基于Triangle模型的分层分级延续性护理在2型糖尿病病人中的应用研究

唐莉莉,詹宪玲,刘倩倩,李 娜,陈环环,蔡 敏

长期有效的自我管理是2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人控制血糖水平及预防并发症的关键,但研究发现T2DM 病人目前自我管理状况不容乐观,不仅加重治疗负担,同时也给社会发展带来沉重经济负担[1-2]。针对这一状况,临床常采用延续性护理进行干预,且延续性护理在T2DM 病人血糖控制上的效果已被证实[3]。但随着研究深入,延续性护理对慢性病病人病情严重程度、依从性等缺乏针对性指导,造成一定人力、财力浪费。基于成本效益考虑,应对T2DM 病人进行分级管理,合理分配有限的医疗资源[4]。Triangle分层分级管理是慢性病较为常用的分层管理模型,将疾病分为不同层级并根据层级需求提供专业性护理[5]。姚宁等[6]发现,Triangle分层分级管理应用于糖尿病护理门诊中可明显改善病人血糖水平,且有助于护理人员合理分配随访时间。但该模式在T2DM 病人延续性护理中的应用目前主要集中在方案构建中,应用效果的研究较少。本研究通过评价基于Triangle 模型的分层分级延续性护理在T2DM 病人中的应用效果,为该模式在T2DM 病人中的应用提供相关数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年11月在徐州医科大学附属宿迁医院接受治疗的T2DM 病人为研究对象。纳入标准:1)符合T2DM 相关诊断标准[7];2)本市常住人口,且在社区卫生机构覆盖的范围内;3)意识清晰,生活可自理,简易认知功能量表[8]>20分;4)可熟练运用智能手机设备(或在家属协助下可运用);5)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准:1)处于糖尿病急性并发症状态;2)伴有精神类疾病史;3)伴有重要器官(如心、肝、肾等)严重功能障碍;4)伴有恶性肿瘤;5)存在感染、外伤等应激状态;6)既往参加过类似研究。剔除或脱落标准:1)研究途中自动退出;2)临床资料缺失。根据上述标准纳入120例病人,按随机数字表法分为观察组与对照组,各60例(均无剔除)。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可对比性,见表1。本研究已通过医学伦理委员会审批(2021-154-03)。

表1 两组T2DM 病人基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

接受延续性护理。1)住院期间,护理人员应用本院自制的糖尿病知识问卷评定病人疾病知识水平,针对病人知识薄弱环节开展健康教育,以大课堂、小组教育、投影、演示文稿(PPT)等方式进行,每次30 min,每周2次或3次。2)院外延续性护理。病人出院前1 d,签署相关延续性护理服务协议同意书,完善个人档案;发送出院联系卡,告知专科护理人员定期进行随访。随访方式包括电话随访、家庭随访、门诊随访。电话随访:参照糖尿病延续性护理随访内容,记录病人血糖、用药、饮食及运动情况,每月1次。家庭随访:随访频率根据病人每月上报的血糖达标情况而定,要求病人演示血糖监测或胰岛素使用等操作,及时纠正错误行为;同时确定下次随访方式(如空腹血糖>7.0 mmol/L或随机血糖>11.0 mmol/L,病情稳定,且有一定的护理能力,则继续家庭随访;若空腹血糖>7.0 mmol/L或随机血糖>11.0 mmol/L,病情恶化需住院治疗;若血糖控制良好则以电话随访为主)。门诊随访:解答病人疑问,指导胰岛素注射、血糖自我监测正确方法;鼓励病人参加“糖友”活动会、一日门诊、心理咨询会等活动,树立健康生活方式,每2个月1次。延续性护理时间为6个月。

1.2.2 观察组

接受基于Triangle模型的分层分级延续性护理,干预流程见图1。

图1 基于Triangle模型的分层分级延续性护理流程图

1.2.2.1 成立课题小组

课题组成员包括1名研究者、2名内分泌科医生、3名专科护士、1名糖尿病教育护士、1名健康管理师、1名心理咨询师。工作经验>5 年,接受过专业的T2DM 管理培训。

1.2.2.2 基于Triangle模型的分层随访流程

小组成员查阅国内外文献,以延续性护理理论为指导、临床相关指南[7,9]为依据,参照相关文献[10-11]中的“Triangle分层分级管理模型构建”,对糖尿病危险因素、并发症等进行综合评估,明确病人入院时分层状况(高危层、中危层和低危层),评估时处于不同层级以最高层为标准。

