急性高原病患者疲乏轨迹特征及影响因素的纵向研究

宋生琴 余顺祖

急性高原病(acute mountain sickness,AMS)是指未经习服的平原世居人群,短时间内暴露于3 000 m以上高海拔地区后,出现以头痛、疲乏、失眠等主要表现的一系列综合征[1]。近年来,随着旅游和商业等发展,内地往来于高原的人群明显增多,非高原人群可迅速抵达高海拔地区,导致AMS发病率显著上升[2]。调查显示,超过65%的AMS患者有不同程度的疲乏症状,可导致全身多系统、多器官功能减退,严重时甚至危及生命[3]。疲乏是AMS最典型的症状之一,高原上如果长期处于疲乏状态,可造成机体丧失对高原的习服适应,进一步加重多器官功能衰退程度[4]。研究表明,疲乏水平可随时间进展出现加重或减轻等改变,但是仅观察了群体层面的变化,忽略个体间的差异[5]。国外研究证实,个体生理健康轨迹在不同人群中存在明显差异,即异质化轨迹,临床上需要根据患者的异质化轨迹实施个体化护理干预[6]。潜类别增长模型(latent class growth model,LCGM)是一种用于分析群体变化趋势同时考虑个体间差异的统计学方法,可识别不同类别的发展趋势和异质性[7,8]。本研究追踪调查AMS患者1周内的疲乏水平,利用LCGM分析患者疲乏轨迹及影响因素,旨在为AMS患者疲乏的个体化护理干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法,选取2022年1月至2023年1月青海大学附属医院就诊的AMS患者作为研究对象。根据样本量粗略估算法[9],样本量为问卷量表条目的5～10倍。本研究以疲乏自评量表作为主要调查问卷,包括22个条目,加上15%脱落率,所需样本量为127～253例。结合医院实际情况,初步确定样本量为150例。本研究取得青海大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥18岁;②符合AMS诊断标准[8];③患者常年居住于平原地区(海拔≤500 m);④意识清晰,有正常语言表达和沟通能力;⑤患者自愿参加本次调查,并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并心、肝、肾等脏器功能障碍;②视听障碍;③精神疾患或神经系统疾病;④近6个月内有高原暴露史。

1.2.3 剔除标准：问卷填写不合格或随访7 d内失访。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料信息表：由研究者参考相关文献设计,包括性别、年龄、体重指数、民族、吸烟史、饮酒史、是否从事体力劳动、进入高原交通工具、入组时生命体征(心率、血压、血氧饱和度)等。

1.3.2 疲乏自评量表：疲乏自评量表(Fatigue self-assessment scale,FSAS)由王天芳等[10]编制,包括躯体疲乏、精神疲乏、疲乏后果等3个维度,共22个条目。每个条目采用5级评分,0～4分代表“无或偶有”、“少部分时间有”、“一半时间有”、“大部分时间有”“几乎所有时间有”。FSAS总分0～88分,得分越高代表疲乏越重。本研究FSAS的Cronbach’ s α系数为0.847,内容效度指数为0.905。

1.3.3 焦虑自评量表：焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale, SAS)由Olatunji等[11]修订,共20个条目。每个条目采用4级评分,1～4分代表“没有或很少时间有”、“有时有”、“大部分时间有”、“绝大部分或全部时间有”。总分为各条目得分之和再乘以1.25,范围为0～100分,得分越高代表焦虑越严重。本研究SAS的Cronbach’s α系数为0.931。

1.3.4 阿森斯失眠量表：阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)由Soldatos等[12]编制,共8个条目。每个条目采用4级评分,0～3分代表“没有问题”、“轻微”、“明显”、“显著或基本没睡”。 AIS总分0～24分,得分越高代表失眠症状越严重。本研究AIS的Cronbach’s α系数为0.758。

1.3.5 爱普沃斯困倦量表：爱普沃斯困倦量表(Epworth sleepiness scale,ESS)由Johns等[13]编制,共8个条目。每个条目采用4级评分,0～3分代表“从不打瞌睡”、“轻度可能打瞌睡”、“中度可能打瞌睡”、“很可能打瞌睡”。 ESS总分0～24分,得分越高代表困倦症状越严重。本研究ESS的Cronbach’s α系数为0.849。

1.4 资料收集与质量控制 AMS相关指南指出,AMS疲乏症状主要发生于高原暴露7 d内[14]。本研究为纵向研究,分别于高原暴露24 h内、第3、5、7天收集数据。首次调查前,向患者介绍本次研究目的及意义,取得患者配合后向其发放调查问卷。采用统一指导语指导患者填写问卷,当场回收并检查填写情况,如有缺项现场补齐。高原暴露第3、5、7 d,通过微信、电话等进行随访,利用问卷星等继续跟踪调查疲乏程度。调查结束后,数据由双人核对录入电脑。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 初步纳入的150例AMS患者,随访期间退出3例,失访3例,问卷不合格1例,最终143例患者完成4次调查。其中,男81例,女62例;年龄20～57岁,平均(38.76±9.64)岁;体重指数19～25 kg/m2,平均(21.82±1.82)kg/m2;进入高原交通工具：飞机37例(25.9%),火车68例(47.5%),其他38例(26.6%)。

