助产专业开业护士核心能力评价指标体系的构建

赵婷，翟惠敏，徐宁君

（1.西安医学院护理与康复学院，陕西西安 710021；2.南方医科大学护理学院，广东广州 510515；3.南方医科大学中西医结合医院护理部，广东广州 510315）

开业护士（Nurse Practitioner,NP）是指在护理领域内独立执业，具备硕士及以上学历的专业人员[1]，可在成人保健、妇儿健康等领域提供保健服务[2]。 在国外，NP 与助产士均具有一定处方权， 可独立进行开业[3]，其核心能力评价标准已经形成较为完善的体系[4]。 我国近年来促进护理专科化发展进程中[5]，在助产领域开展产科护士[6]及助产专科护士[7]的核心能力评价与培养十分广泛。 专科护士属于初级的高级实践护士，未来将逐步发展为开业护士[8]。 2022年，深圳市率先通过立法规定“具备专科护士证书的护士可在护理门诊或社区健康服务机构开具检查、治疗申请单及开具外用类药品”[9]，这对拓展护士责权发展为开业护士奠定基础， 因此制订开业护士核心能力评价指标有利于指导开业护士发展。 本文中助产专业开业护士是指在助产实践领域内能够独立进行评估、诊断、开具检查等提供妇儿保健服务的执业护士，更好发挥开业护士的核心能力[10]。 在前期研究基础上[11]，本文旨在形成适合我国实际的助产专业开业护士核心能力评价指标体系， 为助产学科开展开业护士的培养与管理提供参考。

1 研究方法

1.1 成立课题小组 课题小组由7 名成员组成，其中2 名成员分别在护理教育及科研领域、 妇产科护理及管理领域工作20 年及以上，1 名成员在护理教育及科研领域工作5 年以上。组内分工为：护理学专业教授1 名，担任课题设计及咨询专家联系；三级甲等妇产医院护理部副主任1 名， 担任问卷条目内容筛选及指导；护理学专业讲师1 名，担任构建条目池及问卷内容指导；在读研究生4 名，担任文献检索、问卷条目池构建、问卷制作与发放、问卷意见收集分析、权重分析及论文撰写。 其中教授1 名，副主任护师1 名，讲师1 名，护师4 名；硕士3 名，本科4 名。

1.2 构建专家咨询问卷

1.2.1 文献回顾 全面检索国内外文献数据库及开业护士、 助产士管理协会官方网站， 检索时间为2009 年12 月—2019 年12 月。检索方式为主题词和自由词结合检索，检索词包括“助产/助产士”“开业护士”“核心能力”“midwife”“midwifery”“nurse practitioner” “advanced nurse practitioner” “core competence”。 分析文献回顾结果，提取核心能力评价指标类别，以“Strong 高级护理实践模式”及“中国注册护士能力架构”为指导，作为借鉴国外开业护士核心能力评价和适应我国注册护士能力框架的依据对指标类别进行归类， 构建核心能力评价问卷初稿框架及部分条目。

1.2.2 临床专家访谈 在小组讨论中， 咨询有国外独立执业背景的护理专家确定半结构式访谈提纲，通过对3 名副主任护师职称的助产士预访谈修改访谈提纲， 最终对来自7 所三级甲等综合医院及妇幼专科医院的产科医疗及产科临床护理、 助产管理领域的9 名专家进行访谈。专家纳入标准为（1）在产科医疗及临床助产领域工作10 年以上；（2） 本科及以上学历；（3）副高及以上职称；（4）助产士须为助产专科护士并取得结业证书。 其中助产专科护士中有通过粤港澳专科护士资格认证的助产士， 对开业护士在国内外发展比较了解。最终对访谈结果进行分析、编码，多次小组讨论后，在核心能力评价问卷初稿的基础上对问卷内容进行补充及细化。

1.2.3 构建咨询问卷 以核心能力评价问卷中确定的7 项一级指标、19 项二级指标、111 项三级指标为内容构建最终咨询问卷。问卷包括（1）问卷前言及填表说明，简要进行研究背景及目的介绍；（2）核心能力评价指标体系咨询表， 包括各级指标及指标重要性评价， 对指标重要性由低到高程度用Likert 5 级评分法分别赋值1～5 分，设有条目修改和增加栏目；（3）专家基本信息调查表，由专家性别、学历、年龄、职称等内容组成；（4）专家权威程度调查表，包括专家对咨询问题的熟悉程度及判断依据。

1.3 实施专家咨询 专家遴选标准：（1） 学历本科及以上；（2）职称副高及以上；（3）从事妇产科医疗、护理、管理及教育工作10 年以上；（4）在助产领域有丰富知识及经验；（5）自愿完成本研究。 本研究已通过南方医科大学伦理委员会审核 （南医伦审[2020]第19 号）。 在2020 年7—8 月通过邮件形式发送咨询问卷。采用界值法筛选指标，根据咨询结果中各指标重要性赋值均数计算，赋值均数界值=均数-标准差，变异系数界值=均数+标准差。 指标赋值均数高于其界值为高优指标， 变异系数低于其界值为低优指标。删除标准为指标不符合2 项界值，有1 项界值不符合时结合专家意见进行小组讨论， 最终确定修改或删除指标[12]。

