基于循证规范化循经火龙罐综合灸操作改善气虚血瘀型消渴病痹病疼痛的效果观察

闫 丹,郭桂英,吕俊嘉,李 瑾,申婷婷

消渴病痹病,中医将其归属于本虚标实之证,因消渴病久,气血阴津亏损,痰浊瘀血阻络,脉络瘀阻、脉络损伤,瘀血贯穿本病始终,肢体“不荣则痛,不通则痛”,归属“络病”范畴[1]。典型的慢性神经性疼痛严重影响病人身心健康,造成生活质量差并且频繁住院[2-5]。叶天士有言：“久病入络,久痛入络”,提出“络以辛为泄”“扶正通络”观点,故保持络脉通畅是治疗络病根本目的,“络以通为用”是其治疗方法。常用的中医特色技术治疗消渴病痹病疼痛有明显的疗效,但临床为增强疗效而联合使用多项中医操作对病人进行治疗,复杂且费时。目前对痹症及慢性病的新型中医综合性特色疗法火龙罐综合灸是一种简便有效的辛温外治法,达到祛风湿、化瘀血、调阴阳、补气血之温通调补功效,其在缓解疼痛、改善呼吸、消化、睡眠质量等方面疗效较佳[6-8],但在消渴病痹病病人中初步应用,且仍是联合穴位贴敷叠加使用,未有循经研究,也尚无系统规范化标准火龙罐综合灸操作。本研究针对气虚血瘀型消渴病痹病疼痛病人,将基于循证探讨的规范化火龙罐综合灸操作作用于特定经络及腧穴,观察对病人肢体疼痛改善情况,具体如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年6月—2023年2月在山西省中西医结合医院内分泌科诊断为气虚血瘀型消渴病痹病疼痛住院的84例病人为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和试验组各42例。研究过程中脱落2例,其中对照组中1例病人因病情加重无法继续接受治疗而中断干预,试验组中1例病人因自然随访脱落失去联系而中断干预,最终对照组、观察组各41例。对照组：男24例,女17例;年龄(61.20±6.48)岁;消渴病痹病疼痛病程(5.90±3.09)年。试验组：男20例,女21例;年龄(61.90±7.40)岁;消渴病痹病疼痛病程(6.28±3.47)年。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：1)符合西医痛性糖尿病周围神经病变诊断标准;2)符合中医证候气虚血瘀诊断标准;3)疼痛始于双侧足部对称部位,疼痛时间≥半年;4)年龄大于18岁且小于80岁;5)未参加其他临床研究;6)知情并同意参加本项研究,且依从性较好。排除标准：1)有严重心肝肾功能不全病人或恶性肿瘤等其他原发性重大疾病者;2)近期有消渴病其他急性、慢性并发症及并发感染者;3)精神障碍及认知障碍者;4)备孕、妊娠或哺乳期女性;5)对艾灸过敏者;6)皮肤黏膜破溃者。脱落标准：1)观察期间发生严重不良反应、并发症或病情突然加重,无法继续接受治疗而退出;2)未按规定治疗故而资料不全无法判断疗效;3)观察过程中自然随访脱落失去联系;4)受试者依从性差,不宜继续接受试验而自行退出。本研究已通过医学伦理委员会批准(KYLL-2023-008)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 常规治疗与护理

1)饮食护理：指导病人辨证施膳,平衡膳食。五味各有所偏,气味和而食之,则补精益气,有利于健康,气虚血瘀多给予补气活血、化瘀通痹的食物,如黄豆、扁豆、鸡肉、香菇等,兼夹湿气宜食薏苡仁。切记戒烟限酒及忌食刺激性食物。2)运动护理：根据病情选择合适的功能锻炼促进下肢血液循环如中医传统功法八段锦、五禽戏等。运动要做到循序渐进,量力而行;同时不宜空腹锻炼防止发生低血糖,可随身携带糖果应急。3)用药护理：主要包括住院期间输注己酮可可碱药物[广州万正药业有限公司,国药准字HZ0065204,每支5 mL(0.1 g),每盒5支,每次0.10～0.15 g,每天1次或2次];住院和出院期间口服降糖、降脂、降压药物及甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107,每盒20片,每片0.5 mg,每次1片,每天3次]。4)心理护理：可以通过各种途径学习情绪调节技巧调整情绪和心态;为病人讲解疾病相关知识并积极配合医护人员治疗;多方面维护病人心理健康,帮助病人树立战胜疾病信心。5)足部护理：教育病人及其家属重视足部护理,鞋袜舒适,注意保暖。防止局部受压,预防外伤。顺应四时及时增减衣物,尤其冬季要注意保暖,慎起居、避风寒,避免劳累。

