蠲毒化浊益肾汤预防年轻乳腺癌化疗相关卵巢功能损伤的临床研究

殷华芳 沈伟生 邵清 吴群英 单海琳 苏瑛 周斌 赵韬 朱索宇

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 占所有新诊断肿瘤的30%。近年来, 中国女性乳腺癌发病率和死亡率显著增高, 已成为影响女性健康的重要问题［1］。乳腺癌发病年龄日趋年轻化, 据统计, 我国乳腺癌平均发病年龄较欧美国家小近10 岁［2］, 年轻乳腺癌患者约占全部乳腺癌患者的20%。在＜40 岁的年轻乳腺癌患者中, ＞40%患者有生育愿望［3］。化疗作为乳腺癌的重要治疗方法, 疗效确切, 但其可造成卵巢功能不同程度的损伤。在女性生殖系统中, 卵巢是对化疗方案的细胞毒性作用最敏感的器官。乳腺癌常用化疗药物中, 以烷化剂类的卵巢毒性最大, 其次为铂类、蒽环类［4,5］。卵巢功能损伤导致的闭经、不孕、性功能障碍等问题严重影响患者的生活质量及心理健康。因此, 在抗肿瘤治疗的同时, 需关注和保护患者的卵巢功能和生育力［6］。然而, 目前国内外尚未有预防化疗相关卵巢功能损害和生育力下降的标准方法, 也缺乏确切有效的治疗手段。因此, 寻找卵巢功能的保护措施、预防卵巢功能损伤的发生以及降低其严重程度、保留患者的生育功能是临床亟待解决的问题。本研究主要探讨江苏省名中医沈伟生经验方蠲毒化浊益肾汤在预防年轻乳腺癌化疗相关卵巢功能损伤的疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年10 月～2022 年9 月于南通大学附属江阴医院肿瘤中心及乳甲外科治疗的经病理确诊的年轻乳腺癌患者63 例。纳入标准：①需接受全身化疗, 经病理确诊的女性乳腺癌患者；②年龄18～45 岁；③治疗前月经规律≥3个月, 性激素水平及卵巢储备功能无异常；④卡氏功能状态量表(KPS)评分≥70 分；⑤预计生存期＞24 个月；⑥肝肾功能、血常规基本正常；⑦自愿签署知情同意书。排除标准：①对研究药物的任何成分有过敏反应者；②既往有肿瘤治疗史；③有活动性的严重感染；④妊娠、哺乳期妇女；⑤研究者判定不能参加本研究的其他情况。将患者采用随机数字表法分为治疗组(31 例)和对照组(32 例)。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究经过江阴市人民医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较［n(%)］

1.2 治疗方法 所有患者入组后均接受6～8 个疗程的全身化疗, 如患者难以耐受或≥3 级的剂量限制性毒性, 将化疗减量或停止。对照组为单纯化疗, 治疗组在首次化疗开始联合蠲毒化浊益肾汤口服治疗, 直至化疗结束。蠲毒化浊益肾汤具体药物如下：土茯苓30 g,王不留行15 g, 枸杞子15 g, 炒菟丝子15 g, 覆盆子15 g,车前子10 g(包煎), 槲寄生15 g, 六月雪20 g, 红景天20 g, 鹿角胶10 g(烊化), 鸡血藤30 g, 怀山药30 g, 临证酌情加减。中药均由南通大学附属江阴医院中药房提供, 1剂/d, 水煎400 ml, 分2次温服。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 月经情况 自化疗开始每个月随访患者月经情况, 随访至化疗后1 年。比较两组患者闭经发生率以及闭经患者化疗后闭经发生时间。月经的临床评价指标：①月经周期判定标准：a.月经周期正常：月经周期(28±7)d；b.月经周期不规则：月经周期完全无规律或周期＜21 d 或＞35 d；c.闭经：停经时间≥6 个月。②经量判定标准：a.月经过多：自觉经量多, 影响生活质量；b.月经减少：自觉经量较以往减少, 点滴状。

1.3.2 围绝经期症状 观察两组患者围绝经期相关症状：血管舒缩功能异常(潮热出汗、心慌、头晕等)；精神神经系统(失眠烦躁、抑郁、紧张、激动等)；泌尿生殖道萎缩症状(性交干痛、尿失禁、尿频、尿痛、缺乏性欲等)；躯体症状(感觉麻木、疲倦乏力、肌肉关节痛等)。围绝经期症状评估方法：采用Kupperman绝经指数评估。

