上颌前牙区多生牙的锥形束CT影像学特征研究

孙 苏,冷迪雅,王晶艳,顾培玉,杨连丰,吴大明,孙 超,张 娟

多生牙(supernumerary teeth,ST)又称额外牙,是超出正常牙数额外长出的牙齿,是常见的口腔发育异常。ST发生率为0.5%～5.3%,其中乳牙列ST发生率为0.2%～0.8%,具有性别和种族差异[1-2]。通常发生单个ST为主,而多个ST(3枚以上)的发生率为1%～4%[3-4]。ST可发生于上下颌骨的任何部位,圆锥形多见,形态不一。ST以上颌前牙区最为多见[5-6],且上颌前牙区的埋伏ST对牙列造成的影响最大[7]。

锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)能清楚地显示ST的数目、位置、形态、方向、与牙列及其他重要解剖结构之间的关系,分析继发影响并预测手术难度与风险,为临床诊疗提供可靠的依据[8-9]。本研究利用CBCT回顾性分析上颌前牙区ST的CBCT影像学特征,为上颌前牙区ST的诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南京医科大学附属口腔医院影像科2020年1月—2021年9月的CBCT数据,所有患者均采用CBCT机(NewTom 5G或VGi;QR srl,Verona,意大利)扫描,参数:110 kV,3～9 mA,视野:8 cm×12 cm～16 cm×18 cm,体素:0.30 mm。纳入标准:影像学报告诊断为ST。排除标准:①发生于上颌后牙区或下颌的ST;②ST拔除术后,已无ST或残留不完整的ST;③外伤、根尖周病、颌骨囊肿或其他病变导致ST的影像学特征无法判断。

共收集595例男性和210例女性的805例CBCT影像,男女比例2.96∶1。男性平均年龄(12.10±10.89)岁(年龄范围为4～79岁),女性平均年龄(15.03±13.15)岁(年龄范围为5～76岁)。本研究已获得患者知情同意,并通过南京医科大学附属口腔医院伦理委员会审核。

1.2 影像学评估

一名牙体牙髓病医师与一名放射科医师经研究前的CBCT图像校准,Cohen’sKappa统计分析显示两者之间高度一致性。所有CBCT数据均由两者同时采用NNT 10.0软件(QR srl.,Verona,意大利)进行重建,采用矢状位、冠状位、轴位和3D重建图分析,设置层间隔为0.3 mm。如果两者的诊断出现分歧,再与一位高年资口腔放射学专家讨论后达成共识。间隔一个月后再次进行观察和记录。

参考Shah等[10]和Ma等[11]的方法,记录上颌前牙区ST的影像学特征,包括:①数目(图1)。②形态:锥形、切牙形、前磨牙形、结节状、蕾状和变异形(图2)。③位置:位于上颌前牙或前牙胚的腭侧记为腭侧;位于上颌前牙或前牙胚的唇侧记为唇侧;位于上颌前牙或前牙胚的根尖上方记为上方;位于上颌前牙或前牙胚的冠下方记为下方;位于上颌前牙或前牙胚的牙列之中记为牙弓(图3)。④方向:正向、倒置、冠斜向腭侧远中、冠斜向腭侧近中、冠斜向腭侧向下、冠向腭侧水平、冠斜向唇侧近中、冠斜向唇侧远中、冠向唇侧水平(图4)。⑤发育情况:萌出、阻生、根弯曲、是否发育完全(图5)。⑥ST累及解剖结构及相关临床并发症:导致鼻腭管或鼻底骨质吸收;前牙阻生、移位或扭转、根吸收;形成颌骨囊肿;滤泡间隙增宽,考虑含牙囊肿倾向(图6)。

图1 上颌前牙区ST数目Fig.1 Number of ST in the maxillary anterior region

A:锥形;B1、B2:切牙形;C:前磨牙形;D:结节状;E1、E2:蕾状;F:变异形。

A:位于上颌前牙或前牙胚的腭侧记为腭侧;B:位于上颌前牙或前牙胚的唇侧记为唇侧;C:位于上颌前牙或前牙胚的根尖上方记为上方;D:位于上颌前牙或前牙胚的冠下方记为下方;E1、E2:位于上颌前牙或前牙胚的牙列之中记为牙弓。

