低温等离子与常规电刀在软腭黏膜良性病变切除中的应用效果比较

时恩来 方怡

临床上软腭黏膜良性病变常规采用电刀切除, 但电刀温度高, 术后形成类似烫伤创面；且软腭邻近咽喉, 创面若行生物膜修复易引起恶心、呕吐反应, 患者难以耐受；固创面常裸露, 待其自然愈合。裸露的创面使得患者术后疼痛非常明显, 且随着软腭吞咽、言语运动等疼痛更加剧烈；且若电刀切除后止血不彻底,还会出现创面继发出血、血肿等情况。而低温等离子刀是在40～70℃的低温下进行切割, 有着对组织损伤小、术后反应轻等优点, 广泛应用于耳鼻咽喉科各类手术中［1,2］。Cui 等［3］用低温等离子切除舌部血管瘤53 例, 取得良好效果, 发现低温等离子有着术后反应轻、并发症少、术后恢复快等优点。但尚未见低温等离子用于软腭黏膜良性病变切除的相关报道, 基于此启发, 本次研究应用低温等离子切除软腭黏膜良性病变15 例, 对比其与常规电刀切除的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2019 年6 月～2022 年6 月期间采取低温等离子切除的软腭黏膜良性病变患者15 例作为研究组, 另将应用常规电刀切除的软腭黏膜病变患者15 例作为对照组。排除标准：严重焦虑心理疾病者；存在血液系统疾病或口服抗凝药有出血倾向者；肝肾功能异常者；存在手术及麻醉禁忌证者。研究组均告知低温等离子费用, 自愿选择应用, 签订一次性高值耗材使用知情同意书。研究组男性8 例, 女性7 例；年龄最小21岁, 最大73岁, 平均年龄(56.40±15.37)岁。对照组男性9 例, 女性6 例；年龄最小20 岁, 最大74 岁,平均年龄(55.73±16.02)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05), 有可比性。

1.2 方法 两组患者手术均在全身麻醉下进行, 全身麻醉经鼻腔插管成功后戴维氏半开口器开口、压舌,充分显露软腭病变。研究组应用低温等离子切除软腭黏膜良性病变, 应用低温等离子手术辅助系统(美国, 杰西), 等离子刀头型号 Evac70；设定参数:切割功率为7 档, 凝血功率3 档。对照组应用常规电刀切除软腭黏膜良性病变。两组均沿软腭黏膜病变周围外2～3 mm 正常黏膜组织作切口线, 切开黏膜层、黏膜下层至肌层表面；3-0 缝线缝扎病变前端, 并牵起病变,沿病变基底, 软腭肌层浅面逐步向后方切割, 对出血点进行凝固止血；将病变及对应软腭黏膜全层切除,完整保留软腭肌层。生理盐水冲洗, 检查出血点, 创缘及创面出血点进行彻底止血。辅助治疗：均在术前30 min 预防应用抗生素, 术后48 h 停用抗生素, 辅以地塞米松5 mg/d 消肿, 共用3 d。口腔卫生维护；先后予流质、半流质、软食各1 周后可正常进食。术后观察1 周出院；术后2 周及1、3、6 个月复查。

1.3 观察指标及判定标准 ①病变面积、手术时间、术中出血量。以病变长×宽计算病变面积。②术后视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 评分。VAS评分0～10 分表示无痛-剧痛, 患者在术后1、3、5 d根据疼痛情况自行打分。③观察术后创面继发出血、软腭血肿形成情况；④随访6 个月观察病变局部复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s)表示,两组比较采用t 检验；多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病变面积、手术时间、术中出血量比较 两组的病变面积、手术时间及术中出血量均无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病变面积、手术时间、术中出血量比较( ±s)

表1 两组病变面积、手术时间、术中出血量比较( ±s)

注：两组比较, P＞0.05

组别 例数 病变面积(cm2) 手术时间(min) 术中出血量(ml)研究组 15 6.65±2.61 21.87±5.19 16.47±4.14对照组 15 6.52±2.25 22.00±5.14 16.87±3.66 t 0.146 0.069 0.280 P 0.885 0.946 0.781

2.2 两组术后VAS 评分比较 两组术后1、3、5 d 的VAS 评分均逐渐降低, 且研究组均明显低于对照组, 差异显著(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS 评分比较( ±s, 分)

表2 两组术后VAS 评分比较( ±s, 分)

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后1 d 术后3 d 术后5 d研究组 15 3.87±1.13a 2.80±0.77a 1.80±0.68a对照组 15 6.73±1.28 5.60±1.06 3.20±1.86 t 6.487 8.277 2.738 P 0.00 0.00 0.00

