日照市医保结算清单规范化管理探索

文｜邬文珠 宋震 李希峰 邢艳

医保结算清单反映参保人员诊疗过程和医疗费用，规范填写、规范管理至关重要。

医保结算清单是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证。在医保支付改革的大背景下，国家医保局持续强化医保结算清单的规范化管理。

2020年4月，国家医保局印发《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》，提出加快推进医保结算清单的落地使用，为做好基础信息质量控制、提高数据管理能力、推动按疾病诊断相关分组（DRG）付费实际运行奠定坚实基础。

2020年11月，国家医保局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，要求推进医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。作为编码标准的落脚点，医保结算清单规范化管理水平被列为各地医保局重点推进工作。

2021年7月，为进一步提高医保结算清单数据质量，加快医保结算清单全面落地应用，国家医保局对医保结算清单进行了修订。与2020年试行版相比较，2021年版的医保结算清单数据指标由原先的190项增加到193项。同时，国家医保局还明确规定了数据指标的采集标准和填报规范，对定点医疗机构的填报和医保部门的质控提出了新的更高要求。

落实国家医保局要求，山东省日照市医保局自2020年以来探索建立规范的医保结算清单管理模式，提高医保结算清单质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，助力医保支付方式改革。

改革激发创新

从2020年以来，日照市全部住院定点医疗机构逐步实行按DRG付费，同时开展了稳定期住院康复按PDPM床日付费、长期住院精神障碍按阶梯床日付费、中医门诊优势病种按病种付费、日间手术按病组付费、门诊慢特病（含药店“双通道”药品）按人头病种付费和生育按定额付费等多种支付方式协同创新。

在医保支付改革背景下，医保结算清单规范管理工作的重要性持续凸显出来。如前所述，医保结算清单服务于医保结算，是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证，能够真实反映参保人员的实际医疗费用，规范填写和规范管理至关重要。尤其是15项医保信息业务编码标准的制定出台，标志着有了自上而下、统一规范的全国“通用语言”。使用医保标准编码并按照填写规范上传统一的医保结算清单，是医保部门全面推进标准化的重大战略任务。

同时，医保结算清单跟DRG支付方式改革密切相关。DRG支付方式包括分组和付费两部分，科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。医保结算清单作为DRG付费的主要依据，是否准确规范填写,直接影响医疗机构经济效益和医保支付方式改革成效。

而且，医保结算清单能够真实反映参保人员诊疗过程和医疗费用，医保部门可以进行诊疗信息与费用信息匹配关联，为强化基金监管提供依据。

最后，医保结算清单提供医保数据分析支撑。医保结算清单涵盖DRG分组所需的核心数据项，有利于医保信息数据采集和分析，例如日照市通过提取医保结算清单数据，将各DRG组住院医疗费用按照“医疗护理管理”“药品耗材”“检查检验”进行分类并计算标化权重。

可见，医保结算清单具有很强的普适性，能满足多种医保支付方式结算的需求，对于住院、日间手术和门诊慢特病发生的结算费用，须全部上传医保结算清单。规范医保结算清单的管理模式，尤为重要。

贯标国家标准编码，实现数据基础环节的标准化，确保医保结算清单医疗收费信息分类统计准确，DRG 指标测算数据来源一致，确保医疗分析与医保分析具有可比性。

落实数据规范

医保结算清单是国家标准编码的集成。日照市医保局在国家标准编码应用全覆盖后，根据国家收费项目归集口径，统一对医疗服务项目进行映射归集，要求全市定点医疗机构在收费、结算、财务记账以及统计分析等环节全面应用国家统一的归集口径。贯标国家标准编码，实现数据基础环节的标准化，确保医保结算清单医疗收费信息分类统计准确，DRG指标测算数据来源一致，确保医疗分析与医保分析具有可比性。

日照市医保局还积极开展国家编码的自查整改行动，主要对定点医疗机构的基础信息库、进销存、医师工作站等模块的国家编码使用情况进行自查检查，确保定点医疗机构全流程、全环节使用国家标准编码。国家医保业务平台上线应用后，日照市医保还进一步进行功能优化，实现了定点医疗机构医保目录的自动对照，但同时也产生了基金安全隐患，例如日照市为支持和促进中医药传承创新发展，开展了中医医疗服务项目补偿，按季度对非低倍病例实际发生的中医医疗服务项目总费用与病组付费标准差额部分进行补偿，目录对照错误将直接影响到数据统计的真实性。为此日照市开展目录对照核查专项稽核行动，查找问题目录，督促定点医疗机构限期整改并追回基金。

同时，日照市医保局严格要求定点医疗机构在医保结算完成后7日内上传医保结算清单，为确保医保结算清单的完整性，2021年5月上线“医保结算清单管理系统”，配置了必填项、字符串格式、值域检查等校验规则。同时，日照市对全市各定点医疗机构和医保经办机构分配各自权限，可随时查询医保结算清单采集情况，对上传的无效医保结算清单，及时进行修正。

为进一步提升医保结算清单的质量，确保更准确地分组和付费，日照市医保局2019年12月上线“DRG数据采集管理系统”，根据《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，配置了“新生儿信息”“性别信息”等阻断性校验，“诊断编码为灰码”等提示性校验以及“年龄”“新生儿入院体重”等格式性校验三重校验规则。定点医疗机构上传医保结算清单后，这一系统自动进行审核并实时反馈审核结果，定点医疗机构根据反馈信息进行修改并重新上传，原上传信息无须撤回，系统以医保结算7日内定点医疗机构最后一次上传的医保结算清单信息作为分组和付费的依据。