A:正向;B:倒置;C:腭侧远中;D:腭侧近中;E:唇侧近中;F:唇侧远中(以上均基于冠的方向)。

A:萌出;B:阻生、C:根弯曲;D1、D2:未发育完全。

A:鼻腭管管壁骨质吸收;B:鼻底骨质吸收;C:前牙移位或扭转;D:根吸收;E1、E2:形成颌骨囊肿。

1.3 统计学分析

统计学分析采用SPSS 22.0(IBM Corp.,美国)进行,统计学差异水平为P<0.05。用卡方检验和Fisher精确检验评估上述观察内容是否存在性别差异。

2 结 果

2.1 发生ST的数目

男性共819枚ST,人均(1.38±0.52)枚;女性共259枚ST,人均(1.23±0.44)枚。男女性发生ST的情况见表1。男性和女性均以1枚ST为主,但男性发生2枚ST的现象显著高于女性(P<0.001)。

表1 男女性发生ST的情况Tab.1 The incidence of ST in males and females 人数(%)

2.2 ST的形态

男女性ST的形态见表2。男性和女性的ST都以锥形为主(图7),其次是切牙形和变异形,男性和女性的ST形态发生情况无显著差异(P>0.05)。

表2 男女性ST的形态Tab.2 The morphology of ST in males and females ST数(%)

A:CBCT轴位图像;B:CBCT矢状位图像,显示右侧锥形ST;C:CBCT矢状位图像,显示左侧锥形倒置ST;D、E:CBCT冠状位图像;F:CBCT三维重建图像。

2.3 ST的位置

男女性ST的位置见表3。男性和女性的ST都好发于腭侧(图7),其次是牙弓、上方、下方,男性和女性的ST发生位置无显著差异(P>0.05)。

表3 男女性ST的位置Tab.3 The location of ST in males andfemales ST数(%)

2.4 ST的生长方向

男女性ST的生长方向见表4。男性和女性ST的生长方向均以倒置为主(图1),但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。

表4 男女性ST的生长方向Tab.4 The orientation of ST in males and females ST数(%)

2.5 ST的发育情况

ST的发育情况见表5。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根弯曲和发育不全。

表5 男女性ST的发育情况Tab.5 The growth condition of ST in males and females ST数(%)

2.6 ST导致的并发症

男性和女性的ST导致最常见的并发症是鼻腭管管壁骨质吸收,且男性高于女性(P=0.01),其次是鼻底骨质吸收、颌骨囊肿(图8)和牙滤泡间隙增宽(考虑含牙囊肿倾向)(图9)。男性ST导致的囊肿包括上颌窦底或窦壁破坏10人,其他颌骨异常包括根尖周炎和牙周炎。ST导致的并发症情况见表6。

表6 ST累及解剖结构及并导致的并发症情况Tab.6 Anatomical structures involved by ST and the ST-associated complications in males and females

A:CBCT轴位图像;B:CBCT矢状位图像;C:CBCT冠状位图像;D:CBCT三维图像重建(唇腭部)。

A:CBCT轴位图像;B:CBCT矢状位图像;C:CBCT冠状位图像;D:CBCT三维图像重建(唇腭部)。

3 讨 论

ST的病因最广为接受的是过度活动理论,即ST是牙板局部、独立、有条件的过度活动而形成的。ST也有可能是环境或遗传因素导致的[12]。Shh、BMP、Wnt、FGF、EDA等信号通路都可能与ST的发生有关[13]。多个ST通常伴有综合征或发育异常,如Gardner综合征和颅骨-骨发育不全等[5]。ST的发病率存在性别差异,男性比女性更容易受到ST的影响[1-15]。本研究也发现发生ST的患者男性显著多于女性,男性和女性均以1枚ST为主,但男性发生2枚ST的现象多于女性。这与Ma等[11]和Jiang等[15]的研究结果一致,但Hajmohammadi等[16]研究发现尽管女性ST多于男性,但差异无统计学意义。此外,Mansour[17]和Amini等[18]也认为ST的发病率无性别差异,这与本研究结果不一致,可能是研究的人群种族差异造成。

