可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石合并尿路感染的疗效分析

梁浩 冯振华 彭业平 黄强

临床上肾结石有着较高的发病率, 随着我国人民饮食结构及生活方式的变迁, 其发病率有所上升, 特别是肾结石合并尿路感染, 如果没有得到及时救治, 可导致感染性休克、尿脓毒血症［1,2］等疾病。本文主要以广东医科大学附属高州市人民医院收治的80 例肾结石合并尿路感染患者作为研究样本, 对患者实施可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术及常压输尿管软镜钬激光碎石术治疗, 探讨其有效性及安全性, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 截取2021 年6 月～2022 年6 月本院接受治疗的80 例肾结石合并尿路感染患者作为研究对象, 术前经抗感染4～7 d 后行手术治疗。将样本经随机法分为实验组和对照组, 每组40 例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较(n, ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 性别 年龄(岁) 结石最大直径(cm)降钙素原(ng/ml) 尿培养有细菌男 女血白细胞(×109/L)尿白细胞(个/μl)实验组 40 17 23 52.32±13.21 1.43±0.21 13.93±3.28 170.10±8.97 1.89±0.56 10对照组 40 19 21 51.95±12.59 1.48±0.20 12.80±3.96 166.40±8.57 2.11±0.44 12 χ2/t 0.20 0.13 1.09 1.39 1.87 1.95 0.25 P 0.65 0.90 0.28 0.17 0.06 0.05 0.62

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前检查诊断为肾结石合并尿路感染；②单侧肾结石直径≤2 cm［3］；③术前经抗感染复查尿常规及尿培养提示好转, 无畏寒、发热等症状。排除标准：①既往有输尿管狭窄或术前检查提示输尿管存在狭窄, 无法置入输尿管外鞘患者；②合并肾肿瘤、肾周脓肿等患者；③免疫力缺陷等疾病患者；④尿细菌培养未转阴性［4］或尿脓毒血症患者［5］。

1.3 方法

1.3.1 器械参数 标准硬镜(硕通, F7.5/11.5)、可控负压吸引鞘(硕通, F11.5/F12.5)、灌注联合吸引系统(硕通, ST-APM)、结石收集器(硕通)、斑马牌一次性电子软镜(F8.6)、普通输尿管软镜外鞘(济南中康顺,F10/F12)、输尿管硬镜(Wolf, F8/F9.8)、超滑泥鳅导丝(济南中康顺0.035/L1500 mm)、医用钬激光(普东光电,22～55 W)及220 μm 钬激光光纤。

1.3.2 对照组 患者采用常压输尿管软镜钬激光碎石术, 手术步骤：硬输尿管镜连接低压的滴液灌注, 在摄像系统监视下经尿道置入膀胱内, 找到输尿管口, 导丝引导入镜, 进入肾盂后留置导丝, 测量肾盂到尿道外口之间的长度后退出硬输尿管镜, 经导丝置入F12 输尿管软镜外鞘, 使外鞘头端位于肾盂, 经外鞘置入电子软镜, 使用20 ml 注射器低压地推水灌注保持术中视野清晰, 观察各肾集合系统, 找到结石后置入220 μm 钬激光光纤, 调频率为20 Hz, 调节能量为1.0 J, 彻底把结石粉碎, 观察无2 mm 以上结石碎片残留后［6］, 留置导丝,软镜连同外鞘一起退出体外, 留置F6.0 输尿管内支架管及F14～16 导尿管。

1.3.3 实验组 患者采用可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术治疗, 手术步骤：硕通标准镜连接硬性外鞘, 在摄像系统监视下经尿道置入膀胱内, 逆行导丝引导入镜, 观察输尿管, 予硕通镜扩张输尿管后进入肾盂, 保留外鞘, 退出标准镜, 外鞘接固定器, 连接液体灌注泵负压吸引［吸力5～9 kPa、液体灌注压力330 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。经外鞘置入电子软镜, 旋转固定器上微调旋钮调整压力, 保持肾盂低压。观察各肾集合系统, 找到结石后置入220 μm 激光光纤,调节频率为20 Hz, 调节能量为1.0 J, 将结石粉碎, 碎石经软镜与外鞘空隙吸出体外, 无2 mm 以上结石碎片残留, 留置导丝, 输尿管软镜连同外鞘一起退出体外, 最后留置F6.0 输尿管内支架管及F14～16 导尿管。

1.4 观察指标 ①对比两组患者的围术期指标：术后住院时间、术后血尿时间、手术时间；②对比两组患者术后感染发生率：感染以发热、白细胞升高、降钙素原(PCT)升高为指标；③术后复查腹平片或腹部CT,对比术后两组患者结石清除率, 碎石后＜2 mm 残石为临床无意义残石。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期指标比较 实验组患者的术后住院时间、术后血尿时间以及手术时间明显短于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的围术期指标比较( ±s)

