基于筛查平台对肠息肉镜下切除术后人群的“医院-社区”联动管理干预效果评价

钟 燕，许燕鸿，钟春霞，魏清风，夏 叶，马 盈，黄 蕾，牛瑞祥

（1. 江西省肿瘤医院，江西 南昌 330029；2. 赣州市人民医院；3. 赣州市肿瘤医院，江西 赣州 341000；4. 南昌健康职业技术学院；5. 南昌大学第二附属医院；6. 南昌大学护理学院，江西 南昌 330000）

2020 年全球癌症负担最新数据显示，全球结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）发病率和死亡率均位居前列［1］，我国CRC 已超过胃癌成为第二位发病癌症［2］，呈逐年上升趋势［3］，其防治已成为重大公共卫生问题。肠息肉是CRC 的前期病变，90%～95%以上的CRC是从肠息肉转变而来［4］。饮食、生活方式、家族史等是肠息肉发病的危险因素［5］。结肠镜下息肉切除术是有效治疗方式，安全且并发症较少，但复发率较高且复诊依从率较低［6］。刘娜等［7］发现，7年内总体复发率达58.6%，高风险人群复发率可达60.1%～80.7%，而随访10 年癌变率为1.5%～10.1%［8］。且主要为日常不良的生活方式和行为所致［9］。因此对肠息肉镜下切除术后人群进行健康管理，是防治CRC 的关键。信息-动机-行为技巧模型（Information-motivation-behavioral skills model，IMB技巧模型）包含信息、动机和行为技巧三个因素，目前已广泛用于各种慢性病患者健康信念和健康行为的改善［10］。“城市癌症早诊早治项目”自2012年起纳入国家重大公共卫生专项，针对五大类城市高发癌症（包含CRC）进行评估筛查与随访管理，对癌症防治具有重要意义［11］。因此，本研究依托“城市癌症早诊早治项目”筛查平台，在前期构建的“医院-社区”联动管理模式［12］指导下，基于IMB 技巧模型，对肠息肉镜下切除术后居民进行健康管理干预，评价其在促进居民结肠镜复查依从性、降低肠息肉复发率、改善居民体质量指数（BMI）和腰围水平、提高其结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从南昌市8 个行政区97 个社区中经“城市癌症早诊早治项目”评估模型中评估为结直肠癌高风险人群，并在江西省肿瘤医院经结肠镜检查+病理诊断为肠息肉，且已完成肠息肉内镜下切除术的居民中随机抽取。

纳入标准：①户籍为南昌市常住居民，年龄45～74 周岁；②结肠镜下切除并证实为肠息肉者；③无严重器官功能障碍和精神疾病者；④知情并同意参加本研究。

排除标准：①已确诊恶性肿瘤，或合并炎症性肠病及其他需要住院治疗的疾病者；②既往曾患脑卒中、心肌梗死等疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④入选本研究前3个月内参与其他研究试验者。

本研究为类试验研究设计，采用随机对照研究，以肠息肉复发率为计算样本量的结局指标，采用样本量计算公式：

本研究共招募1 200 例肠息肉镜下切除术后居民，采用整群随机抽样方法抽取对照组和干预组各600 例，并调查居民的性别、出生年月、身高、体重、婚姻状况、文化程度、疾病史/既往史/家族史和行为生活方式等一般资料。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组实施常规健康管理 ⑴健康管理内容：①医院发放由肿瘤防治领域专家共同编写的结直肠癌防治知识手册（科普版），行健康教育并告知居民复查间隔时间；②社区卫生服务中心张贴结直肠癌防治知识宣传栏。

⑵健康管理频率：面对面宣教1次（知情同意参加本研究当日）。

⑶健康随访：①每半年随访1 次健康相关指标（BMI、腰围）；②社区卫生服务中心工作人员在微信群里或电话通知居民每6～12 个月进行1 次结肠镜复查，共随访2年；③干预前（T0）、干预结束后1个月（T1）及随访2年后（T2）调查居民结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平。

