间接征象在急性胰腺炎超声诊断中的价值

谷学影 张晓新 贾忠桃

急性胰腺炎的发病趋势近年来逐渐上升, 中国20 年间发病率由0.19%上升至0.71%［1］。随着急性胰腺炎病程进展, 较易发展至重症, 可出现胰周液体积聚和坏死组织等。新版《中国急性胰腺炎诊治指南》(2021 年)将胰腺炎局部并发症分为急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿和包裹性坏死等。胰周并发症的改变, 超声可及早发现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北京四季青医院2019 年1 月～2022 年12 月收治的46 例急性胰腺炎患者的临床资料, 其中, 男性29 例, 女性17 例；年龄31～68 岁, 平均年龄(49.5±10.97)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》急性胰腺炎诊断标准；②因上腹部持续性疼痛, 呕吐后无缓解, 就诊北京四季青医院, 并确诊为急性胰腺炎；③有完整病史资料。

1.2.2 排除标准 ①上消化道疾病、胆道疾病及恶性肿瘤引起的上腹部疼痛及恶心、呕吐者；②高血压患者；③慢性胰腺炎引起的腹痛者。

1.3 方法 46 例急性胰腺炎患者以保守治疗为主。对于外科手术治疗胰腺炎, 过去的原则为宜早不宜迟,现在宜迟不宜早, 手术方式更主张微创治疗［2］。回顾性分析患者的临床资料, 包括超声图像特征及报告提示, 随访患者保守治疗情况及CT 或磁共振成像检查结果。

影像检查方法：检查仪器:日立图腾及MINDRAY超声仪, 探头频率：3.5～5.0 MHz。患者平卧位, 中上腹部纵、横切面扫查胰头及钩突部, 胰尾部可平卧结合左侧卧位检查。对体脂较厚, 肠气较多者, 探头宜适度加压, 轻吸气, 胰腺即可显示。平卧位检查, 遇肠气较多或胰腺无法显示者, 嘱其坐位后仰, 背部挺直, 腹壁放松, 轻加压, 胰腺较易显示。遇坐位探查仍不能显示者, 再嘱其平卧位, 轻吸气, 加压扫查, 边加压边侧动探头, 胰腺全貌即可显示, 可能与体位变换后局部气体被转移推开有关。

2 结果

2.1 超声征象分析 46 例急性胰腺炎患者中, 男性较女性多见, 中青年多发。胰腺本身变化不显著时超声胰周间接征象显示, 胰周网膜囊增厚38 例(83%), 胰腺边缘不光整29 例(63%), 胰周低回声带25 例(54%), 胰周积液20 例(43%), 胰周坏死组织4 例(9%)。胰周网膜囊增厚占比较大, 胰腺边缘不光整及胰周低回声带次之, 胰周积液在急性胰腺炎超声诊断中更早且更易被发现。见表1。

表1 46 例患者的超声征象分析(n)

2.2 超声图像改变 ①胰周网膜囊增厚：网膜囊增厚程度不一, 轻度至明显增厚, 可局限小范围, 也可广泛均匀增厚, 回声一般呈中等偏高回声, 多较均匀。②胰腺边缘不光整及胰周低回声带：边缘不光整, 轻者表现不光滑, 重者呈锯齿状；胰周低回声渗出粘连带宽0.2～1.0 cm 不等, 细窄条样或不均匀片状, 局限在胰头及胰体部, 或围绕胰腺整体前方。③胰周积液：可局限一处或多点多处, 内透声差, 可出现在胰腺整体前方或局限在胰头、胰体前方, 肝周、胆囊旁、脾周及左肾周等；积液量多少与胰腺坏死程度呈正相关。积液的出现预示病情进展快且较重, 患者疼痛症状更加持续且相对明显；在超声复查时, 积液可逐渐消失。④胰周坏死组织：坏死组织多纠结在胰腺前方, 回声强弱不均, 不规则, 早期无法与胰腺组织区分边界, 治疗后坏死组织逐渐缩小, 胰腺边界清晰可辨；当胰周出现坏死组织时则提示急性坏死性胰腺炎可能性大。

3 讨论

3.1 胰周积液 胰腺炎是以胰脏实质自身消化、间质脂肪坏死及血管炎为特征的胰腺急性炎症性疾病［3,4］,可能与胰酶激活导致胰腺腺泡细胞损伤, 释放大量炎症介质和细胞因子有关。炎症刺激几乎所有患者均有腹痛, 呈钝痛或锐痛［5］。