1.4 统计学方法 通过SPSS 22.0 进行统计分析。专家基本情况采用描述性分析，采用专家积极程度、专家权威系数（Cr）、专家意见集中程度与协调系数（Kendall’s W）等来表示专家咨询可靠性程度。 采用层次分析法计算指标权重， 利用yaahp11.0 软件建立层次结构模型， 以第2 轮指标重要性赋值均数确定Satty 标度， 构建判断矩阵计算各层级及指标权重，并进行一致性检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家一般资料 19 名专家分别来自北京市、湖北省、上海市、福建省、四川省、广东省、海南省、陕西省、甘肃省9 个省市，分别就职于16 所三甲医院及医学院校。 专家均为女性，年龄（48.79±6.42）岁，工作年限（26.37±9.08）年。 学历：本科7 名（36.8%），硕士1 名（5.3%），博士11 名（57.9%）。职称：副高7名（36.8%），正高12 名（63.2%）。工作领域：临床医疗1 名（5.2%），护理教育6 名（31.6%），临床护理及管理6 名（31.6%），临床护理及教育3 名（15.8%），临床护理、管理及教育3 名（15.8%）。

2.2 专家积极程度和权威系数 专家积极程度用咨询问卷回收率表示。 第1 轮发放及收回问卷20份、19 份，第2 轮发放及收回问卷19 份、16 份，有效回收率分别为95.0%、84.2%。 专家权威系数（Cr）是专家对问卷内容熟悉程度（Cs）自评得分与自身判断依据（Ca）得分的平均值。2 轮咨询的Cs 分别为0.884、0.900，Ca 分别是0.911、0.931，Cr 分别是0.898、0.916。

2.3 专家意见集中程度及协调系数 2 轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.253、0.328，经显著性检验，差异均有统计学意义（均P＜0.001），专家意见趋于一致。

2.4 专家咨询意见及结果 根据指标筛选标准及专家咨询意见，经小组讨论，对2 轮咨询指标进行删除及修改。第1 轮共删除三级指标19 项，分别是“能说出产时操作技术理论知识”“能说出各种检查仪器的使用及保养方法”等，其中三级指标75～80 号均删除，因此删除二级指标“领导能力”；结合专家41 条意见修改35 项：一级指标“护理科研能力”改为“临床研究能力”；二级指标无修改；三级指标中新增5项， 为“能对专业问题进行持续改进并发现新的问题，以满足患者需要”等；修改29 项，将同义指标进行合并，如将“对健康教育实施效果进行评价”及“总结、持续推进健康教育效果”合并为“持续推进健康教育并对效果进行评价及总结”；将描述不准确指标进行精简， 如将“对实践中不良事件进行强制性报告”中“强制性”去掉；共修改指标描述问题意见7条，调整2 项指标至其他二级指标归属，汇总整理后形成7 个一级指标、18 个二级指标、95 个三级指标的第2 轮咨询问卷。第2 轮删除三级指标2 项，分别为“根据培训学习评估结果设计培训方案和课程”及“向其他护理人员提供或传播助产领域信息、 技术等”；修改指标5 项，接受专家建议移动三级指标“能对实践中不良事件进行报告”至“质控能力”范畴，并对4 条指标描述不当进行修改。 最终形成的助产专业开业护士核心能力评价指标体系包括7 个一级指标、18 个二级指标、93 个三级指标。 具体详见表1。

表1 助产专业开业护士核心能力评价指标体系及权重

2.5 助产专业开业护士核心能力评价指标体系权重 运用层次分析法确定各级指标权重， 随机一致性检验CR＜0.01，表明各级指标权重分配合理，具有一定科学性。 详见表1。

3 讨论

3.1 助产专业开业护士核心能力评价指标体系科学性分析 Strong 高级护理实践模式定义了高级实践护士能力发展的5 个角色领域，有助于指导制订开业护士核心能力指标体系[13]。 本研究在参考国外开业护士发展成熟国家能力要求标准的基础上[14-16]，结合中国注册护士能力架构[17]，确定了助产专业开业护士核心能力指标的结构框架， 保证指标体系结构来源科学、可靠；并对产科领域工作的9 名专家进行半结构式访谈， 提取助产专业开业护士核心能力指标条目，根据文献回顾内容制订出较为合理、全面的专家咨询问卷[11]。 在咨询过程中，邀请全国范围从事于北上广深及其它省会城市的三级甲等医院及高校的19 名专家进行咨询，收集专家对指标重要性、所属归类等方面的建议。 2 轮专家问卷有效回收率为95.0%、84.2%，专家权威系数分别为0.898、0.916， 肯德尔协调系数分别为0.253、0.328（P＜0.001），提示专家对指标评价的积极性及权威性均较好，对指标内容较为熟悉，最终形成指标体系的评价一致性高，提示本研究的科学性较高。 在指标权重方面采用层次分析法进行分析[18]，根据指标的客观得分构建层级分析模型及判断矩阵，得出各个指标的权重，保证专家咨询结果可靠。

