中西医结合ERAS临床路径在老年股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术患者中的应用价值

包天虎,郭盛君,陈卫衡,陈黎明,李晓亮,董士宇,许根荣,赵继阳,赵万宁,李泰贤,白 晶

(1. 内蒙古兴安盟扎赉特旗蒙医综合医院,内蒙古 扎赉特旗 137699;2. 北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

老年股骨粗隆间骨折占全身骨折的2%～6%,占髋部骨折的65%[1]。目前随着老龄化社会的到来,老年髋部骨折的发生率逐年上升,骨质疏松伴有跌倒是其主要原因[2]。由于大部分患者合并基础病,例如高血压、冠心病、糖尿病等,增加了治疗难度,所以致残率与病死率较高,被称为“人生最后一次骨折”。据研究发现,约35%的老年髋部骨折幸存者不能独立行走,25%的患者需要长期的家庭护理[3]。对于该类骨折,临床治疗的主要目的是加快患者康复、鼓励早期下地,降低并发症的发生率。目前最新老年髋部骨折专家共识[4]强调患者若无明显手术禁忌证,建议尽早手术,并应按急诊手术处理[5]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是一种微创髓内固定的手术方式,在设计上经过改良后更加符合人体下肢的解剖学力线,提高了骨折断端的稳定性[6],因其具有微创、中心固定、手术时间短等特点,目前已成为股骨粗隆间骨折的首选治疗方式。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指为了使患者快速康复,在围手术期采用一系列有效的优化处理措施,以减轻患者的心理和生理应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再住院风险及死亡风险[7]。目前ERAS理念已广泛应用于骨科各领域,但是目前鲜有将中医与西医ERAS理念相结合的临床路径。本研究将中医特色优势与西医的ERAS理念相结合制定了中西医结合ERAS临床路径,应用于老年股骨粗隆间骨折行PFNA内固定患者,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1入组标准 ①符合股骨粗隆间骨折诊断标准:受伤史明确;患髋疼痛、肿胀、活动受限,患侧下肢短缩、外旋畸形,大粗隆压痛、叩痛阳性,下肢轴向叩击痛阳性;髋关节X射线及CT提示股骨粗隆间骨皮质不连续。②年龄≥60岁。③全部行PFNA内固定术。④患者及家属沟通顺畅,对研究知情并签署知情同意书。⑤患者肢体完好,没有功能障碍。⑥合并糖尿病患者,空腹血糖<8.0 mmol/L。

1.2排除标准 ①病理性骨折或不能耐受手术者;②伤口开放者;③肢体残疾者;④无法正常沟通者;⑤符合入组标准但拒绝入组者。

1.3剔除标准 回访过程不全者。

1.4病例的脱落与处理 符合纳入标准但未完成本研究的全程观察者,统计时作为脱落病例处理。

1.5一般资料 本研究病例来自于内蒙古兴安盟扎赉特旗蒙医综合医院骨伤科及北京中医药大学第三附属医院创伤骨科,入院诊断为股骨粗隆间骨折,入组时间为2017年1月—2021年12月。根据是否实施中西医结合ERAS临床路径分为2组:2017年1月—2018年12月住院未采用中西医结合ERAS临床路径者为对照组,45例,脱落1例。2019年1月—2021年12月住院采用中西医结合ERAS临床路径者为试验组,45例。2组患者性别、年龄、侧别、致伤原因比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组老年股骨粗隆间骨折患者一般资料比较

1.6治疗方法 2组患者均行PFNA内固定术。手术具体过程:麻醉成功后,患者仰卧于牵引床上,健侧肢体截石位,患侧肢体轻度内收内旋复位,C臂透视复位满意后,沿患侧肢体股骨大粗隆上缘4～5 cm做纵向皮肤切口,依次切开皮肤、皮下组织、浅筋膜,分离臀中肌,暴露股骨大粗隆顶点,以股骨大粗隆顶点偏内侧为进针点,开口,沿股骨髓腔方向进导针,C臂透视确定导针位置良好,扩髓并置入髓内钉主钉,并打入螺旋刀片;C臂透视确定螺旋刀片位置良好,锁远端钉,置入尾帽,冲洗、缝合、放置引流,手术结束。