临床上通常根据ST的形态和在颌骨中的位置对其进行分类。ST可以是形态正常或异常的形状,包括圆锥形、结节形、补充形和牙瘤形[19];ST牙冠的位置包括唇/颊,中位/牙弓内,腭/舌部[15]。Ma等[11]研究中国儿童和青年人的CBCT数据,发现大多数ST为单发、圆锥形、倒置、阻生,位于上颌骨前部。Jiang等[15]研究发现大多数中国成年人的ST呈单一的圆锥形、倒置、阻生,位于上颌中切牙区,并与各种并发症相关。男性患者的数量超过女性,性别比为1.76∶1。Cheng等[20]基于全景X线片和相关X线片回顾性分析了中国台湾地区1 280例患者(710例男孩和570例女孩)的非综合征性ST。与恒牙列期相比,大多数萌出的ST在主牙列期和混合牙列期显著存在。ST的发生率为11.25%,最常见于男性,男女比例为4.33∶1。ST最常见的位置是上颌前区。超过3/4的ST呈圆锥形或未萌出,倒置的ST都嵌在颌骨中。

本研究发现男性和女性患者的ST都以锥形为主,这与上述的研究结果一致。ST其次常见的形态是切牙形和变异形,男性和女性的ST形态发生情况无显著差异(P>0.05)。男性和女性的ST都好发于腭侧,其次好发于牙弓、上方,男性和女性的ST发生位置无显著差异(P>0.05)。男性和女性ST的生长方向均以倒置为主,但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根弯曲和发育不全,提示拔牙时应多加注意,防止折断或拔除不全。男性和女性患者ST的生长方向、发育情况存在差异。

ST可能导致恒牙延迟或无法萌出、移位、拥挤、牙根吸收、脱落、牙周问题、龋齿、正畸治疗期间的牙间隙闭合不完全,以及形成牙源性囊肿、成釉细胞瘤、牙瘤和窦道等[11,15,21]。此外,它们还可能干扰牙槽骨移植和植入物的放置。因此,早期诊断和制定适当的治疗计划是处理ST的必要条件[16]。本研究发现,男性和女性的ST导致最常见的并发症是鼻腭管管壁骨质吸收,且男性高于女性(P=0.01)。鼻腭管内含有鼻腭神经和血管,ST拔除术中如果破坏该解剖结构,容易造成出血和疼痛。ST常见的其他并发症是鼻底骨质吸收,颌骨囊肿及滤泡间隙增宽,考虑含牙囊肿倾向等。本研究发现ST导致的含牙囊肿出现局部颌骨破坏,甚至上颌窦底或窦壁破坏。正常的牙滤泡间隙为2～3 mm,如果该间隙超过5 mm,则应考虑有含牙囊肿形成的可能。CBCT能准确测量牙滤泡间隙的大小,对于判断是否形成囊肿有较大帮助。此外,ST还会导致牙齿阻生、扭转、移位、根吸收等。由于大多数ST(80%～93%)会引起临床并发症,且患者年龄的增加或ST萌出的形状和方向异常与并发症有关,因此在制定治疗方案时应考虑这些参数[11,21]。通过影像学检查以及ST的位置、邻近恒牙的位置、邻近恒牙牙根发育情况等,综合年龄、全身情况等,有助于选择合适的ST拔除时间[22]。

4 结 论

男性和女性上颌前部的ST以单枚、锥形、牙弓腭侧、倒置和阻生为主,但发病特点存在性别差异。ST可导致鼻腭管和鼻底骨质吸收、颌骨囊肿、牙滤泡间隙增宽有含牙囊肿倾向、邻牙阻生、移位、扭转及根吸收等并发症,CBCT的准确分析有助于ST的诊断和治疗。