1.3.3 E2、FSH 水平及低AMH 发生率 在患者化疗前、化疗后6 个月测定血清雌二醇(estradiol, E2)、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH), 化疗后1 年观察低AMH 发生率(即AMH＜0.4 μg/L)。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组化疗后月经情况比较 治疗组化疗后月经正常率29.03%, 月经减少率54.84%, 闭经率16.13%；对照组化疗后月经正常率12.50%, 月经减少率43.75%,闭经率43.75%。两组化疗后月经变化情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组闭经患者化疗后(4.40±1.14)个月发生闭经晚于对照组的(2.50±0.94)个月, 具有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组化疗后月经情况比较［n(%)］

2.2 两组化疗后围绝经期症状比较 化疗后, 治疗组22.58%患者出现围绝经期症状, 对照组50.00%患者出现围绝经期症状；两组化疗后有围绝经期症状患者占比有统计学差异(P＜0.05)。见表3。

表3 两组化疗后围绝经期症状比较［n(%)］

2.3 两组化疗前后血清E2、FSH 水平及化疗后1 年低AMH 发生率比较 化疗前治疗组和对照组血清E2［(49.65±15.27)pg/ml VS(46.06±12.99)pg/ml］、FSH［(6.15±1.78)U/L VS (5.93±1.55)U/L］比较均无统计学差异(P＞0.05)。化疗后6 个月治疗组血清E2水平为(27.01±7.89)pg/ml, 血清FSH 水平为(21.94±10.54)U/L；对照组血清E2水 平 为(19.64±8.55)pg/ml, 血清FSH水平为(32.91±17.81)U/L。治疗组血清E2下降水平少于对照组, 血清FSH 上升水平少于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组化疗后1 年低AMH发生率35.48%(11/31), 对照组化疗后1 年低AMH 发生率62.50%(20/32), 两组比较差异具有统计学意义(χ2=4.598, P=0.032＜0.05)。见表4。

表4 两组血清E2、FSH 及低AMH 发生率比较［ ±s, n(%)］

表4 两组血清E2、FSH 及低AMH 发生率比较［ ±s, n(%)］

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 E2(pg/ml) FSH(U/L) 化疗后1 年低AMH化疗前 化疗后6 个月 化疗前 化疗后6 个月对照组 32 46.06±12.99 19.64±8.55 5.93±1.55 32.91±17.81 20(62.50)治疗组 31 49.65±15.27 27.01±7.89a 6.15±1.78 21.94±10.54a 11(35.48)a t/χ2 1.006 3.553 0.524 2.963 4.598 P 0.318 0.001 0.602 0.004 0.032

3 讨论

化疗是乳腺癌的重要治疗手段之一。尽管化疗在提高患者生存率方面的作用不可否认, 但化疗引起的性腺毒性亦是关乎绝经前乳腺癌女性健康的一个重大问题。化疗可能对卵巢内分泌和生殖功能产生负面影响, 出现闭经、不孕症、性功能障碍等卵巢早衰症状,从而影响患者的生活质量。此外, 卵巢功能不全女性罹患心血管疾病、骨质疏松症和性欲减退的风险随之增加［5］。

化疗药物对卵巢功能的损伤表现为不同生长阶段的卵泡丢失, 尤其是原始卵泡的显著减少。化疗后卵巢剩余的原始卵泡数目直接决定了之后的卵巢生殖寿命。保护生育力的重点在于避免或减少化疗药物对原始卵泡的损伤, 具体损伤机制目前尚未明确, 主要存在以下两种假说：激活卵巢细胞的死亡途径和原始卵泡的过度激活［7］。化疗药物对卵巢功能的损伤程度一般取决于化疗药物的种类及相对应的靶细胞类型。乳腺癌有多种化疗方案, 其中烷化剂对卵巢毒性最大, 可引起广泛的器官损伤和大量的卵泡破坏, 其特征在于卵母细胞和体细胞的凋亡性死亡。越来越多的证据表明,除了化疗药物对卵泡器官的直接毒性作用, 还有一些额外的机制在化疗诱导的卵巢损伤/衰竭的发展中发挥作用［8］。

对于绝经前乳腺癌患者, 如何准确评估和预测化疗后卵巢功能对于未来生育能力和临床决策至关重要。因血清AMH 水平与卵巢中卵泡的数量和质量具有相关性, 并且在月经周期中波动较小, 近年来在生殖医学领域中成为优于年龄、E2、FSH 和抑制素B 的反映卵巢储备的最佳指标。血清AMH 因其高灵敏性和稳定性,目前已成为生殖医学领域反映卵巢储备功能的首选生化指标, 是化疗后卵巢储备减少以及预测乳腺癌化疗后月经恢复的最早和最可靠的指标。育龄期女性血清AMH 值越高, 提示生育能力越强。若AMH＜0.4 μg/L,则提示卵巢储备功能衰竭。

