三子养亲汤加减联合针刺对慢性阻塞性肺疾病稳定期合并肌少症患者的临床疗效

张艳丽，宋昳星，徐 丹

（1.三亚市中医院呼吸科，海南 三亚 572000； 2.新疆医科大学附属中医医院针灸科，新疆 乌鲁木齐 830011； 3.新疆医科大学附属中医医院国家中医临床研究基地，新疆 乌鲁木齐 830011）

慢性阻塞性肺疾病是一种危及生命的肺部疾病［1］，本病特征是不可逆的气流受限，随着病情发展会出现反复咳嗽、咳痰，呼吸困难，严重时呼吸衰竭，增加死亡风险［2］，患者长期气道阻力、肺血管阻力增加及外周肌肉功能障碍，导致大多合并劳力性呼吸困难、疲劳、肌肉无力、腿部疲劳等临床症状［3］。国外既往研究表明，稳定期慢性阻塞性肺疾病中肌少症患病率为25%［4-5］，随着活动量、肌肉质量减少，最终不能有效利用氧气，导致运动能力恶化，使得患者肢体肌肉出现功能障碍。目前，临床上对慢性阻塞性肺疾病合并肌少症的治疗以营养、运动干预为主［6-7］，雄激素、生长激素释放激素、血管紧张素转换酶抑制剂等相关药物仍处于开发阶段，尚未在临床推广使用［8-9］。中医治疗肌少症也属于早期阶段［10］，认为本病属“痹症” “痿证” 范畴，依据“脾主肌肉” “治痿独取阳明” 原则，选择阳明经穴位循经针刺治疗，而慢性阻塞性肺疾病属于“肺胀病” 范畴，选择三子养亲汤加减治疗，本研究考察两者联合的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年1 月至2022 年2 月就诊于三亚市中医院的94 例慢性阻塞性肺疾病稳定期合并肌少症患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组47 例，2 组一般资料见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究符合《赫尔辛基宣言》 基本法则，并经医院伦理委员会批准（批号2020XE0125）。

表1 2 组一般资料比较（±s，n＝47）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47）

表1 2 组一般资料比较（±s，n＝47）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝47）

项目观察组对照组［性别（男/女）］/例28/1931/16平均年龄/岁72.84±5.8171.91±6.03平均病程/年8.24±2.518.46±2.69平均BMI/（kg·m-2）21.53±2.4621.27±2.02营养不良/例是3225否1522平均握力/kg21.43±7.3121.68±7.55平均步速/（m·s-1）0.91±0.150.88±0.17平均腰臀比/%0.84±0.090.82±0.05

1.2 纳入标准 （1） 符合《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》［11］中慢性阻塞性肺疾病稳定期诊断标准，以及《中国老年人肌少症诊疗专家共识 （2021） 》［12］中肌少症诊断标准；（2） 符合 《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011 版） 》［13］中痰湿阻肺证辨证标准，即咳嗽咳痰，胸闷气短，胃脘痞满，纳呆口黏，舌淡苔白腻，脉滑弱，以及《中医内科学》［14］中脾胃虚弱辨证标准，即肢体无力，肌肉萎缩，气短懒言，面色晄白，舌淡苔白腻，脉滑弱； （3） 年龄60 岁以上； （4） 患者家属了解本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1） 慢性阻塞性肺疾病急性期或患有支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等其他肺系疾病； （2） 合并气胸、肺栓塞、心源性肺水肿、重度肺动脉高压、恶性心律失常等疾病； （3） 骨折，重症肌无力，严重肌肉萎缩不能活动，恶性肿瘤或因甲亢、2 型糖尿病等引发的消瘦； （4） 阿尔茨海默病等神智意识障碍； （5） 既往应用过糖皮质激素等药物； （6） 类风湿关节炎、其他免疫系统疾病等引发的肢体活动障碍； （7） 晕针或不耐受针刺、中药治疗； （8） 呼吸困难等级为mMRC3级以上。

1.4 剔除、脱落标准 （1） 治疗过程中出现超出实验预期的严重不良反应； （2） 患者主动退出治疗过程，或参与其他临床试验； （3） 治疗过程中病情加重，需退出目前治疗方案。