1.2.1.2 疼痛管理

仔细全面评估并查明病人疼痛加重的原因,进行疼痛管理,做好常规健康宣教。糖尿病主要采用口服降糖药和胰岛素注射治疗,本科室常用口服用药为盐酸二甲双胍、阿卡波糖、达格列净、利格列汀等,注射用胰岛素多使用德谷甘精胰岛素、门冬胰岛素、人胰岛素等。常用营养神经药物为甲钴胺、维生素B12,改善微循环药物为己酮可可碱、丹参注射液、银杏叶提取片,抗氧化应激药物多用硫辛酸。疼痛对症治疗多使用抗惊厥药物加巴喷丁等。

1.2.2 试验组

试验组在对照组的基础上联合基于循证规范化循经火龙罐综合灸操作治疗4周。由专职护士负责(已获得刘伟承火龙罐综合灸师资培训证,并熟练掌握火龙罐综合灸操作技术)为病人进行循经火龙罐综合灸,操作力度由专职护士根据病人反应掌握。仪器为厦门玄雕文化传播有限公司生产的火龙罐(批准文号：闽厦械备20220831)。采用文献研究法系统寻找国内外与该病相关方面文献并参照《临床护理实践指南》结合专家函询构建规范化的循经火龙罐综合灸护理技术操作方案如下,包括操作前准备、操作过程、操作后处理3个步骤。1)操作前准备：操作者核对医嘱单、执行单,向病人进行操作解释,得到病人理解,积极配合。评估病人病情,肢体皮肤情况,感觉敏感性及耐受程度。洗手,佩戴口罩,必要时戴手套。询问病人是否空腹,是否需要解小便,必要时清洁局部皮肤。专用的中医治疗室温度控制在22～24 ℃,湿度控制在50%～60%。2)操作过程：操作者再次核对信息后使病人取舒适体位,暴露施罐部位(保护隐私,并注意保暖),取蕲艾精油以双指的指腹涂抹于经络循行部位(先涂抹于督脉和背部足太阳膀胱经)。将蕲艾柱牢固插入罐内,同时避免破碎。点燃时火焰对准蕲艾,检查艾柱固定是否牢固,艾柱燃烧是否均匀,测温仪罐口温度是否过高。操作者先使手掌的小鱼际接触皮肤,将罐口莲花瓣垂直落罐于相应经络起始穴位运罐于督脉、足太阳膀胱经(背部)、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经(下肢)、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经,然后罐口与皮肤成15°推罐、拔罐;循经边走罐边旋转,以阴阳太极八卦之理,顺时针为补,逆时针为泻。走罐过程中避免罐口直接作用于骨关节处。操作者再将罐口与皮肤成30°左右沿经络进行推刮和回旋刮,拉伸所选经络循行(同上)部位皮肤肌肉组织;同时在经络相应的重点腧穴以莲花瓣罐口90°左右进行透热灸并按压点揉大椎、至阳、膈俞、肾俞、足三里、解溪、阳陵泉、悬钟、委中、承山、三阴交、血海、太冲、涌泉、太溪,以病人感到酸、麻、胀为宜。走罐过程中根据病人感受适当调节速度和罐口开合角度。随时观察局部皮肤,询问病人有无灼痛感,皮肤微微红润即可。3)操作后处理：暂停使用或操作完毕必须使罐口向上放置在治疗盘上。再次观察操作部位皮肤,清洁皮肤。协助病人取舒适体位,整理床单位,对病人进行健康教育。按医疗废物管理条例处理用物：火龙罐放置至温度降低后清除罐内残留蕲艾灰并进行清洗,清洗干净后用75%乙醇消毒罐内罐外,晾干待用。洗手,实施记录。注意禁止在床边点燃艾柱,以免发生意外;饭前饭后或洗澡前后的半小时内不进行该操作,嘱病人注意保暖,4 h内避免洗澡,不接触冷水冷饮等;操作过程中出现任何不适症状立即停止操作,并对症处理。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度

采用中文版DN4量表(Douleur Neuropathique 4 Questions)对两组病人干预前、干预4周后的疼痛程度进行评价,总分0～10分,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～7分为中等疼痛,8～10分为重度疼痛[9-10]。

