57 例。

2.2 两组临床特征比较 见表1。

表1 两组临床特征比较

2.3 Logistic 回归模型分析 根据ROC 曲线截断值作为诊断CTVA 的赋值分界依据，其中EOS 绝对值曲线下面积为0.759，最佳截断值为0.17×109/L；IgE 曲线下面积为0.687，最佳截断值为94.50 kU/L；FeNO 曲线下面积为0.610，最佳截断值为35.20 ppb。Logistic 回归分析结果显示：EOS 绝对值、IgE、特异性IgE、FeNO水平以及小气道功能受损情况对CTVA 有一定鉴别能力（见表2）；基于此模型绘制列线图（见图1），用于诊断CTVA 的曲线下面积为0.879（见图2），且具有良好的校准度（hosmer-lemeshowχ2=7.487，P＞0.05）。

图1 用于诊断CTVA的可视化列线图

图2 列线图用于诊断CTVA的ROC曲线

表2 Logistic回归模型分析

3 讨论

CTVA 气管痉挛和黏膜水肿充血情况并不显著，但气道多出现潜在或轻微病理生理改变，且通常无哮喘样临床症状，引起胸闷的原因主要与呼吸功能异常有关，且还易被误诊成心因性疾病［4］。既往临床诊断过程中，常会结合患者病史、临床特征、支气管激发试验等结果进行判断，诊断方法繁琐复杂且耗费时间，且上述试验还易导致支气管痉挛［8］。因此探索一种相对简单有效且安全的CTVA 诊断方法，是目前呼吸科急需解决的问题。

EOS 炎症是哮喘的一种重要发病机制，临床诊断及治疗效果评估中可采用外周血EOS 绝对值、EOS 百分比以及IgE 指标等为依据，既往通过CTVA 支气管黏膜活检也观察到其病理改变与典型哮喘一致，但上述指标是否对CTVA 具有鉴别能力仍缺乏充分证据支持。宋欣等［9］研究认为，儿童胸闷变异性哮喘的气道炎症水平比典型哮喘更低；张明强等［10］研究通过比较CTVA与典型哮喘的临床特征后发现，CTVA 患者外周血EOS水平以及特异性IgE 检测阳性率更低。本研究结果发现，CTVA 组外周血EOS 绝对值、IgE 水平以及特异性IgE 阳性率低于非CTVA 组（P＜0.05），与上述研究结论一致。Logistic 回归模型进一步分析也发现其为诊断CTVA 的影响因素，表明上述临床特征对识别CTVA有一定价值。

FeNO 也是呼吸道炎症标志物的一种，其特点为重复性好、结果可靠，且操作简单、方便，不会对患者机体构成创伤［11］。国外学者HANIBUCHI 等［12］一项针对CTVA 个案研究研究表明，可将FeNO 作为CTVA 诊断和临床改善的标志物。国内周伟等［4］学者在胸闷变异性哮喘患儿研究中提出，FeNO 可用于CTVA 的筛查及诊断，敏感度、特异度分别为83.90%、83.60%。本研究结果也发现，CTVA 组FeNO 浓度低于非CTVA 组（P＜0.05），Logistic 回归模型进一步分析也发现其为诊断CTVA 的影响因素，进一步证实了上述研究结论。

小气道为内径≤2 mm 的细支气管，由于哮喘炎症反应可累及小气道壁，引起气道平滑肌痉挛，而早期肺部病变常存在于此；但小气道阻力在总气道阻力中占比＜20%，既往常用的FEV1 等肺功能参数通常不易发现异常，也并非反应哮喘控制和气道炎症的最优指标，小气道功能检查可能有助于识别早期病变［13］。周伟等［4］针对近百例CTVA 患儿的研究，亦未观察到FEV1等反映大气道功能的常规肺功能参数存在差异，但CTVA 用力呼气50%肺活量的瞬间流量等小气道功能指标水平比对照组低。而张明强等［10］研究表明，CTVA 患者各项肺通气指标、肺储备功能以及小气道功能等指标与典型哮喘对比均无统计学意义，而通过小气道阻塞率观察到了差异，虽然该研究中对照组并非单纯胸闷患者，但也为CTVA 诊断提供新思路和方向。本研究结果也发现，CTVA 组小气道功能受损发生率高于非CTVA 组（P＜0.05），表明更多CTVA 患者存在潜在小气道病变，与上述研究结论一致。Logistic 回归模型进一步分析也发现其为诊断CTVA 的影响因素，提示小气道功能受损情况对CTVA 有一定鉴别能力。

本研究还基于Logistic 回归模型结果构建用于诊断CTVA 可视化列线图，纳入外周血EOS、IgE、FeNO、特异性IgE 以及小气道功能受损情况，发现联合上述指标进行诊断具有良好的区分度及校准度，表明该列线图模型实用性强，可以帮助临床医师及时识别CTVA 并采取有效的治疗策略。本研究结果还发现，CTVA 组吸烟者占比高于非CTVA 组（P＜0.05），但进一步Logistic回归分析后该指标被模型剔除，可能与混杂因素影响有关，其是否有助于辅助CTVA 诊断还需进一步研究。

综上所述，CTVA 患者外周血EOS、IgE、FeNO 水平以及特异性IgE 阳性率降低，小气道功能受损情况增多，借助上述指标可为CTVA 诊断提供一定指导。