1.5 治疗手段

1.5.1 对照组 在抗感染、化痰、雾化吸入等对症处理基础上进行呼吸功能训练和抗阻力训练。其中，前者采用缩唇腹式呼吸，即经鼻吸气，经口呼气，吸气一手于胸前，另一手于腹部，吸气时挺腹且胸部不动，呼出时保持腹陷同时呼气口唇收缩如吹笛状，深吸缓呼，保持吸呼比为1 ∶2，每次10～20 min，每天早晚2 次； 后者分别进行下蹲动作（身体保持平直状态，于座椅前站立，双肩双脚同宽，然后缓慢下蹲至与座椅平行状态并维持4 s，再缓慢起身，注意保持背部挺直，不可弯曲，反复进行10 次）、推墙动作（面对墙壁，身体屈曲45°左右，双手与双肩同高，双手做推墙动作，缓慢屈曲肘关节身体靠近墙面，维持4 s 并缓慢起身，反复进行10 次）、足趾站立运动（足部与肩同宽，用椅子来帮助平衡，慢慢踮起脚尖站立，维持4 s，再慢慢将脚跟放平并将足跟放平至地板上），每组动作10 次，做好后休息1 ～2 min，每天1 次，每次30 min，疗程8 周。

1.5.2 观察组 在对照组基础上加用三子养亲汤加减联合循经针刺。其中，前者组方药材白芥子、紫苏子、莱菔子、陈皮各15 g，清半夏、桂枝、茯苓、党参、炙黄芪各12 g，干姜、五味子、白芍、麸炒白术各9 g，炙甘草6 g，喘息较重者，加葶苈子9 g、紫菀和麻黄各6 g； 热象较重者，加石膏12 g （先煎）、桑白皮9 g； 脘腹胀满者，麸炒白术增至15 g，加焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各12 g； 便溏者，去紫苏子，加泽泻9 g； 合并瘀血者，加赤芍和红花各9 g、当归12 g，由医院煎药室煎制至400 mL，早晚饭后温服各200 mL； 后者依据“治痿独取阳明” 原则，主穴选择手、足阳明经穴位，即上肢取双侧合谷穴、手三里穴、曲池穴、臂臑穴、肩髃穴、华佗夹脊穴（颈5 ～6、胸1～2），下肢取双侧髀关穴、伏兔穴、犊鼻穴、足三里穴、上巨虚穴、下巨虚穴、华佗夹脊穴（胸11～12，腰1 ～4），配穴取三阴交、丰隆、阳陵泉、关元、天枢、中脘，选穴部位常规皮肤消毒后采用0.3 mm×40 mm 毫针，华佗夹脊穴均向脊柱方向斜刺，合谷、手三里、曲池直刺25 mm，臂臑穴、肩髃穴直刺38 mm，髀关穴、伏兔穴、上巨虚穴、下巨虚穴、三阴交、丰隆、阳陵泉直刺35 mm，犊鼻穴向内上方斜刺30 mm，关元、天枢、中脘直刺25 mm，对三阴交、丰隆、阳陵泉施以提插捻转泻法，关元、天枢、中脘施以提插捻转补法，其余穴位施以平补平泻法，每天1 次，每次40 min，每20 min 行针1 次，每周治疗6 d，疗程8 周。

1.6 指标检测

1.6.1 中医证候评分 参考文献［15］ 报道，咳嗽咳痰、胸闷气短、胃脘痞满、纳呆口黏、肢体无力、肌肉萎缩、面色晄白依据无、轻、中、重，分别计为0、2、4、6 分。

1.6.2 肺功能指标 采用肺功能检测仪检测FVC、FEV1、FEV1/FVC。

1.6.3 实验室指标 治疗前后采集空腹静脉血，离心取血清，采用ELISA 法检测CRP、IL-6、TNFα、MSTN、IGF-1 水平，

1.6.4 相关量表评分 参考文献［16］ 报道采用SARC-F 评分，共5 项评估内容，包括肌肉力量、辅助行走、起立、爬楼梯、跌倒，总分最高10 分，分数越高，肌少症风险越大，总分≥4 分为筛查阳性。参考文献［17］ 报道采用SPPB 评分，包括步速测试、椅上坐、站测试等5 项内容，总分12 分，分数越高，肌肉功能越好。

