行为和社会驱动因素影响医务人员疫苗态度的机理与对策研究

党 媛,杨 扬,杜嘉双,黄旸木

(北京大学公共卫生学院,北京 100191)

根据现行免疫政策,除纳入我国免疫规划的14种政府免费提供的一类疫苗外,还有由公民自费自愿接种的非免疫规划疫苗共36种[1]。目前,世界卫生组织(WHO)建议所有成员国纳入免疫规划的流感疫苗、肺炎球菌结合疫苗(PCV)、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib)、水痘疫苗等重点疫苗在我国均是非免疫规划疫苗。以流感为例,我国因流感引起的全因超额死亡率为6.9/10万-17.2/10万,2010-2015年流感相关呼吸系统疾病超额死亡人数占所有呼吸系统疾病死亡人数的8.2%,疾病负担较重[2],已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。

此外,由于公众对疫苗接种必要性和有效性的迟疑,医务人员对疫苗相关信息的介绍和推荐能够直接影响患者的决策,受过疫苗推荐的家长为儿童接种疫苗的意愿更高[3]。因此,医务人员具备正确的疫苗知识和积极的疫苗态度对促进儿童疫苗的接种非常重要。医务人员的疫苗态度受到多种因素的影响,是一个系统作用的过程。目前国内对医务人员疫苗态度和行为的研究少于国外,且较少探究医务人员对疫苗态度的影响因素是如何互相影响的。因此本文从行为和社会驱动因素(BeSD)角度建模对医务人员的疫苗态度进行深入讨论,并提出针对性的建议。

1 医务人员疫苗态度的定义和现状

1.1 概念界定

医务人员是指从事医疗卫生工作的专业人员,包括医生、护士、药师、技师、卫生管理人员等。本文涉及的疫苗态度包括医务人员对疫苗的推荐和个人疫苗接种两方面。其中,疫苗的推荐态度指其对患者接种某种疫苗的必要性、安全性、有效性和适用人群等问题所表达的意见。疫苗的接种态度指个人接种疫苗的倾向,包括接受、拒绝和犹豫。

1.2 医务人员疫苗态度现状

1.2.1 医务人员各类疫苗接种现状

目前,医务人员疫苗接种领域的研究主要集中于接种率研究,对接种意愿研究相对较少。从接种率层面看,2019-2020年中国流感类疫苗的接种率为4.01%～35.73%,中位数为12.37%[4-8],远低于其他国家的平均水平(18.00% ～ 94.00%,中位数46.70%)[9]。在国内,医务人员流感疫苗接种率的地区差异较大,2018年北京市医务人员的接种率为32.81%,2019年深圳市为23.97%,远高于全国平均水平[10]。

从接种意愿层面看,国内医务人员的接种意愿不高,但相较于一般群体,医务人员接种疫苗的可能性更大,且不同地区、疫苗种类、岗位间差异较大。研究显示,2020年我国医务人员流感疫苗的接种意愿为70.82%[11]。同年,深圳的社区医务人员流感疫苗接种意愿为83.83%[12]。种类方面,流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗的接种意愿相对较高,这与国外情况一致。2022年江苏省医务人员流感和水痘疫苗的接种意愿率分别为60.7%和51.5%[13]。岗位类型方面,2021年美国牙科医生和临床医生的疫苗接种意愿分别为51%和63%[14]。相较于一般群体,医务人员的HPV疫苗接种意愿更加强烈。2021年一项调查显示75.1%的女医护人员愿意接种HPV疫苗[15];在福建省进行的调查显示医护人员的HPV疫苗接种意愿(91.8%)高于医学生和一般人群(90.2%,83.6%)[16]。此外,儿科医生的疫苗接种意愿最为强烈,2018年法国儿科医生疫苗犹豫率为27.7%[17],2012年以色列儿科医生疫苗犹豫率为28%[18]。护士的疫苗接种意愿较低,主要体现在流感疫苗的接种上,2017-2018年香港护士群体中“中度犹豫”“高度犹豫”和“完全拒绝”的护士占比高达66%[19]。