完善过程管理

自DRG试点启动以来，日照市密切监测改革成效，建立了“月通报、季分析、年总结”工作机制，每月归集数据进行通报、每季开展运行分析、每年进行工作总结。“月通报”中《DRG运行情况》对各定点医疗机构结算清单匹配成功率、校验通过率等指标进行通报，2023年全市各定点医疗机构结算清单匹配成功率和校验通过率均保持在99%以上。

同时，自2023年1月起，日照市医保局对定点医疗机构在医保结算清单填报时出现的问题进行分析并按月通报，将通报结果将纳入年度医保协议履约评价和信用评价。目前，运行中主要发现有以下几类问题。

数据填报不合规。医保结算清单与病案首页不同，要求“有则必填，无则空项”，例如定点医疗机构开展“胎心监测”操作，不涉及麻醉相关事项，但在医保结算清单填报并上传时仍保留填报病案首页的习惯，在麻醉相关数据内填入“-”或“*”等符号。

新生儿入院类型不准确。与新生儿入院相关的影响因素，根据新生儿出生时的情况分为正常新生儿、早产儿、有疾病新生儿、非无菌分娩和其他，“有疾病新生儿”指的是新生儿的先天性疾病或者产伤。部分定点医疗机构将出生后再次感染疾病入院病例的新生儿入院类型，错误选择为“有疾病新生儿”，此类个体特征的错误选择会直接影响入组结果。

住院医疗类型选择错误。为进一步提高群众看病就医便利性，提升医保基金的使用绩效，日照市于2021年9月在9家定点医疗机构开展日间手术医保支付方式试点，选择了临床路径或诊疗规范明确、并发症与合并症相对较少、诊疗技术成熟有效、医疗质量可控的病种和术式开展日间手术。医保结算清单中住院医疗类型分为“住院”和“日间手术”两类，两者的本质区别在于资源的消耗不同，如果定点医疗机构实际开展的为“日间手术”，却在医保结算清单填报时错误选择为“住院”，虽然对DRG的正常入组和结算不产生影响，但严重影响利用医保结算清单进行的医保数据分析，会产生平均住院日下降、效率提升、次均费用下降和出院人次的提升等与实际不符的分析结果。

主诊断选择错误。定点医疗机构须严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》进行主要诊断的选择，例如《规范》中指出“当有明确的临床症状和相关疑似诊断时，优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似的诊断作为其他诊断”。部分定点医疗机构入院诊断为“感染性发热”，出院诊断时已明确为“急性上呼吸道感染”，却仍将疑似的诊断“感染性发热”作为主要诊断，结果导致实际应入组为“DT19（中耳炎及上呼吸道感染）”，却错误入组“SZ13（其他感染性或寄生虫性疾患，伴有并发症或合并症）”，产生高编高靠问题。

建立季度稽核机制，提升针对性。为进一步提高DRG结算病例的入组率、入组准确性和医保基金使用效率，日照市每季度按照10%的比例抽取病例开展稽核工作，重点对医保结算清单疾病诊断、主要手术和操作编码填报不准确影响入组结果的，医保结算清单信息缺失影响入组结果的以及填报虚假信息等各类影响基金支付的病历予以核查。例如医保结算清单上传为“呼吸机治疗（大于等于96小时）”，但根据费用清单审核实际收取82.5小时，结果导致实际应入组为“ER39（肺水肿及呼吸衰竭）”，却错误入组为“AH19（有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术）”,涉及的高编高靠违规医保基金按比例予以收回。

开展病案与医保结算清单评比活动。为进一步夯实DRG付费改革的基础，提升医保结算清单质量水平，日照市在全市范围内开展了病历书写与医保结算清单质控评比活动。评比范围覆盖全市定点医疗机构，选取业务能力硬、工作责任心强的病案专家，组成评审专家组，依据《住院病历书写质量评价标准》以及《医疗保障基金结算清单填写规范》的要求对抽取的病案首页及结算清单进行评比打分。邀请定点医疗机构分管领导及医务、病案、医保科等相关人员参加点评会议，由评审专家组根据评审情况选取问题病历和优秀病历进行现场点评，旨在强化典型发现，掀起“比学赶超”热潮。

未来持续改进

日照市自启动医保结算清单上传工作以来，多维度探索医保结算清单规范化管理模式，医保结算清单质量得到大幅提升，工作成效显著。为进一步提升医保结算清单规范化管理水平，日照市下一步还酝酿从如下三个方面进行改进。

建立清单填报闭环管理机制。在医保结算清单填报过程中，定点医疗机构临床、病案和医保三者缺一不可。临床医生必须规范书写病历，保证客观真实的病历基础；病案科室负责质量监管，保证填报准确，无缺填漏报；医保科室应承担培训和监管主体责任，保证清单上传时效和质量，形成医保结算清单的闭环管理。

完善医保结算清单常态化监管和反馈机制。组建由病案专家和临床专家共同组成的专家团队，加强对医保结算清单的质控，根据质控结果，针对性进行培训和指导。制定检查监管方法如专项检查、抽查或普查，加强山东省医疗保障信息平台中医保结算清单质控模块的应用，确定监管的核心内容，如主要诊断的选择与编码、主要手术及操作的填写与编码等，对于质控发现问题及时反馈定点医疗机构，并督促整改。

引导医院加强编码队伍人员能力建设。定点医疗机构要加强人才引进，充实专职编码人员岗位，增加兼职编码人员辅助工作。加强编码员业务培训，形成院内编码共识。制定编码岗位工作制度，确保编码人员的数量与质量。

选择

定点医疗机构须严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》进行主要诊断的选择。