1.2.2.3 分级护理

1)高危层:一级护理。专科护士每周电话随访2次或3次;发送健康管理短信或微信,每日1次;不定期门诊随访,每月评估病情1次;病人需将每日自测血糖、用药情况上传至医院微信平台或相关应用程序(APP)上,专科护士对报警数据(系统对异常数据自动报警)进行分析并通知病人立即入院治疗;病人每3个月到院检测糖化血红蛋白(glycated hemoglobin,Hb A1c)水平并接受健康教育(侧重并发症预防、心理、用药、饮食及运动,每次1 h),病情好转后归为中危层。2)中危层:二级护理。首次门诊随访为病人出院后2周,之后调整为每2个月1次,电话随访为每1~2个月1次,微信发送健康管理知识每日1次,每个月评估病人病情1次;每日上传健康管理情况至医院微信平台或相关APP,若出现报警由社区人员进行紧急处理;每3个月到院检测Hb A1c值并要求病人参与大课堂教育(每次1 h,每3个月1次),病情好转后归为低危层。3)低危层:三级护理。根据医院微信或APP平台健康管理内容进行自我管理,首次门诊随访为病人出院后2周,之后调整为每3个月1次,电话随访为每2~3个月1次;微信平台或相关APP 报警后由社区人员处理,每3个月到院检测Hb A1c值。延续性护理时间为6个月。

1.3 评价指标

1.3.1 血糖控制状况

于干预前、干预3个月、干预6个月时在病人门诊复诊期间采用葡萄糖氧化酶法测定病人空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐 后2 h 血 糖(postprandial 2 hours plasma glucose,2 h PG)水平(拜安康血糖仪,血糖仪试纸是安晟信糖尿病保健美国股份有限公司);采用高效液相色谱法测定Hb A1c水平(试剂盒购自南京京顿医疗器械有限公司)。

1.3.2 自我管理能力

于干预前、干预3个月、干预6个月时采用糖尿病自我管理行为量表(The Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire,SDSCA)评定。该量表由Toobert等[12]编制,包括普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物6个维度,共11个条目,每个条目0~7分,总分0~77分,分值越高则表示病人自我管理能力越高。该量表Cronbach'sα系数为0.620,重测效度为0.830。

1.3.3 生活质量

于干预前、干预3个月、干预6个月时采用中国糖尿病特异性生存质量量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)[13]评定。该量表Cronbach'sα系数为0.941,绝大部分条目的因子载荷值在0.4 以上。共4个维度(生理功能、心理功能、社会关系及治疗),27个条目,采用1~5 分计分法,总分27~135分,分值越低则提示生活质量越好。

1.3.4 再住院次数

记录病人干预6个月内因T2DM 导致的再住院次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件分析临床数据。采用Shapiro-Wilk检验定量资料正态性,符合正态分布以均数±标准差(±s)表示,行t检验;偏态分布以中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示,行Mann-Whitney秩和检验;组间多时点比较使用重复测量方差分析;定性资料用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人血糖控制状况比较

干预3 个月、6 个月时,两组病人FPG、2 h PG、Hb A1c水平均低于干预前,且观察组低于对照组(P<0.05);但两组病人干预6个月与干预3个月时比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人血糖控制状况比较(±s)

表2 两组病人血糖控制状况比较(±s)

注:FPG 比较,F组间=5.179,P组间=0.025;F时间=170.682,P时间<0.001;F组间×时间=3.064,P组间×时间=0.049;2 h PG比较,F组间=16.169,P组间<0.001;F时间=183.941,P时间<0.001;F组间×时间=3.260,P组间×时间=0.040;Hb A1c比较,F组间=10.736,P组间=0.001;F时间=241.805,P时间<0.001;F组间×时间=5.558,P组间×时间=0.004;①表示与本组干预前比较,P<0.05。

组别 例数 FPG(mmo/L)干预前 干预3个月 干预6个月观察组 60 9.51±2.11 6.27±1.10① 6.38±1.02①对照组 60 9.42±2.03 6.88±1.13① 7.09±1.07①组别 2 h PG(mmo/L)干预前 干预3个月 干预6个月观察组 13.11±2.34 8.57±1.48① 8.61±1.49①对照组 13.20±2.38 9.64±1.61① 9.82±1.57①组别 Hb A1c(%)干预前 干预3个月 干预6个月观察组 9.10±1.25 6.24±0.83① 6.37±0.62①对照组 8.94±1.23 6.81±1.02① 6.95±0.71①

2.2 两组病人自我管理能力比较

干预3个月、6个月时,两组病人SDSCA 得分均高于干预前,且观察组高于对照组(P<0.05);但两组病人干预6个月与干预3个月时比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人自我管理能力比较(±s) 单位:分

表3 两组病人自我管理能力比较(±s) 单位:分

注:F组间=27.254,P组间<0.001;F时间=81.396,P时间<0.001;F组间×时间=3.916,P组间×时间=0.021;①表示与本组干预前比较,P<0.05。