2.2 AMS患者疲乏轨迹潜在类别选择 第5个模型LMR、BLRT的P值均>0.05,表明从第5个模型开始,拟合度变差,因此排除5个及以上类别模型。第3个模型,AIC、BIC、aBIC最小,且Entropy达0.923,该模型的拟合最佳,分类最精准。因此本研究将AMS患者疲乏轨迹确定为3个潜在类别。见表1。

表1 AMS患者疲乏轨迹潜在类别的拟合指标 n=143

2.3 AMS患者疲乏轨迹类别命名 类别1：在高原暴露24 h内表现出中等疲乏水平,且在随访期间一直保持在中等以上水平,将其命名为“持续疲乏组”,共61例(42.7%)。类别2：在高原暴露24 h内疲乏水平偏高,但随访过程中不断降低,将其命名为“疲乏缓解组”,共37例(25.9%)。类别3：在高原暴露24 h内疲乏水平偏低,后续随访中逐渐加重,将其命名为“疲乏加重组”,共45例(31.4%)。见图1。

图1 AMS患者疲乏潜在类别轨迹图

2.4 AMS患者疲乏轨迹潜在类别的单因素分析 单因素分析结果显示,AMS患者疲乏轨迹的3个潜在类别在体重指数、是否从事体力劳动、焦虑自评量表得分、阿森斯失眠量表得分、爱普沃斯困倦量表得分等指标的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 AMS患者疲乏轨迹潜在类别的单因素分析

2.5 AMS患者疲乏轨迹潜在类别的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量和协变量,以潜在类别作为因变量进行多元Logistic回归分析。选择疲乏加重组(类别3)作为参考类别,结果显示,相对于疲乏加重组,持续疲乏组的影响因素有焦虑和失眠得分(P<0.05);疲乏缓解组的影响因素分别为体力劳动、焦虑、失眠和困倦得分(P<0.05)。见表3。

表3 AMS患者疲乏轨迹潜在类别的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究通过LCGM识别出3种AMS患者疲乏轨迹的潜在类别,即持续疲乏组、疲乏缓解组和疲乏加重组,表明AMS患者疲乏程度的变化存在异质性。本研究中,持续疲乏组占42.7%,占比最高,说明大多数患者发生AMS后,疲乏状态会持续存在。提示进入高海拔地区的平原世居人群在高原初期应减少活动、降低氧耗，以减轻疲乏症状。本研究发现疲乏缓解组占25.9%,提示小部分AMS患者疲乏程度会逐渐减轻。普通人群进入高原后,会在神经—内分泌系统的调节下发生代偿性改变,以适应高原环境,张建起等[15]报道称,普通人群进入高原后,会在低氧环境下产生代偿性改变,以适应高原环境,随着快速习服和适应性锻炼,患者疲乏症状会得到明显改善。但是本研究也发现,31.4%的患者属于疲乏加重组。可能是因为这部分患者机体失去了对高原的习服,造成高原反应和疲乏延迁不愈。由上述结论可知,临床上需要这对AMS患者疲乏轨迹制订个体化护理措施,以促进患者尽早适应高原环境,降低疲乏症状。

本研究结果显示,相对于疲乏加重组,从事体力劳动是疲乏缓解组的保护因素,焦虑、失眠、困倦是疲乏缓解的危险因素。推测可能原因如下：(1)体力劳动。长期从事体力劳动,可通过交感神经兴奋性产生应激反应,避免机体受到缺氧等有害应激源的伤害。此外,长期活动还可增强机体抑制活性氧类物质的能力,减少高原低氧对细胞膜脂质的氧化损伤[16]。(2)焦虑：初次接触高原的人群,容易出现焦虑心理,而焦虑可产生生理应激反应,从而造成疲乏。丁金磊等[17]证实,焦虑情绪可加重缺血缺氧状态,导致微循环灌注不足,引起器官功能减退,这亦是疲乏产生的生理基础。因此,临床上需要加强对AMS患者的心理疏导,缓解患者焦虑等不良情绪,减轻疲乏状态。(3)失眠和困倦。研究证实,非高原人群通过空运进入海拔超过3 500 m的高原地区,次日失眠发生率高达42.7%,而睡眠不足导致的直接结果就是日间困倦感[18]。因此,临床护理还应该关注AMS患者的睡眠问题,提高患者睡眠质量,减轻患者疲乏程度。

综上所述,本研究通过追踪调查AMS患者疲乏程度,识别出3种潜在类别,分别是持续疲乏组、疲乏缓解组和疲乏加重组,说明AMS患者疲乏轨迹存在异质性。相对于疲乏加重组,从事体力劳动是疲乏缓解组的保护因素,焦虑、失眠、困倦是疲乏缓解的危险因素。