高能量骨盆骨折的临床路径及其手术治疗的进展

陈建文 陈海铭

高能量创伤是造成骨盆骨折发生的主要因素, 此类骨折多伴有其他部位损伤, 且骨折程度较重, 具有较高的致死率、致残率, 恢复以及治疗难度均较大［1］。随着近年来医疗水平的不断发展, 该疾病的致死率已显著降低［2］。但经流行病学调查研究表明, 该疾病占全身骨折的3%, 病死率可高达16%, 且开放性骨折者病死率可高达24%［3］。因此, 该疾病的治疗是目前骨科的重点研究方向。为了更好的进行骨折修复, 弄清骨折发生的临床路径至关重要。基于此, 本研究特对高能量骨盆骨折的临床路径进行探究, 并对其手术治疗进展给予汇总分析, 特作此综述, 汇总如下。

1 高能量骨盆骨折分型

Young 分型、Tile 分型、AO 分型是目前临床在该疾病中的常用分型方式。其中, Tlie 分型法主要是根据骨盆环的稳定性情况进行骨折分型, 将该疾病分为A 型(稳定型)、B 型(旋转不稳定型)、C 型(垂直不稳定损伤型)［4］。A 型患者多以保守治疗为主, 其他两种类型则需要及时给予手术治疗。Young 分型法主要是根据骨折的受损机制情况进行骨折分型, 将该疾病分为侧方挤压、前后方挤压、垂直剪切、混合性损伤四种类型［5］。该分型模式是对所受能量大小的分级, 能够预测并发症的发生情况以及病死率情况。而AO 分型是根据骨折后的稳定性情况进行骨折分型, 将该疾病分为A 型(稳定型)、B 型(垂直稳定、旋转不稳定型)、C 型(垂直、旋转均不稳定型)。该分型模式能够对治疗效果进行预测, 属于将上述两种分型方式进行了整合。

2 高能量骨盆骨折危险性和复杂性

2.1 合并大出血 骨盆内包含了大量的动静脉, 存在丰富的血液供应。因此当该部位发生骨折后, 极易引发大出血, 其中盆腔内动脉的分支是主要的出血来源［6］。而骨盆内软组织本身所承受的压力较低, 只有骨盆内有大量积血存在才能够使出血点被压闭, 这一解剖特点增加了止血难度。故一旦髂内动脉发生破裂会对患者的生命安全造成极大威胁［7］。为了保障患者的生命安全, 及时止血, 要求临床医生具备及时评估出血点的能力。

2.2 合并下尿道受损 下尿道受损是该疾病的常见并发症。Bjurlin 等［8］学者在《The Journal of trauma》中发表的《Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank》一文中对骨盆骨折患者进行了调查汇总, 合并尿道受损以及膀胱受损者分别占比2%、4%。且男性伴发尿道受损的风险是女性的2 倍。对其分析, 当骨折发生时, 会由腹侧向背侧产生一股前侧的压力, 或是从侧面向中间产生一股侧方的压力造成的膀胱受损。而骑跨伤是造成尿道受损以及会阴部受损的主要因素。尿道受损多是在耻骨前列腺韧带、耻骨支相对的尿道前列腺壁以及尿道膜部内部［9］。因此, 对于该疾病患者, 应在其入院后对其进行体格检查判断是否伴有尿道受损。一般存在尿道受损者会伴有会阴部压痛、撕裂伤、出血斑, 耻骨压痛, 直肠指检出血以及尿道口出血［10］。但对于未伴有上述症状者, 也不能轻易判断无下尿道受损存在, 应再结合其他临床诊断综合评估。

2.3 开放性骨折发生风险高 会阴部受损后, 尿道、阴道、直肠、肛门会连接骨折处, 进而导致骨折变成开放性骨折。而该类型的骨折会增加盆腔内感染的风险, 盆腔内压力会减弱, 进而极易诱发多器官功能衰竭以及脓毒血症的出现［11］。因此, 对于此类患者, 临床医生应通过乙状结肠镜以及直肠指诊等综合诊断对损伤发生程度进行仔细评估, 对感染发生风险进行预判。应及时修复断裂的肛门括约肌以及撕裂的阴道壁, 对于创口较大的部位应每日进行清创处理［12］。对于需要接受膀胱造口改道术治疗者, 应在骨折发生的2 d 内实施, 降低脓毒血症并发症出现风险。