2.3 两组术后创面继发出血、软腭血肿形成及术后6 个月复发情况比较 对照组术后出现1 例(6.67%)创面继发出血(予局部麻醉下行出血点电凝止血后出血停止)、2 例(13.33%)软腭血肿情况(未引起呼吸及吞咽困难, 冷流饮食及局部冰敷后血肿逐渐吸收)；研究组术后未出现创面继发出血及软腭血肿情况；两组创面继发出血及软腭血肿形成率无差异(P＞0.05)。两组患者随访6 个月, 均未见软腭病变局部复发情况。

3 讨论

软腭黏膜良性病变常以扁平苔藓、白斑及乳头状瘤等最为常见。若扁平苔藓及白斑经药物等治疗无好转, 则需要手术切除, 病理确定性质, 预防癌变。在临床中, 口腔黏膜病变采用常规电刀切除, 以达到创面出血少的目的。口腔黏膜病变切除后造成黏膜局部缺损,常以脱细胞真皮基质修复膜覆盖创面［4］, 上方行碘仿纱球或油纱球缝合加压, 以免修复膜与创面形成空腔,造成修复失败。但是这种修复方法不适用于软腭黏膜病变的切除, 因为软腭近咽喉, 后方舌腭弓、咽腭弓参与咽腔构成, 局部放置碘仿纱球或油纱球会造成患者强烈的异物感, 引起恶心、呕吐反应, 患者难以耐受；且软腭运动易造成纱球松动、脱落, 修复膜下方积液、感染, 使得修复失败。宋铁砾等［5］采用密集的贯穿软腭肌层与修复膜褥式缝合方法将补片固定于创面, 取得了一定的修复效果, 但修复膜暴露口腔, 常引起感染, 修复失败。密集的缝线线头也会对腭反射敏感者造成恶心不适感, 且软腭肌层薄, 缝合过深易损伤上方鼻腔黏膜, 造成软腭穿孔等不良后果可能, 所以, 这种缝合修复方法也未在临床中广泛应用。目前临床上软腭黏膜良性病变电刀切除后行创面烧灼止血, 之后创面暴露, 但是术后创面类似烫伤, 暴露创面疼痛明显；且高温烧灼后容易引起软腭组织水肿, 加之术后随吞咽及进食软腭的运动, 使得术后疼痛愈加剧烈, 也增加了术后创面继发出血、软腭血肿形成的风险, 采用低温等离子行软腭良性病变切除有效解决了上述问题。

目前低温等离子体射频技术被广泛应用于以耳鼻咽喉科为主的各种外科领域, 其工作原理是利用电脉冲的能量, 激发刀头附近的生理盐水形成等离子, 而这种等离子带有足够能量, 可以打断蛋白质等生物大分子的有机分子链, 在较低的温度 (40～70℃)下使组织细胞发生裂解、汽化, 有效避免热对周围组织的损伤［6,7］。本次研究发现, 两组手术时间及术中出血量未见明显差异, 这可能是由于口腔科医生在临床工作中使用低温等离子的频率低, 对低温等离子系统的操作熟练程度欠佳造成的, 若能熟练操作低温等离子系统,可进一步减少研究组的手术时间及术中出血量。郝中平等［8］研究发现低温等离子能有效减轻儿童扁桃体及腺样体切除术后疼痛及创伤应激反应。本研究也发现,在两组软腭病变面积相似的情况下, 研究组的术后疼痛评分明显低于对照组, 这得益于低温等离子的低温切割, 减少了热损伤带来的疼痛。常规电刀则是利用高温使细胞内外液体汽化, 创面烧灼止血后形成黑色痂壳, 当软腭随着进食吞咽及言语运动时这种痂壳容易脱落, 造成创面的继发出血和血肿形成［9］。而低温等离子工作温度只有40～70℃, 可使创面蛋白质凝固变性, 形成一层有保护作用的白膜, 白膜在短期内不易脱落, 从而减少了继发出血及血肿的产生［10］。本研究中,对照组有1 例创面继发出血, 2 例软腭血肿形成, 而研究组中未见创面继发出血及软腭血肿形成情况。另外,随访6 个月, 均未见病变局部复发情况, 可见低温等离子有着确切的临床效果。但是本次研究的病例数量较少, 虽通过VAS 评分证明了低温等离子能有效减少术后疼痛反应, 但未行外周血创伤及疼痛应激指标(如白细胞介素［11］、趋化因子［12］)等的实验研究, 在后续工作中将进行进一步研究；另外, 也将应用低温等离子切除颊黏膜、舌黏膜、口底黏膜等其他口腔黏膜病变,观察其临床效果。

总之, 低温等离子切除软腭黏膜良性病变能有效减轻术后疼痛反应, 减少术后继发出血及血肿形成的发生, 临床效果确切, 若经济情况允许, 可作为临床首选。