1.6.5 骨骼肌质量指数 采用骨密度吸收仪检测双上肢、双下肢骨骼肌量，公式为骨骼肌质量指数＝骨骼肌量/身高2。

1.7 疗效评价 参考文献［15］ 报道，（1） 显效，咳嗽咳痰、胸闷气短、肢体无力、肌肉萎缩等症状好转，中医证候评分降低≥70%，FEV1/FVC改善≥40%； （2） 有效，咳嗽咳痰、胸闷气短、肢体无力、肌肉萎缩等症状减轻，中医证候评分降低50% ～70%，FEV1/FVC 改善≥20%； （3） 无效，咳嗽咳痰、胸闷气短、肢体无力、肌肉萎缩等症状未改善，中医证候评分降低＜50%，FEV1/FVC 无明显变化。总有效率＝ ［（显效例数＋有效例数） /总例数］ ×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 26.0 软件进行处理，符合正态分布的计量资料以（±s） 表示，组间比较采用t检验； 计数资料百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候评分 治疗后，2 组中医证候评分降低，以观察组更明显（P＜0.05），见表2～3。

表2 2 组中医证候评分比较（Ⅰ） （分，±s，n＝47）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅰ） （score，±s，n＝47）

表2 2 组中医证候评分比较（Ⅰ） （分，±s，n＝47）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅰ） （score，±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别咳嗽咳痰胸闷气短胃脘痞满纳呆口黏治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 4.36±1.281.76±0.82＃△4.19±1.131.07±0.75＃△3.86±0.941.27±0.66＃△2.47±0.821.16±0.35＃△对照组 4.43±1.512.09±0.64＃4.22±1.051.53±0.67＃3.81±0.871.61±0.92＃2.42±0.771.43±0.49＃

表3 2 组中医证候评分比较（Ⅱ） （分，±s，n＝47）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅱ） （score，±s，n＝47）

表3 2 组中医证候评分比较（Ⅱ） （分，±s，n＝47）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups （Ⅱ） （score，±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别肢体无力评分肌肉萎缩评分面色晄白评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组5.06±0.281.44±0.46＃△3.41±0.731.16±0.39＃△2.86±0.791.35±0.64＃△对照组5.03±0.312.19±0.68＃3.44±0.811.57±0.42＃2.83±0.751.71±0.97＃

2.2 肺功能指标 治疗后，2 组FVC、FEV1、FEV1/FVC 升高 （P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组肺功能指标比较（±s，n＝47）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （±s，n＝47）

表4 2 组肺功能指标比较（±s，n＝47）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别FVC/L FEV1/L （FEV1/FVC）/%治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组2.18±0.593.61±0.85＃△1.45±0.292.14±0.62＃△61.45±6.9181.43±8.24＃△对照组2.14±0.662.57±0.68＃1.43±0.371.79±0.54＃62.09±8.2273.62±7.86＃

2.3 实验室指标 治疗后，2 组血清CRP、IL-6、TNF-α、MSTN 水平降低（P＜0.05），IGF-1 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表5～6。

表5 2 组炎症因子水平比较（pg/mL，±s，n＝47）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （pg/mL，±s，n＝47）

表5 2 组炎症因子水平比较（pg/mL，±s，n＝47）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （pg/mL，±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别CRP IL-6 TNF-α治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组17.16±2.3111.12±2.08＃△304.75±21.43 176.41±13.92＃△81.54±6.2632.48±3.25＃△对照组17.23±2.2414.04±3.83＃302.58±20.91 201.36±15.86＃82.39±6.4241.86±5.77＃

表6 2 组肌肉特异性生物标志物水平（ng/mL，±s，n＝47）Tab.6 Comparison of muscle-specific biomarker levels between the two groups （ng/mL，±s，n＝47）

表6 2 组肌肉特异性生物标志物水平（ng/mL，±s，n＝47）Tab.6 Comparison of muscle-specific biomarker levels between the two groups （ng/mL，±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别MSTN IGF-1治疗前治疗后治疗前治疗后观察组25.72±5.9312.32±2.17＃△141.29±26.15163.92±28.42＃△对照组26.14±6.4115.64±4.05＃143.68±25.93153.36±17.05＃