组别 例数 干预前 干预3个月 干预6个月观察组 60 38.32±4.20 47.07±5.11① 46.83±5.20①对照组 60 37.83±4.33 43.63±5.10① 43.10±5.08①

2.3 两组病人生活质量比较

干预3个月、6个月时,两组病人DSQL得分均低于干预前,且观察组低于对照组(P<0.05);但两组病人干预6个月与干预3个月时比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组病人生活质量比较(±s) 单位:分

表4 两组病人生活质量比较(±s) 单位:分

注:F组间=14.098,P组间<0.001;F时间=337.563,P时间<0.001;F组间×时间=3.053,P组间×时间=0.049;①表示与本组干预前比较,P<0.05。

组别 例数 干预前 干预3个月 干预6个月观察组 60 60.63±5.09 45.10±4.60① 45.67±4.56①对照组 60 60.70±5.06 48.03±4.53① 48.10±4.49①

2.4 两组病人再住院次数比较

观察组病人干预期间再住院次数为1.00(0.00,2.00)次,低于对照组的1.50(0.00,3.00)次,差异有统计学意义(Z=2.163,P=0.031)。

3 讨论

3.1 基于Triangle模型的分层分级延续性护理有利于糖尿病病人的血糖控制

糖尿病病人多合并周围神经病变、糖尿病肾病等,而血糖是上述并发症中重要的可控因素[14]。据报道,血糖的有效控制可明显预防糖尿病相关并发症的发生[15]。本研究中干预后观察组病人FPG、2 h PG、Hb A1c水平下降幅度均高于对照组,与姚宁等[6]研究结果类似。向圣晓等[16]研究指出,Triangle模型的分层分级管理模式可根据脑卒中病人病情状况给予针对性护理,可见该护理模式关注疾病特异性。本研究中基于Triangle模型的分层分级延续性护理中将病人分为高危层、中危层及低危层,依据不同风险层级给予连续性护理,风险越高则电话、短信或微信随访越频繁,而研究证实电话、短信干预可改善糖尿病病人的生活方式与行为习惯[17-18]。同时智能APP 实时监测病人每日血糖、健康管理状况,医护人员可根据数据波动监控紧急危险事件,有利于病人血糖及相关病情得到及时、有效的控制。此外,风险划分后可针对病人薄弱环节进行健康宣教,可提高病人遵医行为,改善病人对糖代谢指标的控制能力。本研究中两组病人干预3个月、6个月时的血糖相关指标相对平稳,提示了延续性护理有利于改善糖尿病病人长期血糖控制状况,但部分病人血糖指标出现升高,这可能与随着干预时间的延长,部分病人遵医行为有所降低有关。

3.2 基于Triangle模型的分层分级延续性护理可提高糖尿病病人的自我管理能力及生活质量,减少再住院次数

自我管理是慢性病管理的重要部分,对文献进行回顾发现,糖尿病病人自我管理是缓解病人病情较为重要的手段之一[19]。本研究发现,与延续性护理相比,基于Triangle模型的分层分级延续性护理可更好地提高糖尿病病人的自我管理能力。可能的原因:低危层病人根据微信平台或相关APP的相关内容进行自我血糖管理,不实施复杂、繁琐的护理计划,可提高病人自我护理能力,同时也可降低病人的经济负担;针对中危层病人,主要目标是及时解决其难题,改善病人行为控制的信心及自我管理的依从性;而针对高危层病人,以监测、监督病人病情为主,同时较强的健康教育有利于控制病情[20]。可见,基于Triangle模型的分层分级延续性护理针对病人具体情况进行护理方案的调整,有利于改善病人自我管理能力。自我管理能力与疾病健康状况密切相关,自我管理能力高低可表现为生活质量的优劣[21]。本研究中,观察组病人干预3个月、6个月时的DSQL评分均低于对照组,可见基于Triangle模型的分层分级延续性护理可提高糖尿病病人的生活质量。一方面,与观察组病人自我管理能力提高更显著有关;另一方面,良好的血糖控制可预防相关并发症,减少医疗支出,进而合理配置医疗资源,可降低病人经济负担。从经济学角度来说该护理方式也可明显提高护理质量。

本研究还发现,观察组病人随访期间再住院次数明显少于对照组,主要是由于基于Triangle模型的分层分级延续性护理中病人每日上传血糖、自我管理情况至医院危险平台或相关APP,而智能化医疗系统可对上传的数据进行分析并及时报警,从而及时对症处理,有利于控制疾病进展,进而减少病人再住院次数。

4 小结

基于Triangle模型的分层分级延续性护理可提高T2DM 病人的血糖控制水平、自我管理能力及生活质量,并降低再住院次数。该护理方案应用于T2DM病人居家护理中取得了良好的效果,同时从经济学角度来说可直接产生经济效益,但本研究未具体分析该方案的成本情况,可进一步进行经济学评价。