血清淀粉酶或脂肪酶水平升高大于正常值上限3 倍是急性胰腺炎的重要特征。急诊床旁遇胰腺炎患者中, 均出现上腹部持续性剧烈疼痛, 有些患者仅在饱食1 h 即出现明显腹痛。超声检查时, 胰腺组织并无明显变化, 而首先发现胰腺周围少许积液。积液量一般较少, 局限一处或多点多处, 且透声差, 可出现在胰腺整体前方或局限在胰头、胰体前方, 肝周、胆囊旁、脾周及左肾周均可出现(见图1, 图2)。炎症早期超声检查腺体组织无明显变化, 可能因为炎性介质刺激腺体组织水肿、坏死有时间过程, 且属微观表像, 超声宏观无法显示。有分析指出胰腺炎病情是一个动态变化过程, 早期胰腺组织坏死的发展需要一段时间［6］。此时影像检查价值有限, 特别是发病72 h 内［7］。而早期胰周集聚的液体, 可能因为细胞坏死渗液及胰管受压破裂胰液溢出至胰周所致。一些患者中, 反复发作胰腺炎, 疼痛难忍, 观察其胰周均有少量液体的出现。因此, 有过胰腺炎病史患者更容易早期出现胰周积液。也有研究指出曾经发生急性胰腺炎时引起的炎性病变导致常见引流通道出现继发性纤维化改变, 使得再次发病时胰液向常见通道引流的阻力加大, 难以较好的排出, 最终压迫胰管使其破裂, 胰液进入胰腺周围组织平面, 造成胰周积液的发生［8,9］。还有研究显示胰周积液与血清白蛋白较低、纤维蛋白原及血清C 反应蛋白水平高有关［10］。

图1 胆囊切面显示

图2 胰腺横切面显示

急诊患者若超声未仔细观察, 容易遗漏少许积液存在。因此, 胰周及左肾周积液等间接征象, 结合患者病史、症状及体征, 即使胰腺本身无明显回声及肿大改变, 也宜高度怀疑胰腺问题所在, 同时更要注重血清淀粉酶变化。虽然上腹痛伴胰周积液及血清淀粉酶增高考虑胰腺炎问题, 但还应与消化道穿孔所致的症状、体征相鉴别。消化道穿孔所致腹痛更加剧烈, 腹肌紧张程度较重, 呈板状腹, X 线膈下游离气体和液气平等改变。上述急诊患者较早出现胰周积液, 后期转至上级医院均诊断重症坏死性胰腺炎。有报道2 处以上积液可判断急性胰腺炎的轻重［11］；也有研究指出胰周积液特别是入院24 h 出现的患者, 急性重症胰腺炎的发生率明显增加［12］；文献显示早期并发胰周积液, 进展为重症胰腺炎同时, 甚至引起患者全身多器官衰竭, 危及生命安全［13,14］；并且, Lankisch 等［15］指出胰周积液的存在与临床严重程度参数和死亡率显著相关。因此临床可根据影像检查情况, 早期改用针对性治疗, 降低早期胰周积液发生, 避免进展至重症胰腺炎, 减少器官衰竭, 降低死亡率。

3.2 胰周低回声带 超声观察胰周低回声带, 多不规则, 厚薄不均, 位置不固定(见图3a, 图3b)。低回声带出现早晚可能与病情轻重及炎性渗液溢出时间有关。胰腺炎时超声检查胰腺未见明显改变, 而其边界不清,模糊, 周围出现的低回声带, 可间接提示胰腺炎性改变。一些上腹痛患者, 超声及CT 均未发现胰腺明显炎性改变, 而血清淀粉酶明显增高, 临床高度怀疑胰腺炎。再次复查超声, 并仔细观察, 发现胰周边界模糊,周围出现低回声暗带, 结合临床症状及化验检查, 提示胰腺炎可能性大。

图3 胰腺横切面显示

随着病情进展变化, 超声的复查可发现疾病变化后的蛛丝马迹, 及时提供给临床, 利于疾病诊断。有研究显示急性胰腺炎时超声显示的胰周低回声带在手术探查时发现胰腺与周围组织粘连, 周围水肿, 大网膜炎性包裹与超声检查相符；并发现胰周出现的低回声暗带对坏死性胰腺炎诊断具有重要价值［16］。

3.3 胰周网膜囊增厚 小网膜囊是腹膜腔位于胃后面的盲囊, 借网膜孔与腹膜腔相通。正常情况下超声及CT 不易显示［17］。胰腺缺乏完整包膜, 急性胰腺炎时,炎性物质及渗液溢出, 极易侵犯周围网膜囊, 网膜囊肿胀增厚并迅速包裹；网膜囊孔小囊大, 经常可见网膜囊积液。网膜囊改变是CT 诊断急性胰腺炎重要征象之一, 但随着超声仪器分辨率提高, 也可清晰显示。网膜囊改变虽不是急性胰腺炎的特征性表现, 但急性胰腺炎是网膜囊改变最常见病因, 占81%［18］。

