乳腺钙化诊断良恶性疾病的临床钼靶X 线分析——附380 例报告

郜玉书 严芳 朱建波

钙化是乳腺钼靶片常见的X 线征象, 单独或伴有其他征象出现；约50%早期乳腺癌被X 线探及是因为其特殊的X 线征象, 特别是导管原位癌, 如何发现钙化、观察钙化、分析钙化是鉴别钙化性质关键。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文病例为本院2017 年9 月～2022 年9 月间经穿刺、麦默通、手术临床病理证实且资料完整的380 例, 年龄在20～75 岁, 其中20～35 岁42 例、36～50 岁133 例、51～64 岁136 例、65～75 岁69 例；患者因乳腺胀痛、不适、乳头溢液部分触及肿块而就诊；单侧病变265 例, 占70%；乳头溢液71 例；其中血性溢液12 例, 占17%；11 例为恶性, 恶性钙化中未触及包块22 例, 占25%；橘皮征5 例、乳头凹陷11 例、皮肤粗糙增厚218 例。

1.2 方法 所有病例均行钼靶X 线检查, 拍摄双侧乳房头尾位(cranio-caudal, CC 位、轴位)、内外斜位像(medio-lateral oblique, MLO 位), 41 例行放大摄影, 本组患者穿刺56 例、麦默通115 例、手术209 例, 对其钙化形状、边缘、大小、密度、数目、分布及周围临近组织影像改变进行回顾性综合分析。

2 结果

380 例患者中良性钙化296 例, 占78%, 其中纤维囊性变41 例、乳导管钙化69 例、血管钙化17 例、皮脂腺钙化3 例、脂肪瘤3 例、手术缝合线钙化4 例、外伤瘢痕钙化3 例, 出血机化2 例, 结节钙化68 例,退行性变14 例, 纤维腺瘤72 例；恶性钙化84 例, 占22%, 其中浸润导管癌56 例、髓样癌18 例、浸润小叶癌6 例、囊腺癌4 例。乳腺钙化分腺体组织内钙化和腺体组织外钙化, 腺体组织内(导管内或小叶腺泡内)345 例、腺体组织外35 例, 其中血管钙化17 例、外伤瘢痕钙化3 例、手术缝合线钙化4 例、积乳囊肿7 例、皮脂腺钙化3 例、脂肪瘤3 例。斑片状、点状钙化密度较高、边缘清晰, 泥沙样、针尖样蠕虫样钙化,密度较低、边缘欠清晰；圆环形、双轨样钙化形状固定。380 例患者钙化的大小、形状、密度、数目、边缘见表1,图1～16。

图1 结节钙化

图2 稻壳钙化

图3 血管钙化

图4 手术缝合线钙化

图5 纤维囊性变

图6 皮脂腺钙化

图7 退行性变

图8 钙化区域周围结构聚集

图9 聚集成堆

图10 颗粒样钙化

图11 簇状

图12 脂肪瘤

图13 针尖样

图14 纤维腺瘤

图15 乳导管钙化

图16 泥沙样

表1 380 例患者钙化的大小、形状、密度、数目、边缘

3 讨论

3.1 钙化的分型 根据美国放射学会乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)分类［1-6］要求可分为：①典型良性钙化、乳导管钙化、血管钙化、皮脂腺钙化、钙乳沉着钙化、缝线钙化、纤维瘤及增生结节钙化等；②中间型(中等疑似恶性)钙化、颗粒粗糙点状和不定形钙化, 边缘较模糊, 也可成堆, 密度较高；③高度怀疑恶性三种类型, 呈细小泥沙样、针尖样、蠕虫样, 密度较淡、边缘较模糊；良性占80%、恶性占20%, 与本组病例分析结果基本相似。

3.2 良恶性钙化形成机制 钙化形成过程非常复杂,基本学说是细胞变性坏死, 引起的钙盐沉着和部分生长活跃乳细胞分泌钙质等因素；但就泥沙样、针尖、细小成堆簇状的恶性钙化形成较复杂, 其机理尚未完全清楚, 多数学者认为［5-7］恶性钙化属于组织异位钙化, 与骨形成可能具有某种相似性, 包括各种骨基质蛋白与羟基磷灰石及钙化盐沉着作用, 此外乳腺癌浸润生长及迅速分解细胞的部位留下残余物, 可以显示为微小钙化、癌细胞的钙质新陈代谢增强造成超饱和状态逐渐堆集形成［7,8］, 良性钙化则相对简单、属于组织坏死机化钙化盐沉着或微腔内容物矿物质沉着所致。

3.3 乳腺钙化分析步骤及描述 作者认为双乳对照轴位侧斜位同步观察、综合系统分析, 注意乳腺钙化形状、大小、边缘、密度、数量分布及其他并发征象,重点是钙化的形态密度、大小、数量、钙化的分布及周围结构、临近血管、腋下淋巴结等影像表现。钙化呈圆环形、双轨形、泥沙样、针尖样、蠕虫样、棉絮样、簇状等都是基于形态形状上的描述；粗细点状、斑点状是基于钙化大小上的描述；直径＞2 mm 为班点状、直径＞0.5 mm 为粗点状、直径＜0.5 mm 为细点状。

3.4 乳房钙化分布 一般统称为乳腺钙化, 乳腺钙化又区分为：①腺体组织内钙化(导管内或小叶内)呈散在或区域分布, 也可呈簇状聚集或沿乳叶分布；钙化呈铸型、点状、斑片状、粗点状；②腺体组织外钙化、双轨样钙化、圆环形钙化、致密心圆环形钙化、弧线形钙化、圆形边缘钙化。本组病例双侧78 例, 占25%,其中纤维囊性变6 例、增生结节9 例、纤维腺瘤5 例、乳导管43 例、血管钙化15 例；导管浸润癌56 例, 其中散在沿乳叶分布泥沙样和针尖样18 例, 占32%；聚集成堆、簇状32 例, 占57%；病变发生在外上59 例,占恶性的70%；钙化数目在10 枚/cm、71 例, 占恶性病变84%。

3.5 良恶性钙化鉴别 本组病例恶性钙化数量多＞15 枚/cm, 且粗细不均、密度较淡、边缘较模糊、成泥沙样、针尖样、蠕虫样、棉絮样；良性钙化成斑片状、较粗糙、圆环双轨线样, 密度较高, 边缘清晰, 散在分布；部分病历作者进行动态观察, 对化疗病例进行前后对照, 恶性钙化动态观察数量增多、密度增加, 化疗有效果的病例, 钙化数量减少、密度降低；良性钙化数目、形态、大小、密度在较长时间相对不变；钙化区域周围结构聚集、临近血管增粗是恶性病变间接征像, 本组33 例占40%。

3.6 早期导管浸润癌X 线诊断 ①钙化的形状：本组浅淡细小泥沙样钙化、针尖样钙化、蠕虫样钙化共18 例, 占32%与相关文献［8-10］相符；②钙化数目：本组恶性钙化均在15 枚以上；③钙化的分布：本组聚集呈簇状或沿乳叶散在分布32 例, 占57%；④密度及边缘：密度浅淡、边缘较模糊, 与相关文献［11-13］相符；⑤临近组织周围结构聚集；⑥皮肤粗糙增厚；⑦临近血管影增粗。本组病历均有不同成度血管增粗。

综上所述, 分析乳腺钙化性质、观察钙化的大小、数目、形态、密度、分布情况, 结合钙化区域周围结构聚集、临近皮肤增厚、血管增粗等表现是可以明确钙化性质的, 对乳腺癌(导管浸润癌)的早期诊断、早治疗为临床制定诊疗方案具有极其重要的意义。