断指再植康复期病人手功能锻炼依从性现状及影响因素分析

张英群,何平平,陈 莉,刘梦琪,刘雅婷,田丹丹

据调查,我国创伤病例中手外伤占30%以上[1],其中手指离断的比例约为20%[2]。目前手指离断的最佳治疗方法是断指再植术,是指在光学显微镜的助视下将断离的手指接回原位,以吻合离断的血管、神经、肌腱等,从而恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高精细手术[3]。随着显微外科技术的发展,我国断指再植术已达国际领先水平。但是,指体存活并不代表指体功能会恢复。近年来,断指再植术后手康复的评价已从最初的追求存活率转变为对断指指体功能康复的评价,从单指体的功能评价转变为对整体手功能的评价。有研究表明,断指再植术后病人手功能的恢复并不乐观,手功能的恢复受多种因素影响[4]。功能锻炼即主动或被动地进行身体锻炼,是一种使病人恢复日常生活能力、参与社会活动的锻炼方式[5]。依从性与病人执行规定治疗方案的程度以及随着时间推移准确执行的持续性有关[6]。研究表明,病人功能锻炼的依从性差会影响术后的康复效果[7-8]。在临床工作中,有效评估病人功能锻炼依从性及影响因素有助于医护人员制定针对性的干预措施。因此,本研究旨在调查断指再植术后病人手功能锻炼依从性现状及影响因素,以期为提高病人功能锻炼水平提供依据,促使病人手功能的恢复。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法,选取2022 年5 月—2023 年5月在衡阳市某三级甲等医院接受断指再植术的病人作为调查对象。纳入标准:年龄为18~65岁;行断指再植术后指体存活,处于康复期;意识清楚、思维及表达能力正常;自愿参与本研究。排除标准:合并其他严重疾病;听力、视力严重障碍;资料不全。本研究影响因素探讨中采用多元线性回归分析,一般认为样本量应为自变量的5~10倍,本研究中的自变量为15个,同时考虑15%的样本流失及无效问卷,计算得出样本量至少为87~173例。本研究已获得南华大学伦理委员会审批,调查对象均知情同意。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行制定一般资料调查表,收集被调查者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度等资料。

1.2.2 疼痛数字评定量表

采用疼痛数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS)来测量病人对疼痛的实际感受,NRS是目前国际上通用的疼痛评价量表[9]。该量表用数字0~10对直线进行10等分,0分表示无疼痛感,10分表示有剧烈疼痛,数字越大表示疼痛感越强。

1.2.3 骨科病人功能锻炼依从性量表

采用骨科病人功能锻炼依从性量表(Compliance Scale of Functional Exercise for Orthopedic Patients)测量病人手功能锻炼的依从情况。该量表由谭媛媛等[10]于2019年编制,包括3个维度(与身体方面相关锻炼依从性、与心理方面相关锻炼依从性、与主动学习相关锻炼依从性)共15个条目。采用Likert 5级计分法,总分为15~75分,得分越高代表手功能锻炼依从性越高,该量表的Cronbach'sα系数为0.930。

1.2.4 运动自我效能量表

此款手工打造的珍贵珐琅腕表是Altiplano生肖系列的第五件作品，白金表壳上镶饰78颗光辉熠熠的明亮切割美钻，搭配黑色短吻鳄鱼皮表带。

采用运动自我效能量表(Self-Efficacy for Exercise Scale,SEE)测量病人在各种情境下从事运动的信心程度。该量表由Resnick 等[11]编制,由Lee等[12]进行翻译及修订,Lee等及香港学者Wong等[13]均对此量表进行了信效度检验。共包含9个条目,计分使用数字0~10,“0分”代表“一点信心都没有”,“10分”代表“非常有信心”,得分越高表示运动自我效能越好。该量表的信度和内容效度分别为0.75和0.90。

1.2.5 社会支持评定量表

采用肖水源[14]编制并修订的社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)评估病人的社会支持水平。该量表包含客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度,共10个条目。各维度之和为社会支持总分,总分为11~62分,得分越高表明病人的社会支持水平越高。该量表的Cronbach'sα系数为0.72,重测信度为0.92。