表2 两组患者的围术期指标比较( ±s)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术后血尿时间(d) 术后住院时间(d)实验组 40 42.30±4.24a 1.13±0.56a 2.55±1.45a对照组 40 63.03±6.33 2.20±0.65 4.00±2.35 t 17.21 7.89 3.32 P 0.00 0.00 0.00

2.2 两组患者的术后感染情况比较 实验组患者的术后感染发生率为12.5%(5/40), 相比于对照组的40.0%(16/40)低(P＜0.05), 手术更安全、可靠。见表3。

表3 两组患者的术后感染情况比较(n)

2.3 两组患者术后结石清除率比较 实验组患者的术后结石清除率97.5%(39/40)显著高于对照组的82.5%(33/40)(P＜0.05), 术后残石率更低。见表4。

表4 两组患者术后结石清除率比较(n, %)

3 讨论

目前肾结石的治疗方式呈多样化, 包括体外冲击波碎石、传统肾切开取石术、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、腹 腔 镜 肾 盂切开取石术［7］、输尿管软镜碎石取石术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)、经尿道硕通镜肾盂碎石术［8］等方式。其中体外冲击波碎石可适用于直径≤2 cm 的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石,治疗的效果主要取决于结石的大小、部位、坚硬程度,以及结石在体内停留的时间。肾切开取石术作为传统方式, 应用于任何部位肾结石, 但创伤大, 术后恢复周期长, 已逐渐被其他手术方式替代。腹腔镜肾盂切开取石术适用于肾盂结石, 对于感染结石, 术中不增加肾盂压力, 感染风险较小, 但难以取出肾盏结石。经皮肾穿刺碎石取石术能处理大部分肾结石, 现仍为国内肾结石主流处理方式, 但肾脏器官创伤大以及出血、感染风险偏高是该术式主要诟病［9］, 尤其是在肥胖患者［10］、肾脏积液不明显患者等, 对于术者仍然是一个不可忽视挑战。欧洲泌尿外科协会尿石症分会和国际尿石症联盟专家共识中指出：逆行肾内输尿管软镜碎石术已成为＜2 cm 肾结石的首选治疗方式［11］。

随着我国医疗技术的科学发展, 应用输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石的主要趋势［12］。输尿管软镜钬激光碎石术, 经自然腔道钬激光碎石, 避免了传统开放性手术、腹腔镜肾盂切开取石术或经皮肾穿刺碎石术对肾实质的创伤, 具有降低机体创伤及出血风险、避免肾实质损害、术后康复快等优势。但存在局限性:其碎石效率低, 局部温度升高引起输尿管及肾损伤, 逆行感染等, 此外, 术后排石率也存在较大差异［13］, 拔除输尿管支架管后有形成输尿管结石的风险［14］。

经尿道硕通镜肾盂碎石术是近年新兴的一种方法。硕通镜手术系统由智能灌注吸引系统、高清标准镜、高清碎石镜、镜鞘、固定器组成, 具有：①负压吸引视野清晰, 减少误伤风险；②碎石清石同步, 提高碎石效率；③负压可控, 操作灵活, 降低手术出血、感染［15］、损伤风险；④术中连续灌注、负压吸引可带走钬激光碎石产生的热量, 避免肾脏热损伤；⑤重复消毒使用, 降低耗材成本等优点；⑥直视下入镜, 观察输尿管、肾盂情况, 避免输尿管软镜盲推法置入外鞘而引起肾盂、输尿管穿孔或撕裂损伤。但硕通镜仍是硬镜,无法旋转、弯曲, 难以观察到肾脏中盏、下盏的结石,导致无法行钬激光碎石术。

可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术能使输尿管软镜及硕通镜的优点得到最大发挥：先经硕通镜外鞘置入软镜, 连接灌注吸引系统, 在软镜钬激光碎石同时, 将结石碎片吸出体外［16］。其优点有：①负压吸引可防止细菌扩散入血［17］, 降低感染休克［18］风险；②负压吸引下可有效防止术中局部温度过高, 避免肾实质损伤；③负压吸引下术野清晰, 大大降低误伤风险,有效提高碎石效率, 同时提高结石清除率；④软镜可到达肾各个盏, 解决了硕通镜无法到达肾中下盏的问题；⑤硕通镜直视入镜, 避免输尿管软镜镜鞘盲进导致的输尿管肾盂损伤［19,20］。通过本次研究发现, 可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术较常压输尿管软镜钬激光碎石术, 实验组手术时间较对照组明显缩短；术后感染发生率, 实验组有明显优势、更安全、可靠；术后复查腹平片或腹部CT 提示实验组的结石清除率97.5%(39/40)显著高于对照组的82.5%(33/40), 术后残石率更低。

对肾结石合并感染患者应用可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术, 相较于常压输尿管软镜钬激光碎石术, 有以下优势：①既降低患者感染发生率, 又降低感染休克风险, 同时降低输尿管肾盂损伤发生率；②缩短手术时间和住院时间；③提高碎石效率, 也提高结石清除率。

综上所述, 肾结石合并尿路感染患者应用可控负压吸引下输尿管软镜钬激光碎石术治疗, 安全有效, 值得推广。