3 高能量骨盆骨折的临床处理路径

为了降低该疾病患者的死亡率, 及时、快速、有效地处理至关重要。骨折发生后, 如患者存在血流动力学不稳定, 则应给予静脉通道建立, 行气管插管, 监测患者的中心静脉血压波动情况。给予晶体液输注进行循环血量的维持, 降低失血性休克发生风险。同时,通过超声对骨折情况进行检查, 并判断有无心包、腹腔内出血存在［13］。再安排患者接受胸部平片检查判断胸腔内有无受损。再给予骨盆平片检查以及临床体格检查, 对骨盆骨折的稳定性情况进行判定［14］。对于不稳定性骨折者, 及时进入上述临床路径, 由创伤科以及矫形科医生进行联合治疗。在对患者进行腹部超声诊断的过程中, 如出现2 个以上的液性区域或液性条纹超过1 cm, 则应对患者及时安排腹部探查以及相关治疗。需要注意的是, 在探查腹部期间, 应通过剖腹垫填塞骨盆。对于血流动力学稳定者, 可及时评估能否进行骨盆的固定。对于不稳定状态者, 应先给予创伤控制性剖腹术。在腹腔内放置剖腹垫, 将创口暂时通过尼龙线闭合, 安排介入医生对其进行血管栓塞治疗, 再探查腹腔情况［15］。如患者恢复稳定状态, 则开始固定骨盆。在对患者进行腹部超声诊断的过程中并未观察到积液存在, 但患者失血量较大, 处于血流动力学不稳定状态, 即使其骨盆的生物力学稳定, 也应及时通过造影对出血的动脉进行探查确定。对于需要固定骨盆者,应在成功止血后再进行固定, 并在固定结束后将患者送至重症监护室进行监护。整体的临床路径, 应根据患者的病情不同选择相应的抢救方案。保障诊断的全面性, 对可能存在的风险进行预判, 进而降低患者的死亡率, 保障患者的生命安全。

4 高能量骨盆骨折的治疗原则

4.1 基本原则 以AO 分型为例, 如患者属于稳定性骨折, 则可以通过保守治疗即获得较佳的治疗效果。如患者属于不稳定性骨折, 则应及时给予开放复位或体外固定架复位。而经相关研究表明, 在所有类型的固定中, 内固定最能够固定好骨盆环。而对于耻骨联合存在3 cm 以上移位、骶髂关节脱位在1 cm 以上, 骶骨、髂骨骨折移位明显者, 应及时给予手术治疗。

4.2 急诊处理 对于处于休克状态或伴有脏器受损者, 为了改善预后, 应及时给予早期急诊处理。通过骨盆固定带做好固定, 保障患者能够顺利呼吸, 并给予抗休克治疗, 行腹带固定, 给予循环维持。对于此类患者,应及时进行血容量补充, 并通过髋关节制动、骨盆带捆扎、沙袋侧方挤压等方式做好早期骨折断端的固定。如患者伴有血流动力学不稳定情况, 应及时给予动脉栓塞治疗。相关研究表明, 早期应用外固定器、骨盆夹、骨稳定器可显著改善患者预后。

5 高能量骨盆骨折的手术治疗现状

5.1 外固定架的治疗 外固定架治疗是在上世纪70 年代在临床开展应用, 能够有效固定骨折断端, 促进骨折处稳定性的恢复, 并具有一定的止血效果, 对患者的预后有显著改善效果。该治疗方案具有固定效果佳、操作过程简便、对患者机体造成损伤程度小, 并发症低, 对骨折移位可有效控制的优势。目前临床多将其应用于不稳定性骨折患者的早期固定手术中, 以B 型骨折为首选适用对象。术后患者能够及时进行翻身护理, 对康复期的缩短、降低并发症的发生风险有积极意义。同时, 该术式也能被用作暂时固定以及内固定的辅助治疗。经临床研究表明, 该术式的适应证有：①急诊处理, 及时止血, 提高骨折稳定度；②临时固定, 为后续的治疗做好铺垫；③存在明显畸形的骨折。

在高能量骨盆骨折患者中, 如骨折部位为骨盆前环, 则可通过外固定架进行止血治疗, 尽快的稳定骨折断端, 使患者的疼痛程度得以缓解, 进而使其能够尽早的恢复床下活动, 降低因长期卧床而引发的静脉血栓等并发症发生风险, 也为后期开放内固定的治疗奠定基础。但该治疗方式对于后环骨折作用效果较差, 对于此类患者, 如想通过该治疗方式治疗, 可联合动脉栓塞术共同治疗。郑有鑫［16］学者在《广西医学》中发表的《重建钢板内固定联合外固定术治疗不稳定性骨盆骨折的应用效果》一文中提到, 重建钢板内固定联合外固定术治疗不稳定性骨盆骨折,可减少术中输血量,缩短患者术后住院时间,促进骨盆功能恢复,减轻疼痛,减少术后并发症发生。张传寅等［17］学者在《创伤外科杂志》中发表的《损害控制理论指导下手术治疗骨盆骨折合并全身皮肤软组织损伤的临床价值》一文中提到, 外固定器治疗不同类型的骨折患者, 均可使其疼痛程度有效缓解, 使骨盆倾斜发生率降低, 骨折稳定性显著提高, 成功止血率高, 有助于患者早期接受康复治疗。