化疗相关卵巢损伤的机制复杂多变, 目前国内外尚未有预防化疗所致卵巢功能损害和生育力下降的标准方法。美国临床肿瘤协会和欧洲医学肿瘤协会建议将卵泡、卵巢组织或胚胎冷冻保存作为绝经前化疗女性生育力保护的治疗方案。然而, 这些方法复杂、昂贵、耗时长, 对于急需化疗或单身患者并非最优选择, 且这种方法仅可保留患者生育功能而无法真正预防早发型原发性卵巢功能不全(POI)的发生。有研究指出, 化疗期间联合使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对卵巢储备功能具有保护作用［9,10］, 但大样本的随机对照研究较少且尚存争议［11,12］。且多项研究的观察终点均定义为闭经, 缺乏针对卵巢生育能力储备指标的数据支持, 故化疗联用GnRHa 是否可以保留年轻患者的生育能力仍存在争议, 不应成为乳腺癌患者保留生育能力的一线选择。此外, 尚有干细胞技术［13］、细胞凋亡抑制剂、自由基清除剂［14］等具有卵巢功能保护作用的相关报道, 但目前尚处于探索阶段,研究甚少, 有效性和安全性有待进一步验证, 暂不宜临床推广。

中医学中无“卵巢功能不全”的记载, 根据其病机及证候, 可归属于“经水过少、后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。肾为先天之本, 藏精, 主生殖, 肾气、肾精的充盛与否在女性月经和生育中起主导作用, 协调“肾-天癸-冲任-胞宫”, 主宰着天癸的至与竭、冲任二脉的盛与衰、月经的行与止。古今医家认为, 本病以肾精亏虚为要, 重视从肾肝脾论治。国医大师夏桂成创立了“心-肾-子宫轴”理论, 提出了从心论治的独到见解。中医药可缓解改善化疗相关卵巢功能不全的临床症状。现代药理学研究表明, 部分单味中药具有卵巢保护作用, 菟丝子提取物黄酮具有雌激素样活性, 增强卵巢FSH/促黄体生成素(LH)受体功效；活血药物则能抗血栓形成, 改善微循环, 增强机体免疫功能；补肾药能兴奋下丘脑-垂体-性腺系统, 改善内分泌, 配合丰富血液供应从而促进排卵, 改善卵巢功能。中医药对化疗前如何预防卵巢功能减退报道少见。

本临床研究所运用的蠲毒化浊益肾汤源自江苏省沈伟生名中医的经验方。沈伟生名中医认为, 化疗相关卵巢功能不全的病机为：癌毒、药毒侵蚀, 瘀浊毒邪戗没天癸, 损伤肝肾, 肾气不足不能司膀胱开合, 致使化疗药物无法及时排出。肾虚失于对“肾-天癸-冲任-胞宫”的调节和驱动, 从而导致“经水早断诸证”(卵巢早衰)的形成。治疗应以蠲毒化浊、益肾填冲通癸为治则。方中, 土茯苓排毒除湿, 六月雪清热解毒、利湿通络, 两药蠲毒化浊为君；枸杞子滋阴益肾,菟丝子益肾、护肝、补脾, 覆盆子益肾固精养肝, 三药据现代药理研究显示兼具促排卵作用；鹿角胶补肝肾、益精血, 四药为臣以补肾填精固冲；红景天益气活血、抗辐射, 鸡血藤补血行血、通经活络, 怀山药补脾、养肺、固肾、益精, 槲寄生祛风湿、补肝肾, 诸药为佐,健脾益肺以助肾；王不留行活血通经、利尿通淋, 车前子清热利尿、渗湿通淋为使。诸药与化疗同步应用,固肾益精兼以护肝健脾益肺, 共同完成清热毒、祛湿浊、填精固冲、通经活络、“未病先防”之功效。本方以中医辨证施治理论为指导, 同时结合单味中药及复方的现代药理学研究结果选药组方, 体现了中西医结合的治疗理念。

综上所述, 在年轻乳腺癌患者化疗期间预防性使用蠲毒化浊益肾汤, 可减少月经紊乱、闭经的发生率,减少患者围绝经期相关症状的发生率及血清低AMH发生率, 抑制血清E2下降及FSH 上升, 保护卵巢储备功能, 从而达到生育力保存的目的, 具有一定的临床应用价值, 值得进一步推广。