3.2 助产专业开业护士核心能力评价指标体系内容分析

3.2.1 要求助产专业开业护士具备独立性及综合性 与助产专科护士相比，助产专业开业护士可直接提供医疗保健服务。研究显示，本文制订的助产专业开业护士核心能力评价指标中临床实践能力权重（0.221）最高，与朱社宁等[7]制订的助产专科护士核心能力评价指标中临床实践能力的权重一致， 也为最高。专家认为助产专业开业护士应具备独立出诊、完成孕妇健康评估等基础实践能力， 并具有识别产妇高危因素、 积极转诊至医疗及在产妇分娩过程中紧急情况下具备一定处置权等解决孕产妇复杂问题的独立实践能力，这与窦思雨等[19]的研究结果较为一致。 助产专科护士实践能力以护理程序及孕期保健为基础展开[20]，而开业护士不仅需要独立进行孕期检查、分娩接产及产后保健，更需要独立开具护理操作、营养、饮食、运动等处方，独立性及评判性思维能力要求较高。同时，助产专业开业护士具有一定的综合性与自主性，这与美国学者Chan 等[21]对开业护士核心能力要求的研究结果相一致。 开业护士须能够对孕产妇情况进行综合识别与判断， 处理常规产妇围产期的健康问题，提供有依据的综合护理计划，进而提升产科服务质量。

3.2.2 拓展助产专业开业护士执业场景多样性 本研究显示， 助产专业开业护士咨询指导能力权重（0.221）较高，同时其健康教育能力（0.037）始终贯穿于其临床实践过程中，这提示助产专业开业护士需要更多开展咨询、服务、指导及保健，在不同执业场景全面为母婴护理提供高质量服务。 在国外，助产专业开业护士可以独立执业，在门诊或诊所提供干预、护理、咨询与保健，在产房或分娩中心进行分娩接产及产后保健工作[22]。 本研究中助产专业开业护士完成咨询保健时不仅提供孕期知识保健，也包括以家庭为中心的生殖健康保健知识指导，可以在门诊、社区、家庭及其他社会团体等多种场所提供咨询，临床实践执业地点多在医院，如门诊、产房、病区等，在一定程度上促进助产专业开业护士执业场景更加多样化。事实上我国绝大部分助产士均在产房工作，少部分高年资助产士在门诊提供咨询，助产士门诊也没有全国性的广泛开展[23]。 国外注册助产士由于具备一定处方权，主要在医院执业，也可在校园、公共卫生、家庭等地点提供初级卫生保健指导[24]，瑞典、芬兰等国家助产士可以在诊所或分娩中心进行产检及全程分娩管理，提升产妇分娩体验[25]，助产专业开业护士面向更多执业地点时可以为产妇及其所属家庭提供健康保健服务[26]。 助产专业开业护士的核心能力评价指标能在一定程度促进我国助产专科护士向助产士门诊、社区等执业场景发展，以提供更多孕期咨询保健服务。

3.2.3 强调助产专业开业护士执业合法性及合理性 本研究结果显示助产专业开业护士的伦理法律素养（0.221）权重也很重要，这与其他学者创建的助产专科护士核心能力[27]及高级实践助产士能力[28]中伦理法律要求不太一致。 可能是由于助产专业涉及人文伦理领域，在实际问题解决中更为隐私和复杂，通常与法律、伦理及社会道德等多种因素结合，由于其伦理的特殊性和目前我国法律的未开放性， 专家认为助产士发展为开业执业， 首要内容不仅是有开业的能力，还要在遵循伦理法律、获得国家政策支持的基础上提供合理、科学、正确的护理服务，才能正常执业并获得患者认可， 这就要求国家相关部门需进行助产专业开业护士的执业监管工作及定期审查[29]。 本研究中助产专业开业护士需具备独立对孕产妇进行评估、诊断、处置、开具产前检查处方、护理处方等能力， 这对促进我国护士获取一定处方权限有积极推动意义。助产专业开业护士获得法律许可、伦理约束的前提，应对护士群体进行资格审查后，进行一定时间相关理论知识学习及临床处方实践培训及考核，整体提升开业护士的评判性思维、解决问题能力及综合决策能力[30]，使之具备通过科学、合理的护理干预及处置保障患者最大利益， 在此基础上扩大助产士职权， 有利于充分发挥开业护士的独立性与综合能力，提升护理专业化队伍水平，更好满足产科医疗保健需求。

4 结论

本研究通过文献回顾及质性访谈结果确定指标条目，采用专家咨询法、层次分析法制订助产专业开业护士核心能力评价指标，结果较为科学、可靠，对指导未来发展助产专业开业护士核心能力评价提供参考。 但不足之处在于制订的指标体系还未经过验证、修订，下一步研究应进行对该指标体系的信效度检验及修改完善，促进助产专业开业护士逐步发展。