1.3 资料收集与方法

对调查员进行集中培训后利用问卷调查法对符合要求的病人进行调查。本研究发放问卷165份,去除无效问卷11份,最终回收有效问卷154份,有效回收率为93.33%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。呈正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验或单因素方差分析。定性资料则采用例数、百分比(%)表示。疼痛、自我效能、社会支持与手功能锻炼依从性得分之间的相关性采用Pearson相关性分析;手功能锻炼依从性的影响因素采用多元线性回归分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性现状

154例断指再植康复期病人的手功能锻炼依从性得分为(45.09±11.20)分,得分率为60.12%。其中,与身体方面相关锻炼依从性得分为(9.56±2.84)分,得分率为63.73%;与心理方面相关锻炼依从性得分为(24.75±7.21)分,得分率为61.87%;与主动学习相关锻炼依从性得分为(10.77±3.02)分,得分率为53.85%。

2.2 断指再植康复期病人的一般资料及手功能锻炼依从性单因素分析

本研究共纳入断指再植康复期病人154例,其年龄为(47.28±11.85)岁,男124例(80.51%),女30例(19.48%)。单因素分析结果显示:不同性别、工作状况、医保付费形式和损伤程度的断指再植康复期病人手功能锻炼依从性得分比较差异无统计学意义(均P>0.05),差异有统计学意义的项目见表1。

表1 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性的单因素分析(±s,n=154) 单位:分

表1 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性的单因素分析(±s,n=154) 单位:分

项目 例数 得分 F 值 P年龄 18~30岁 14 49.57±8.47>30~45岁 49 49.00±11.01 6.042 0.001>45~55岁 39 44.49±11.17>55~65岁 52 40.65±10.49婚姻状况 已婚 113 46.41±10.48未婚 27 47.00±10.78 14.88 <0.001离异或丧偶 14 30.79±7.26文化程度 小学及以下 46 35.07±7.99初中 50 47.08±9.43 30.588 <0.001中专或高中 37 49.92±8.96专科及以上 21 53.81±9.40个人月收入 <3 000元 51 35.98±9.01 3 000~5 000元 88 48.56±9.02 43.282 <0.001>5 000元 15 55.73±8.60断指数量 1根 98 47.02±10.77 2根 37 44.74±10.44 6.485 <0.001≥3根 19 37.40±11.82疼痛程度 无疼痛感(0分) 25 50.60±9.05轻度疼痛(1~3分) 93 47.20±9.94 21.673 <0.001中度疼痛(4~6分) 36 35.81±10.46

2.3 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性、疼痛、运动自我效能、社会支持的相关性分析

2.4 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性多因素分析结果

本研究以功能锻炼依从性量表得分为因变量,以单因素分析中有统计学意义的项目(年龄、婚姻状况、文化程度、个人月收入、断指数量)及疼痛数字评定量表得分、运动自我效能量表得分、社会支持评定量表总分和各维度得分为自变量(自变量赋值见表2)进行多元线性回归分析。结果显示:文化程度、个人月收入、疼痛程度、运动自我效能、社会支持是影响断指再植康复期病人手功能锻炼依从性的主要因素(P<0.05),共解释总变异的64%,见表3。

表2 自变量赋值

表3 断指再植康复期病人功能锻炼依从性影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 断指再植康复期病人手功能锻炼依从性现状分析

本研究中154例断指再植康复期病人手功能锻炼依从性得分为(45.09±11.20)分,得分率为60.12%,处于中等水平,与解璇等[15]对居家帕金森病病人康复锻炼依从性的研究结果相近。但低于曲倩倩[16]对人工关节置换病人的功能锻炼依从性调查得分。可能的原因:首先,断指再植康复期病人的康复是一个长期且连续的过程且多为居家自行锻炼,缺乏医护人员科学有效的指导;锻炼时间长、见效慢,锻炼内容机械、乏味;且伴伤口疼痛易使病人对功能锻炼产生畏惧、焦虑,导致依从性差。其次,在康复过程中易引发关节僵硬、肌腱粘连等并发症,病人承担着精神及经济的双重压力,因而导致功能锻炼依从性不理想[17-18]。本研究结果显示,在功能锻炼依从性各维度得分中最低的是“与主动学习相关锻炼依从性”维度得分,分析原因可能为,中老年人占本研究样本量的59.1%,该群体普遍受教育程度较低,学习和接受能力相对较差,对功能锻炼的重要性认识不足,对于主动学习相关知识的意识薄弱,从而功能锻炼依从性得分偏低。因此,医护人员应增加随访次数,及时评估病人对各个时期功能锻炼的掌握程度;针对年龄较大、受教育程度低的病人采用回授法进行宣教以提高其手功能锻炼依从性,促进指体功能的恢复。

