慢性肺源性心脏病检查与诊断

姚伊

实验室检查及其他检查

肺心病由不同肺部疾病引起，病程早期与晚期对各种检查方法敏感性不一，应根据患者具体情况选用。

血气分析肺心病的病因很多，发生低氧血症和高碳酸血症的机制不同，但基本原因是肺泡通气不足，通气／血流比例失调，弥散功能损害和分流。血气改变的程度和类型可指导治疗、评估预后。动脉血气分析可以通过氧气以及二氧化碳分压，判断患者是否存在缺氧、二氧化碳潴留、呼吸衰竭等情况。同时还可辅助判断病情以及病因诊断，指导后续的氧疗方案。血气分析的目的包括以下两方面。

1.可了解肺心痛的严重程度 早期肺心病，Pa02轻度下降，一般>60毫米汞柱；二氧化碳轻度升高，一般为50毫米汞柱。吸空气时A-aD02稍增大，吸纯氧后A-aDO₂为30毫米汞柱左，Qs/Qt约15%。肺心病代偿期，PaO₂多在57毫米汞柱，二氧化碳在48毫米汞柱上下；肺心病失代偿期，PaO₂多在42毫米汞柱左右，二氧化碳在60毫米汞柱左右；肺心病无心力衰竭时，PaO₂平均为53毫米汞柱，并发心力衰竭时PaO₂平均为40毫米汞柱，并发肺性脑病时PaO₂<50毫米汞柱，二氧化碳>50毫米汞柱。当PaO₂<40毫米汞柱常出现心律失常、尿少或肝功能损害。血气分析能准确反应低氧血症的程度而不受血红蛋白多少的影响。如PaO₂在51～60毫米汞柱时为轻度低氧血症，31～50毫米汞柱时为中度低氧血症，30毫米汞柱时为重度低氧血症。又可根据血气分析分清Ⅰ型呼吸衰竭（即PaO₂< 60毫米汞柱）和Ⅱ型呼吸衰竭（即PaO₂降低<60毫米汞柱，同时伴有二氧化碳>50毫米汞柱）。

2.根据血气改变判断发生机制和类型 PaO₂和二氧化碳变化不同及运动后、吸纯氧后的改变可鉴别是肺泡通气不足、通气／血流比例失调、弥散功能降低还是肺内分流所致。

血液检查可见红细胞及血红蛋白可升高，红细胞沉降率加快，血细胞比容高达50%以上。全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长。合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加，出现核左移现象。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变，也可出现高钾、低钠、低氯、低钙、低镁等改变。肺心病电解质紊乱发生率高，变化迅速，应及时测定血清电解质以指导治疗。

X线检查 可显示肺部原发病的特征及心脏形态、肺血管的改变。肺心病多由慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿引起，胸部X线表现为肺纹理增多、扭曲、变形或有间质纤维化，肺气肿改变为肺透光度增强，膈肌下降，胸廓增大，侧位前后径增大，肺纹理减少或稀疏。

除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压症：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15毫米，其横径与气管横径之比值≥1.07；②肺动脉段突出或其高度≥3毫米；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比；④圆锥部显著凸出（右前斜位45度）或“锥高”≥7毫米；⑤右心室肥大征。心脏的大小与肺部原发病有关，如肺气肿患者心胸比值常< 0.4，而肺结核、肺纤维化心胸比值常> 0.5。以上5项标准，具有1项即可诊断肺心病。

心电图检查 是诊断肺心病的病理基础。肺动脉高压所致右心室肥厚，在早期或缓解期可表现正常。由于肺气肿普遍存在，又因成人左心室比右心室肥厚，轻微改变难以从心电图上显示，只有当右心室明显肥厚或右心室激动强度超过左心室，心电图上才有改变，故心电图在肺心病陽性率仅30%左右。主要表现为右心房、室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位（V5： R/S≤1），Rvl+Sv5≥1.05毫伏，aVR呈QR型（R/S或R/Q≥1）及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。在Vl-V3呈QS、Qr或qr（酷似心肌梗死）时，应注意鉴别。

心向量图检查诊断肺心病的阳性率为80%～95%，能准确记录心脏激动各阶段瞬时综合向量的方向、大小和运动程序，能反应心脏除极、复极过程中质和量的改变，因而能了解左右心室电压和电位的改变，对早期发现右室肥大有一定价值。

心电向量图检查表现为右心房、右心室肥大的图形。随右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐渐演变为向右、再向下、最后转向右前，但终末部仍在右后。QRS环自逆钟向运行或“8”字形发展至重度时之顺钟向运行。P环多狭窄，左侧与前额面P环振幅增大，最大向量向前下、左或右。右心房肥大越明显，则P环向量越向右。

超声心动图检查肺心病的早期病理改变是肺动脉扩张，右室流出道增大，临床症状不明显，心电图也不易显示。超声心动图能直接探测右室流出道和右心室内径及右肺动脉内径，对慢性肺源性心脏病的诊断率为60.6%～87.0%，阳性率较高。通过测定右心室流出道内径（≥30毫米），右心室内径（≥20毫米），右心室前壁的厚度（≥5毫米）或前壁搏动幅度增强，左、右心室内径的比值（<2.0），右肺动脉内径≥18毫米或肺动脉干≥20毫米、右心室流出道与左心室内径比值> 1.4及肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者等指标，以诊断肺心病。

其他检查

1.肺功能检查 可以判断患者的肺部功能是否正常，也可以判断疾病的严重程度。对早期或缓解期肺心病有意义。

2.病原学检查 反复的肺部感染是肺心病恶化和使之心力衰竭的主要原因，及时做出病原学诊断又是控制感染的关键。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗菌药物的选用。痰菌培养方便易行，但易受口咽部细菌污染。近年来多推广应用保护性毛刷取下呼吸道标本，或用环甲膜穿刺法取下呼吸道标本做细菌培养，根据敏感试验有针对性地选用抗生素，利于及早控制感染。患者在缓解期多为上呼吸道常住菌，因免疫力低下细菌侵入下呼吸道而致病，如溶血性链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌及奈瑟菌属。近年来革兰阴性杆菌增多，如产碱杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌，在肺部感染急性加重期多能培养出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌及真菌。

诊断标准

1.有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。

2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。

3.体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2> A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。

4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。

5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

上述前4条中符合任一条，加上第5条，除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病等），即可诊断为慢性肺源性心脏病。