5.2 内固定治疗 内固定治疗的适用证包括闭合复位失败、外固定后残存移位以及垂直不稳定性骨折者,能够对畸形进行矫正, 让患者进行早期的康复训练, 降低骨盆不稳、骨不连的发生率。特别是对于部分不稳定性骨折者, 能够取得较佳的固定效果, 而对于完全不稳定性骨折者, 为了保障手术效果, 需通过前、后路联合固定。其中, 前路内固定可通过钢板、长螺钉完成,而后路内固定可通过骶骨棒、前方钢板完成。而对于手术时机的选择上, 多数学者认为伤后1 周左右为最佳治疗时机, 既能够避免早期手术出血量大, 还能够避免延期手术复位难度大的问题。但也有相关学者提出,在伤后1 周后再进行手术, 更能够减少术中出血量, 降低围术期感染风险, 改善患者预后。

内固定治疗方式较多, 但以骨盆环内固定为稳定性最佳的治疗方式。通过钢板系统治疗不稳定骨盆骨折, 具有较佳的稳定骨折断端效果, 并能够降低下腰痛、下肢不等长等并发症的发生风险。刘筱等［18］学者在《徐州医科大学学报》中发表的《髂骨翼置钉和髋臼上置钉技术治疗不稳定性骨盆骨折临床疗效分析》研究通过对比分析, 发现髂骨翼置钉和髋臼上置钉技术在治疗不稳定性骨盆骨折时均取得了较好的临床效果。具体来说, 两种方法在术后骨折愈合时间、术后疼痛评分、术后功能恢复等方面均无明显差异。然而,髋臼上置钉技术在手术时间和术中出血量方面优于髂骨翼置钉技术, 这可能与髋臼上置钉技术的手术操作相对简单有关。华兴一等［19］在《临床骨科杂志》中发表的《钉棒系统治疗不稳定型骨盆骨折的疗效》一文中提到, 发现钉棒系统在治疗不稳定型骨盆骨折方面具有显著的临床效果。相较于传统的牵引保守治疗,钉棒系统治疗能够提供更好的稳定性、更快的康复速度以及更高的患者满意度。此外, 该研究还发现, 钉棒系统治疗的并发症发生率较低, 安全性较高。相较于其他治疗方法, 钉棒系统治疗能够更有效地恢复骨盆的稳定性, 减轻患者的疼痛, 并加速患者的康复。后侧入路固定是在骶髂拉力螺钉以及髂骨棒的配合下完成治疗的, 该路径下进行治疗, 能够对骶髂关节后方情况直接观察到, 并能够对骶髂关节的前方进行触摸,进而能够在透视下完成固定操作, 提高治疗精准度。在对该疾病患者的治疗中, 骶髂拉力螺钉的应用疗效好、耗费低, 能够有效压缩复位脱位的关节。但在治疗过程中, 应注意螺钉置入方向的准确度, 以防对马尾神经以及骶神经造成损伤。因此, 临床多会在影像学的监视下完成此项治疗。付亚辉等［20］学者在《中华创伤骨科杂志》中发表的《前环复位固定结合钉棒系统固定后环治疗不稳定型骨盆骨折》研究通过对比分析, 发现前环复位固定结合钉棒系统固定后环治疗不稳定型骨盆骨折具有显著的临床效果。相较于传统的单一后环钉棒系统固定治疗, 前环复位固定结合后环钉棒系统固定治疗能够提供更好的稳定性、更快的康复速度以及更高的患者满意度。前环复位固定结合后环钉棒系统固定治疗的并发症发生率较低, 安全性较高。相较于其他治疗方法, 前环复位固定结合后环钉棒系统固定治疗能够更有效地恢复骨盆的稳定性, 减轻患者的疼痛, 并加速患者的康复。陈康等［21］学者《临床骨科杂志》中发表的《高位髂腹股沟入路与改良Stoppa 入路治疗骨盆骨折的疗效比较》对比分析了高位髂腹股沟入路与改良Stoppa 入路在治疗骨盆骨折方面的临床效果。结果显示, 两种入路方法在手术时间、术中出血量、术后并发症等方面均无显著差异, 说明两种方法在治疗骨盆骨折方面均有较好的效果。然而,在术后功能恢复方面, 高位髂腹股沟入路组患者的恢复情况略优于改良Stoppa 入路组, 这可能与高位髂腹股沟入路能够更好地暴露和复位骨折部位有关。对于不同类型的骨盆骨折, 两种手术方法的选择应根据患者的具体情况和手术医生的经验进行判断。例如, 对于合并髋臼骨折的患者, 高位髂腹股沟入路可能更为合适；而对于合并骶髂关节脱位或耻骨联合分离的患者, 改良Stoppa 入路可能更为适用。