3.2 断指再植康复期病人功能锻炼依从性影响因素分析

3.2.1 文化程度

本研究结果显示,文化程度高的病人功能锻炼依从性相对越好,与相关研究[19-20]结果一致。文化程度高的病人健康知识水平及疾病认知程度可能相对较高,更易理解和掌握功能锻炼的方法,能正确看待和接受锻炼过程中的困难和问题。因此,医护人员在进行功能锻炼指导时应重点关注文化程度较低的病人,采取通俗易懂的语言进行个体指导,帮助其掌握功能锻炼的方法和技巧。对病人和家属提出的疑问详细解释,每次随访时评估其对功能锻炼的掌握程度,询问并帮助病人解决在锻炼中遇到的困难。

3.2.2 个人月收入

本研究结果显示,个人月收入高的病人其功能锻炼依从性相对更好。这与以往的研究[21]结果一致。本研究对象大多为男性病人,承担着家庭收入的主要部分,个人月收入高的病人经济压力较小、对疾病带来的负担的承受能力较强,更易配合锻炼计划。因此,在制订功能锻炼计划时应考虑经济因素,为病人寻求简单、便利且费用低廉的锻炼工具和方法。多开展关于介绍功能锻炼方法、疾病预后的公益性讲座。

3.2.3 疼痛程度

本研究结果显示,疼痛得分越低的病人功能锻炼依从性越好,与Kingston等[17]的研究结果相似。研究发现,疼痛刺激易引起血管收缩、痉挛,影响患指的血液循环情况,疼痛刺激时病人产生应激反应,强化痛感,使病人丧失功能锻炼的勇气[18]。因此,在病人康复过程中,医护人员应对病人进行疼痛评估,及时采取镇痛措施缓解疼痛感。针对情绪紧张、焦虑的病人可联合使用镇静剂,促进有效镇痛。医护人员对病人的功能锻炼结果进行阶段式评估,给予肯定、鼓励和支持,做好疼痛有关的知识宣教,从而改善病人的疼痛自我管理,促使病人进行功能锻炼。

3.2.4 运动自我效能

本研究结果显示,运动自我效能越高的病人功能锻炼依从性越好,与对脑卒中病人[22]及帕金森病病人[23]的调查结果一致。提示医护人员在病人的锻炼过程中要及时评价病人的运动自我效能情况,关注自我效能差的病人,及时进行心理干预和功能锻炼知识宣教,引导病人树立锻炼信心;同时,可成立病友微信群,鼓励病人之间相互沟通分享经验,通过榜样的作用以增强其运动自我效能,从而提高病人功能锻炼依从性。

3.2.5 社会支持

本研究结果显示,社会支持水平越高的病人功能锻炼依从性越好。研究表明,配偶或子女积极参与病人的家庭锻炼并对病人进行鼓励,病人的功能锻炼依从性更好[24]。因此,医护人员应帮助病人制订详细的功能锻炼计划并邀请病人和家属参与计划的制订,帮助病人熟练掌握计划中的每一步;鼓励家属对病人的功能锻炼情况进行监督、反馈,及时给予鼓励。指导病人及家属寻找并利用社会支持资源,拓宽病人相关知识获取途径,帮助病人掌握更多有关功能锻炼的知识。

4 小结

断指再植康复期病人手功能锻炼依从性水平有待提高,且受多重因素的影响。医护人员应加强对病人及其家属的功能锻炼指导,消除或减轻病人的疼痛感,使病人树立康复信心,提高病人的运动自我效能、获取及利用社会支持的能力,从而提高病人的手功能锻炼依从性,促进手功能康复。同时,本研究也有一定的局限性:样本量有限且为横断面研究,故不能进行因果关系的判定。建议今后进一步开展大样本的干预性研究并对病人进行质性访谈,以深入了解影响断指再植康复期病人功能锻炼依从性的促进及阻碍因素,提高病人功能锻炼依从性,提升病人手功能康复水平。