1.6.1试验组的临床路径 ①术前:患者就诊时开辟绿色通道,急查血常规、生化、凝血全项、感染八项、尿十项、心电图、超声心动图、双下肢血管超声、髋部X射线、髋部CT、头颅CT;急诊或住院后请内科、麻醉科会诊协助术前评估,会诊时间小于1 d;术前提前给予耳穴压丸及口服非甾体类消炎止痛药联合超前镇痛;术前备血;术前宣教:向患者及家属交代手术过程及术后注意事项;手术按急诊手术准备,术前等待时间≤48 h。②术中:手术由经验丰富的主任医师操作完成,尽量缩短手术时间。③术后:给予抗凝、消炎、补液对症治疗;术后第1天开始,由康复医师指导患者进行下肢的康复训练,术后第3天在康复师指导下借助助行器下地活动,患肢从不负重逐渐过渡到部分负重、负重;术后第1～10天服用桃红四物汤+五苓散减轻髋部肿胀、疼痛;术后第4～14天采用红外线照射手术切口及给予中药湿热敷切口周围减轻髋部肿胀;术后2周拆线;术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月门诊复查。

1.6.2对照组的临床路径 ①术前:常规检查血常规、生化、凝血全项、感染八项、尿十项、心电图、超声心动图、双下肢血管超声、髋部X射线、髋部CT、头颅CT;常规请内科、麻醉科会诊,但是会诊时间大约1～2 d;患者疼痛时对症给予止痛药物;术前备血;择期手术。②术中:手术由经验丰富的主任医师操作完成,尽量缩短手术时间。③术后:给予抗凝、消炎、补液对症治疗;术后第1天开始,行常规的踝泵及股四头肌功能锻炼,术后3个月根据复查髋部X射线情况决定是否允许患肢负重行走;术后2周拆线;术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月门诊复查。

1.7观察指标 ①VAS疼痛评分:评分范围0～10分,0分为无疼痛;>0～3分为轻微疼痛,能忍受;>3～6分为疼痛并影响睡眠,尚能忍受;>6～10分为有强烈的疼痛,疼痛难忍。记录术前及术后第1天、第3天、第7天、第14天及术后1个月、3个月、6个月、12个月的VAS疼痛评分。②记录术前及术后第7天、第14天及术后1个月、3个月、6个月、12个月的Harris髋关节功能评分。③术前等待时间(从住院至手术前的等待时间)、住院时间、术后首次负重时间及术后12个月病死率。④比较2组术后并发症发生情况,包括静脉血栓、褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎。⑤安全性指标:治疗过程中检测谷丙转氨酶(ALT)、肌酐(Cr)水平并记录其他不良反应发生情况。

1.8统计学方法 数据采用SPSS 25.0统计软件进行处理,2组性别、侧别、致伤原因及术后12个月病死率、术后并发症发生情况比较采用2检验;2组年龄、术前等待时间、住院时间、术后首次负重时间比较采用t检验;VAS疼痛评分、Harris髋关节功能评分比较采用方差分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1VAS疼痛评分 2组术后不同时间的VAS评分与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05),且存在时间与分组的交互效应(F=107.846,P<0.001),试验组术后各时间点的VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年股骨粗隆间骨折患者VAS疼痛评分比较分)

2.2Harris髋关节功能评分 2组术后不同时间的Harris髋关节功能评分与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05),且存在时间与分组交互效应(F=184.169,P<0.001),试验组术后各时间点的Harris髋关节功能评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年股骨粗隆间骨折患者Harris髋关节功能评分比较分)

2.3术前等待时间、住院时间、术后首次负重时间、术后12个月病死率 试验组术前等待时间、住院时间、术后首次负重时间均明显短于对照组(P均<0.05),术后12个月病死率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组老年股骨粗隆间骨折患者术前等待时间、住院时间、术后首次负重时间、术后12个月病死率比较

2.4术后并发症发生情况 试验组的总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生情况比较 例(%)

2.5安全性 治疗前后进行肝肾功能检查,2组患

者均未出现肝肾功能异常,无不良反应发生。

3 讨 论

目前股骨粗隆间骨折手术治疗分为内固定、外固定及人工髋关节置换术等。外固定架不需要牵引床复位,虽然具有局麻经皮固定、手术时间短、出血少、复位好等优点,但是却容易引起固定针的脱落、松动、钉道感染等并发症[8],适用于合并较多基础疾病、不能耐受或不同意手术的老年患者[9]。人工髋关节置换主要适用于陈旧粗隆间骨折、高龄不稳定粗隆间骨折,但是手术时间长、出血多、创伤大,术前准备时间长,很多高龄患者不能耐受,且人工髋关节具有使用寿命限制,手术适应证较为严格[10]。