5.3 经皮固定技术 该项技术在该疾病的治疗中尚存一定争议, 相关学者认为该项技术具有的优势是无需切开复位, 降低了对组织的损伤度, 不会引发过多的应激反应。而闭合复位的准确度将直接影响该固定技术的效果, 术前周全的手术计划制定以及术中影像技术的支持配合也是影响治疗效果的关键。在急诊或骨盆固定中实施该技术, 有助于对骨盆稳定的早期恢复, 使患者在更为舒适的条件下接受治疗, 并能够有效降低术中出血量, 使患者术后能够更早期的接受康复治疗。该项技术的主要适用对象为伴有软组织受损的后环破裂骨折者。张堃等［22］学者在《实用骨科杂志》中发表的《INFIX 治疗TileB 型骨盆骨折临床观察》研究显示, INFIX 治疗TileB 型骨盆骨折能够获得满意的临床效果, 术后患者的疼痛程度明显减轻, 功能恢复情况良好。INFIX 固定方式操作简便, 手术创伤小, 固定稳定性好, 能够有效地维持骨折复位并促进骨折愈合。与传统的内固定方法相比, INFIX 具有更好的生物相容性和较低的并发症发生率, 对于TileB 型骨盆骨折患者来说是一种安全有效的治疗方法。然而, INFIX 并不适用于所有的TileB 型骨盆骨折患者, 需要根据患者的具体情况和手术医生的经验进行判断和选择。

6 高能量骨盆骨折的手术治疗进展

6.1 骶髂骨骨折伴移位者行改进的后路开放内固定治疗 该类型患者属于骨盆后环的不稳定性受损, 如愈合不佳或非解剖复位会造成慢性疼痛以及功能不良。Tornetta 等［23］学者在《Instr Course Lect》上发表的《Expected outcomes after pelvic ring injury》一文中提到, 对于达到解剖复位者, 多数患者预后较佳, 术后疼痛感较轻, 具备正常的生活自理能力, 可独立行走。且术后出现骨盆结构不问、坐姿不稳、下肢不等长等并发症发生率较低。而对于此类患者, 传统的后侧入路术术后有高达40%的患者会出现伤口坏死、深部感染等并发症。但只有选择该入路才能保障操作的可行性,能够使解剖复位更容易达到。而随着临床将术式改进后, 术后并发症发生风险显著降低。具体改进内容包括, 尽可能将筋膜皮瓣的厚度进行保留, 降低皮下剥离程度。但仍有部分学者担心这一改进操作会增加臀大肌修复难度。Fowler 等［24］学者在《Injury》上发表的《The posterior approach to pelvic ring injuries: A technique for minimizing soft tissue complications》一文中提到, 将臀大肌上断点处腱的起点稳定性做好维持, 能够使患者的臀大肌得到有效修复。

6.2 髋臼上椎弓根螺钉内固定治疗 该术式能够保障患者术后活动灵活性, 与常规外固定相比, 患者术后能够更好的进行侧卧、躺位以及坐位。有学者将传统的内外固定术与该术式进行对比, 以人造骨盆进行骨折模拟, 通过上述三种方式进行分别固定, 对相同外力作用下不同位置骨盆移位情况进行测量。得出, 钢板的固定强度在耻骨联合处最佳, 而该术式能够更好的减少耻骨联合移位程度。但在对骶髂关节稳定性的维持方面, 三种固定术式获得的效果基本一致。而与内固定相比, 该术式的稳定性略差, 但该术式术后并发症发生率更低, 故综合考量, 该术式应用价值更高。并可在日后临床将该术式的操作流程继续改良, 提高稳定性。

6.3 改良前侧骨盆外固定术治疗 将前侧骨盆外固定术改良后, 强化骨盆后侧作用力。骨表面破损, 骶动脉、骶骨前、后腹膜的静脉破裂是造成骨盆出血的主要原因。因此, 以往临床将前侧的外固定作为治疗移位型骨折的主要方式。但由于该术式无法提供骨盆后侧的压力, 导致止血效果差。为了改善此情况, 现将该术式进行了改良, 术前通过前侧髋臼上单针外固定器对耻骨联合增加压力。并通过选用不同的针型调整背侧的压力。但该术式因人造骨盆模型中午软组织制成, 导致目前仍存在一定的局限性, 需在日后临床进行深入探究分析其可行性。

7 小结

切开复位内固定术在骨盆骨折的治疗中具有较佳的临床效果, 能够获得较佳的固定效果以及复位效果,且术后并发症发生风险较低。但受现阶段临床技术以及相关手术设备影响, 手术仍存在较大的创伤度。随着新方法、新材料的不断推出以及临床对骨盆生物力学的研究不断深入, 未来一定会有更规范、有效的治疗方案。