1.2.2 医务人员各类疫苗推荐现状

我国医务人员非免疫规划疫苗的推荐率近年有所提升,不同岗位医务人员对不同种类疫苗的推荐意愿差异较大,推荐较多的疫苗有HPV疫苗、肺炎球菌结合疫苗、流感疫苗和水痘疫苗等。徐州一项研究表明预防接种人员向儿童家长推荐二类疫苗意愿为35.2%[20];上海一项研究表明预防接种人员对非免疫规划疫苗的总体推荐意愿率为42.97%[21];2018年北京社区医务人员的流感疫苗推荐率为79.76%[22],这提示基层医生的疫苗推荐意愿更加强烈。此外,医务人员对不同疾病疫苗的推荐意愿差异较大。2017年一项研究指出,在预防接种门诊推荐率较高的疫苗包括水痘疫苗(82.70%)、肺炎疫苗(58.92%),推荐率中等的为Hib疫苗(34.59%),其余疫苗包括带状疱疹疫苗(22.68%)[23]。上述研究均提示应从接种意愿和推荐意愿层面深入探究医务人员对疫苗的态度及其影响因素。

2 医务人员疫苗态度模型构建

对于疫苗态度驱动因素的衡量, 国外学者近年来取得了比较一致的观点,特别是关注到了疫苗决策行为的复杂性。2013年WHO开发的3Cs模型[24]及其衍生出的5Cs模型(2018)[25]均已被广泛用于疫苗接种驱动因素的研究中。3Cs模型包括信心(对疫苗有效性和安全性的信任)、自满(对疾病风险的感知程度)和便利性(可负担性和可及性),5Cs模型在3Cs模型的基础上增加了对成本效益和社会责任感的考量,但是这些模型均未能解释影响因素是如何互相作用的,且大多是通过专家咨询提出而非基于定性或定量的调查证据提出的。

为支持疫苗接种驱动因素的实证研究,世界卫生组织(WHO)于2022年发布疫苗决策行为和社会驱动因素(BeSD)框架。该框架共包含4个影响疫苗接种的因素,分别是：想法和感受(人们对疫苗本身和疫苗可预防疾病的认知)、社会过程(接种疫苗和接受疫苗建议的社会支持)、实际问题(接种疫苗可能面临的阻碍)、动机(接种疫苗的意愿)。虽然WHO 提出的模型更为综合全面,但是影响因素并非对每一个国家或地区都适合,在实际应用当中难免会因为地区社会经济和文化的差异缺乏对实际操作的指导意义。因此,本研究基于BeSD框架、健康信念模型[26]和计划行为理论[27]以及我国的工作实际构建了医务人员疫苗态度和行为的概念模型并对影响因素予以描述,见图1。

图1 医务人员疫苗态度的概念模型

医务人员疫苗接种和推荐的意愿受到多方面因素的影响。首先,医务人员对非免疫规划疫苗的接种和推荐意愿与医务人员对疾病威胁性和行为益处的感知以及自我效能有关。通常情况下,医务人员认为该种疾病越严重,其接种和推荐的意愿也就越高[28];同时,医务人员对疫苗的安全性及有效性的信任度越高,对自身或家庭成员的健康越担忧也会提高他们的接种和推荐意愿[29];其次,疫苗的可负担性等实际问题也影响着医务人员的态度——自费、没时间等问题往往会制约他们的意愿,对于公众关注度和接受度较高的疫苗,他们的接种和推荐意愿也相应较高[30];最后,医务人员的推荐和接种意愿也与他们所处的社会环境和人际关系有关,亲友同事等的理解和支持均能提升他们接种和推荐疫苗的可能性[31]。

3 医务人员疫苗态度模型的机理分析

3.1 想法和感受

对疾病严重程度的认知显著影响着医务人员的疫苗接种意愿,认为“流感不是严重疾病”占不愿接种疫苗原因的15%[32]。呼吸科医务人员对其重视度较高,接种流感疫苗的意愿也相对较强[33],而对不良反应和疫苗有效性的担心则是制约接种的原因之一[34],64%的护士表示对疫苗存在怀疑态度,主要包括对含铝佐剂疫苗、不良反应的恐惧以及对制药业专家的不信任等。预防接种人员推荐意愿较强的疫苗是非替代性疫苗,对替代性疫苗的推荐意愿较弱,这可能是因为接种人员对一类疫苗更信任,认可非替代性二类疫苗的必要性。医务人员更有可能向有合并症的老年患者、免疫功能低下的儿童、哮喘患者或上呼吸道感染患者推荐疫苗[35]。此外,认同自身疾病高暴露风险(即相信工作性质等使他们容易感染流感)或出于对家庭成员安全性的担忧也可能是影响医务人员疫苗接种意愿的关键因素之一。