目前内固定手术包括髓内和髓外固定两种,其中髓内固定中的PFNA被认为是治疗老年粗隆间骨折较为理想且首选的手术方式。PFNA内固定系统设计符合人体股骨解剖力线,属于中心固定,具有微创、创伤小、术后能早期下地、并发症少等优点。李裕祥等[11]研究发现,PFNA具有康复快、关节功能恢复好的优势。戴明东等[12]研究发现,PFNA与人工髋关节置换相比,两者整体治疗效果无明显差异,但是PFNA具有创伤小、出血少的特点。本研究2组患者均早期行PFNA内固定术,术后并发症均较少,病死率较低。

本研究采用中西医结合ERAS临床路径是在常规治疗股骨粗隆间路径的基础上,加入了ERAS理念。在ERAS理念的指导下开辟绿色通道,急诊完善各项术前检查,急请内科及麻醉科会诊协助完善术前评估,术前等待时间大大缩短,为早期手术创造了良好的时间窗。同时由责任护士对患者及家属进行术前宣教,详细交代手术过程及术后注意事项,能够减轻患者对手术的恐惧及顾虑,从而更好地配合治疗。同时中西医结合ERAS临床路径也加入了中医特色技术,包括耳穴压丸、中药口服、中药湿热敷等。为了减轻患者的疼痛,术前后给予耳穴压丸+口服非甾体类止痛药物联合镇痛,通过耳穴压丸,能明显降低止痛药物的服用率。中医学认为,疼痛是因局部气血运行不通所致[13],所以治宜活血化瘀、通络止痛。中药贴敷具有行气活血、通经活络、止痛的功效[14]。现代医学证实,刺激耳穴可出现神经反应[15],促使大脑释放内啡肽等镇痛物质,降低痛阈[16]。耳穴压丸通过刺激耳廓上的穴位及压痛点起到调和气血、通络止痛的作用,因其具有无创、无不良反应的优点,被临床广泛应用[17]。本路径取穴选择神门、交感、髋关节点穴,神门具有镇痛、镇静的作用,交感具有养血安神、通络止痛的作用[18],髋关节点穴具有髋部镇痛的作用。三穴合用,能够起到髋部镇痛、通络的作用。

祖国传统医学将老年股骨粗隆间骨折术后肿胀归属于“水肿”“股肿”“筋伤”范畴,认为术后肿胀为水液代谢障碍、气滞血瘀、瘀血阻络所致,治以活血化瘀通络、利水消肿为原则。中药口服以桃红四物汤+五苓散为主。桃红四物汤为《医宗金鉴》经典方,由桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地组成,具有养血活血、化瘀生新的作用。罗来兵[19]报道,桃红四物汤应用于股骨粗隆间骨折患者,可明显改善下肢的血液循环,并有效防止下肢深静脉血栓。五苓散来源于《伤寒论》,为健脾利水、温阳化气之经典名方。中药湿热敷方以消瘀止痛方为主,其出自《中医伤科学讲义》,功效消瘀、退肿、止痛,主治骨折伤筋、初期肿胀疼痛剧烈、不破皮者。刘慧琳[20]研究发现,中药湿热敷通过药物与热的共同作用,可加速骨折部位的血液循环,加快老年人的新陈代谢,从而起到活血化瘀、消肿止痛的作用。

从本研究2组患者的VAS疼痛评分及髋关节功能来看,试验组术后疼痛更轻,髋关节功能恢复更好,并且住院时间明显缩短。本研究试验组患者在术后康复阶段,从术后第1天开始,由康复医师指导每一位患者进行下肢的康复训练,术后第3天在康复师指导下借助助行器下地活动,患肢从不负重逐渐过渡到部分负重、负重,实行个体化康复。结果显示试验组的负重时间明显早于对照组,患者可早期下地活动,降低了各种卧床的并发症,包括静脉血栓、褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎等发生率,并且术后12个月的病死率明显低于对照组。

本次回顾性研究发现,中西医结合ERAS临床路径能够明显减轻行PFNA内固定术的老年股骨粗隆间骨折患者的疼痛,提高患者的髋关节功能,缩短术前等待时间及住院时间、早期负重时间,降低患者的并发症发生率及病死率,值得在临床上推广。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。