38 例网膜囊改变的患者中, 轻者可显示单纯网膜囊增厚, 回声增强(见图4), 重者可见明显肿胀, 回声不均匀。观察发现无论网膜囊改变轻或重的患者, 其临床症状体征及病情程度均相对较重, 治疗棘手并时间长。有文献显示小网膜囊肿胀程度能够作为评价急性胰腺炎严重程度的客观指标, 超声检查胰腺前方小网膜囊的肿胀程度可以间接评价急性胰腺炎的严重性,肿胀程度越严重, 提示病情越重［19］。

图4 胰腺横切面显示

3.4 胰周坏死组织 急性胰腺炎时富含胰酶的渗液可透过腹膜进入网膜囊外, 在疏松的腹膜后间隙蔓延, 渗液所到之处均可能出现出血坏死, 甚至脓肿形成［20］。在急性坏死性胰腺炎时胰液溢出腐蚀胰周, 炎性物质集聚在小网膜囊内, 胃胰间出现不均匀增强回声团块, 包埋在胰腺前方, 其表现具有特征性［21］。超声除网膜囊可显示肿胀、不均外, 还可见杂乱团状、絮状强弱不均组织回声紧贴包裹胰腺前方(见图5)。发病早期坏死物与胰腺组织分界不清, 超声检查, 测量胰腺前后径时, 容易将不均质坏死组织包括其中。随病情好转, 坏死组织略有缩小, 与腺体间稍有分界, 胰腺轮廓可较清晰显示(见图6)。此次胰周出现坏死组织的病例4 例(4/46), 患者病情较重, 迁延时间长, 转归恢复较慢。有的超声复查长达近2 个月, 逐渐好转。胰周坏死组织的出现可对胰腺炎做出较准确的诊断［22］。并且新版《急性胰腺炎诊治指南》将胰周出现坏死物集聚可定义为重症胰腺炎。也有文献报道, 急性胰腺炎时, 发生胰周坏死组织感染, 重症急性胰腺炎患者占20%～40%［23］。

图5 胰腺横切面显示

图6 胰腺横切面显示

胰腺炎初期腺泡受损并释放炎性物质, 患者出现腹痛, 血清淀粉酶、脂肪酶增高, 此时超声及CT 检查胰腺组织均无明显形态及影像学改变。急性胰腺炎依病史长短及病情轻重, 超声典型表现为胰腺测值增大,回声不均匀, 主胰管增宽等。但胰腺增大往往会受发病时间及严重程度影响, 早期较轻者, 胰腺增大不明显, 超声检查往往容易出现漏误诊, 徐松等［24］、王艳等［25］研究也有提及。但此时若仔细观察, 可发现胰周间接征象。早期可表现胰腺边缘不光整；炎性病变进一步进展, 坏死腺体组织渗液溢出并集聚胰腺周围, 形成胰周低回声粘连带；炎症物质刺激网膜组织迅速包裹, 可见网膜组织增厚, 回声增强；当炎性坏死物质及渗液逐渐增多, 胰周出现明显积液, 积液可局限一处或多点多处；50%积液可逐步吸收, 而未吸收积液即可导致胰周组织坏死及脓肿形成。若患者出现上述胰周超声征象并伴有中上腹部剧烈疼痛, 呕吐后无明显缓解, 血清淀粉酶明显增高, 即可提示胰腺炎性病变的存在。有研究发现胰周改变阳性率远远高于胰腺自身改变, 胰周超声改变较胰腺自身改变对急性胰腺炎诊断价值和意义更大［26］。

结论：①急性胰腺炎时胰腺自身变化不明显而胰腺外间接征象中, 胰周积液在疾病发展过程中出现相对较早, 胰周坏死组织出现较晚；②胰周积液出现越早或积液部位越多, 疾病越重；③胰周积液、网膜囊增厚及胰周坏死组织的出现, 预示疾病严重程度较重,临床治疗时间相对迁延较长。

综上所述, 急性胰腺炎时胰腺自身变化不明显而胰腺外间接征象能反映疾病的严重程度, 临床可作为评估性参考, 但其关联程度大小尚需进一步研究, 期望超声找出与疾病严重程度最为紧密的征象, 指导临床早诊断, 早治疗。另外, 本研究样本量较少, 仍需大样本病例研究进一步证实及进行前瞻性研究, 探讨超声与CT 在胰腺炎早期胰周改变诊断中的敏感性、准确性以及与疾病严重程度的关系和急性胰腺炎时腹腔各脏器受累情况, 从而提高超声在疾病诊断中的价值。