1.3.2 神经传导速度(nerve conducting velocity,NCV)

干预前、干预4周后检测运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MNCV),如正中神经、胫神经传导速度;感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV),如正中神经、腓浅神经传导速度[11]。

1.3.3 疼痛改善情况

干预4周后对两组病人的疼痛改善情况进行评价。显效：疼痛积分改善≥50%;有效：疼痛积分改善≤50%且≥30%;无效：疼痛积分改善<30%[12]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后疼痛程度比较 单位：例

表2 两组病人干预后疼痛改善总有效率比较

表3 两组病人干预前后MNCV比较 单位：m/s

表4 两组病人干预前后SNCV比较 单位：m/s

3 讨论

《黄帝内经》指出“胸中蓄积,血气逆流,臗皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”,表现典型肢端麻凉痛[13]。仝小林教授认为气虚血瘀为该病病机,消渴正气虚衰,脏腑功能失调,肾亏、肺热、脾虚、肝郁等相继出现,耗伤气血阴津,血涩内生瘀血致脉络损、滞、瘀、伤[14]。本病分为3期6型,应根据不同证型辨证施护施治,对于气虚血瘀型消渴病痹病疼痛提出,“经气所在,主治所及”,督脉与手足六阳经交汇于大椎,为阳脉之海可调节全身阳经气血,可统一身之阳气,络一身之阴气;三条足阳经为气血运行之经,三条足阴经为通调脏腑之经。基于经络治疗可输送营卫气血、渗灌濡养周身,调理脏腑阴阳,还能够通过经络刺激神经元及脊髓后神经节分泌并释放内源性阿片肽包括强啡肽和脑啡肽,属于抑制性神经肽能够调控中枢神经系统发挥镇痛作用,能阻止神经末梢痛觉突触前神经递质传递,达到镇痛的效果[15]。“腧穴所在,主治所及”“荥俞治外经,合治内腑”,激发督脉大椎、至阳可促进神经再生,调节中枢神经痛觉系统而镇痛[16-17]。四肢肘膝关节以下的原穴、腧穴与合穴可通经活血,濡养肢体[18];足经阳陵泉、悬钟、承山、太冲、太溪主治下肢挛痛、拘急痿痹,三阴交、血海两穴合用疏通经络、祛瘀止痛,且刺激三阴交、涌泉穴皆可激活痛觉反射中枢并释放神经递质和激素抑制疼痛症状[19]。

本研究从基本病机角度出发,在常规治疗基础上联合规范化循经火龙罐综合灸操作治疗,结果显示试验组病人干预后疼痛程度明显低于对照组(P<0.05),疼痛改善总有效率高于对照组,神经传导速度快于对照组,且感觉神经传导速度较运动神经传导速度提高效果明显。其原因可能由于消渴病痹病肢体神经修复较为缓慢,神经损伤过程为先感觉神经受损而后运动神经受损,即受损的感觉神经先于运动神经得到修复;而末梢神经髓鞘生成与再生可改善肢体疼痛[20]。甲钴胺是一种内源性辅酶B12,具有营养和修复神经功能和作用,减轻神经功能损伤;同时火龙罐综合灸结合艾灸温度、药物作用和运罐机械作用,艾烟热力分子通过皮肤传导至经络、筋骨,激发机体的调节功能,发挥燃烧的蕲艾之光电与近红外光辐射的电磁波对人体线粒体的生物化学作用,诱导内源性神经生长因子表达,促进神经传导速度加快,使受损神经恢复得到双效提升[21]。借助循经运罐将艾热导入体循环,使肌肉韧带放松,改善患肢局部组织的血液循环继而促进供氧供血使血流通畅,加快新陈代谢速度并加强神经传导效应的热疗作用而减轻疼痛,还促使机体网状内皮细胞的吞噬能力增强,减少组织炎性因子渗出,使疼痛症状得到改善。故而较为标准规范化循经火龙罐综合灸操作手法能有效刺激准确经络及重点腧穴而更好地发挥叠加性作用,达到袪寒散滞、辛温通络、通经活络缓解疼痛。

综上所述,基于循证选择气虚血瘀型消渴病痹病疼痛行气活血化瘀止痛功效的经络穴位,构建规范化循经火龙罐综合灸操作联合常规治疗能减轻病人的疼痛,达到及早从病机辨证治疗并促进神经功能恢复的作用,提高临床疗效。该护理操作技术避免了联用多种中医治疗导致的费时费力,便捷经济实用,副作用少。