2.4 相关量表评分、骨骼肌质量指数 治疗后，2 组SARC-F 评分降低 （P＜0.05），SPPB 评分、骨骼肌质量指数升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表7。

表7 2 组相关量表评分、骨骼肌质量指数比较（±s，n＝47）Tab.7 Comparison of relevant scale scores and skeletal muscle mass indices between the two groups （±s，n＝47）

表7 2 组相关量表评分、骨骼肌质量指数比较（±s，n＝47）Tab.7 Comparison of relevant scale scores and skeletal muscle mass indices between the two groups （±s，n＝47）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别SARC-F 评分/分SPPB 评分/分骨骼肌质量指数/（kg·m-2）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组7.36±0.985.24±0.34＃△6.19±0.539.71±1.05＃△5.76±0.446.96±0.92＃△对照组7.32±1.025.81±0.47＃6.22±0.658.43±1.07＃5.72±0.426.61±0.73＃

2.5 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表8。

表8 2 组临床疗效比较［例（%），n＝47］Tab.8 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%），n＝47］

3 讨论

中医认为，慢性阻塞性肺疾病合并肌少症属于“肺胀病” 范畴，痰湿阻肺、脾气虚弱为关键病机，治疗上内以三子养亲汤加减发挥化痰祛湿、补益肺脾之功，外以循经针刺发挥补益脾胃、壮盛肌肉之功。

三子养亲汤方中白芥子、紫苏子、莱菔子三药共用，可温肺降气，止咳化痰，改善痰浊壅肺导致的咳嗽咳痰、胸闷气短不适，共为君药； 干姜、桂枝、五味子依据“病痰饮者，以温药化之” 发挥温肺化饮、止咳化痰之功，助君药增强药力； 佐以半夏、陈皮燥湿化痰、益气健脾，改善胃脘痞满、纳呆口黏不适； 黄芪、党参、白术益气健脾，促进脾胃气血运行，脾气升清，运输水谷精微濡养脏腑、肌肉，改善肢体无力、肌肉萎缩； 茯苓健脾养心，白芍滋阴，可防化痰祛湿太过伤及人体阴液；炙甘草发挥调和诸药之功。现代药理学研究表明，三子养亲汤醇提物可发挥镇咳作用，水提物可发挥化痰作用，脂溶性成分可发挥平喘作用，减轻氧化应激反应，促进嗜酸性粒细胞生长活化，降低血清炎症水平。半夏有效成分生物碱可发挥类可待因的止咳作用［18］； 半夏脂多糖成分可通过水通道蛋白作用于呼吸道，提高气管黏液水分，降低气管黏液度来发挥祛痰作用，同时其挥发油可降低炎症细胞因子分泌，减轻机体炎症反应［19］； 陈皮挥发油可通过抗氧化、清除氧自由基、提高超氧化物歧化酶活性、减轻炎症细胞损伤来发挥抗炎作用，并且其所含的陈皮素可松弛气管平滑肌，抑制肥大细胞炎症介质释放，提高气道液体分泌速度，发挥镇咳化痰作用［20］。

循经针刺依据“治痿独取阳明” 治疗原则，手足阳明经穴位可疏通经络，调理脏腑气血，改善肌肉痿软无力； 配穴三阴交、丰隆、阳陵泉可祛除水湿邪气，关元、天枢、中脘则益气健脾，使得脾胃气血生化有源，增强中焦升清降浊之功，脾胃功能健旺，则肺津充足，脏腑气血旺盛，肌肉、筋脉得以濡养，治疗痿证疗效显著。

本研究发现，观察组中医证候评分、血清炎症因子水平低于对照组，肺功能改善程度更明显，生活质量、骨骼肌质量指数更高，并且可改善肌肉特异性生物标志物指标，一方面，肺气强弱与脾运化精微有关，三子养亲汤加减可祛除痰湿，增强肺的宣发肃降之功，进一步促进脾胃运化水谷精微，濡养脏腑肌肉，改善肌少症临床症状； 另一方面，循经针刺选取的足阳明经穴位可发挥疏通经络、壮盛肌肉的作用。

综上所述，三子养亲汤加减联合循经针刺对慢性阻塞性肺疾病稳定期合并肌少症患者的临床疗效显著，值得推广应用。