3.2 现实问题

现实问题是制约医务人员疫苗接种意愿的常见因素。所在医疗机构缺乏疫苗接种条件、接种人员数量不足、疫苗信息不透明等因素导致的疫苗可及性问题,疫苗需要自费接种、价格昂贵等导致的可负担性问题,和工作忙碌导致的时间问题均是影响医务人员疫苗接种意愿的现实问题[36]。医务人员对不同种类疫苗的推荐意愿也有所不同,由于VZV、EV71和 Hib[37,38]等疫苗所预防的传染病在学龄前或学龄期高发,出于对常见传染病的防控要求,医护人员对这些疫苗的推荐意愿相对较高。对于世界卫生组织推荐使用的儿童疫苗、所预防传染病的流行强度和疾病负担较重的疫苗,公众的关注度和接受度较高,医务人员的推荐意愿也较高。

3.3 社会过程

社会和同事的支持可以提高医务人员推荐接种HPV疫苗的意愿,且有同事或亲人接种疫苗的医护人员更有可能向患者推荐疫苗[39]。同时,媒体报道的疫苗社会事件也会影响医务人员的接种推荐意愿,疫苗社会事件的发生也会不同程度地导致接种信任危机,影响医务人员的接种推荐意愿。

4 对策建议

4.1 增强疫苗医务人员对免疫接种的认知和信心

针对医务人员对疫苗认知的误区,应积极寻找有效途径来加强他们对相关知识的继续教育。例如通过各地区医联体开展会议或学习班进行互相交流,实现知识下沉。此外,可以根据人群特征采取有针对性的措施来打消医务人员对疫苗接种的疑虑并调动主观能动性,例如对于文化程度更高的群体应提供更强有力的科学证据增强他们的接种信心,针对技师等群体可以侧重完善政策宣传开展精准的宣传与科普。

4.2 开展科学研究落实服务提供方的激励政策

除了加强对于疫苗接种对自身和家庭成员安全保障的宣传,通过政策、法规和财政手段鼓励医务人员的疫苗接种和推荐也至关重要。例如通过专项支持科研机构开展政策实施研究,制定合理的绩效激励机制或实施附加条件接种政策提高工作积极性。同时鼓励医务人员参与前期决策,以增强医务人员对疫苗相关政策的认知和安全感。

4.3 提升疫苗及其接种服务的可及性与便利性

在供给方面,应加强疫苗从生产到接种的全过程监管,采取区域集中仓储、统一配送等方式降低疫苗配送成本,推动第三方冷链物流等配送模式等发展,缓解疫苗运输压力,提高疫苗的供给可及性[40];在服务提供上,应不断探索合理的疫苗接种程序,例如在医疗机构设置接种门诊或临时接种点,向医务人员提供免费、便捷的接种服务;另一方面,应完善疫苗分配及管理策略,地区间公平分配,尤其是加强对偏远地区基层卫生工作者的免疫覆盖。

4.4 多举措保障医务人员与儿童家长的有效沟通

儿童家长的不信任易增加医疗纠纷风险,医患关系也会影响医务人员推荐疫苗的意愿和行为,此类情况对基层医生可能有更大的影响。因此,应该重视促进医患关系良性发展的宣传与干预,提高社会大众对医务人员的信任。值得注意的是,网络媒体等新兴媒体虽然能扩大健康宣教的受众面,但必须加强对媒体传播的监管,对免疫消息的真实性、准确性进行科学研判,避免舆情造成重大的负面影响,影响大众对疫苗的接受度。同时,可以通过制定相关政策法规保障医务人员在医患沟通中可能存在的风险,以确保医务人员得到充分的权益保障。