1.2.2 干预组实施“医院-社区”联动健康管理 在常规健康管理基础上，邀请从事肿瘤防治、慢性病管理、护理教育的5 名专家通过专家会议法构建了基于IMB 技巧模型实施线上和线下“医院-社区”联动健康管理方案。见表1。

表1 “医院-社区”联动健康管理干预内容

1.3 评价指标

1.3.1 主要结局指标 肠息肉复发率=［（结肠镜复查确诊肠息肉+结直肠癌前病变+结直肠癌变人数）/实际复查人数］×100%。

1.3.2 次要结局指标 ①结肠镜复查依从率=（实际复查人数/目标人群数）×100%。

②结直肠癌防治知识知晓率=（结直肠癌防治知识实际得分/应得分）×100%，采用结直肠癌防治知识调查问卷测量。此问卷由研究者本人在查阅大量文献和专家函询的基础上自行设计，共19个条目，采用Likert 5 级评分法，均为正向评分，总分为19～95 分，得分越高，代表结直肠癌防治知识水平越高。经测试，问卷总体Cronbach′sα为0.939，重测信度系数为0.747，具有良好的信效度［13］。

③健康行为水平得分：本研究采用的是由曹文君等［14］研制的健康促进生活方式量表中文修订版（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ revise，简称 HPLP-Ⅱ R）对健康行为水平进行测定。量表包括40 个条目，采用Likert 4 级评分法，均为正向评分。总分40～160分，得分越高，代表健康行为水平越高。量表具有良好的信效度，适用于中国人群的健康行为水平测定。

④健康指标（BMI和腰围）情况。

1.4 统计学处理 数据使用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用两因素重复测量方差分析；计数资料以n（%）描述，组间比较采用χ2检验。所有统计学检验为双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社区居民一般资料比较 干预过程中失访170 例，其中对照组91 例和干预组79 例，包括61 例工作变迁导致迁居，47 例中断联系，62 例不愿意继续参加研究。故最终对照组纳入509 例，干预组纳入521 例。2 组居民一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 社区居民一般资料比较/n(%)

2.2 社区居民结肠镜复查及肠息肉复发情况 干预5 个月后对2 组社区居民进行为期2 年的结肠镜随访复查发现，2组共1 030例完成随访，491例按时复查，其中192例息肉复发，总体结肠镜复查依从率为47.67%，肠息肉复发率为39.10%；干预组共521 例完成随访，308 例按时复查，结肠镜复查依从率为59.12%，其中105 例息肉复发，肠息肉复发率为34.09%；对照组共509例完成随访，183例按时复查，结肠镜复查依从率为35.95%，其中87 例息肉复发，肠息肉复发率为47.54%。2 组居民复查依从率和肠息肉复发情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 社区居民结肠镜复查依从情况及肠息肉复发情况比较/n

2.3 社区居民不同时间点结直肠癌防治知识知晓率及健康行为水平得分比较 对2组居民结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平进行两因素重复测量方差分析结果显示，干预前后2 组居民各时间点的结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平得分不同，差异均有统计学意义（F时间=194.515，P＜0.001；F时间=308.512，P＜0.001）；组别因素与时间之间存在交互作用（F交互=142.679，P＜0.001；F交互=238.079，P＜0.001），即在3 次测量时间节点中，2 组居民结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平随时间变化幅度不同；干预组与对照组的结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平差异均有统计学意义（F组间=219.054，P＜0.001；F组间=380.732，P＜0.001），说明“医院-社区”联动健康管理干预对提高结直肠癌防治知识水平和促进其健康行为具有积极意义。见表4。

表4 社区居民不同时间点评价指标情况比较/±s

表4 社区居民不同时间点评价指标情况比较/±s

注：①P＜0.001；②P＜0.05。

组别对照组干预组n F时间F交互F组间509 521 194.515①142.679①219.054①t P组别T1 67.33±9.06 78.15±8.91-19.315＜0.001 T2 66.33±8.69 73.39±8.75-12.990＜0.001 n F时间F交互F组间对照组干预组509 521 308.512①238.079①380.732①t P组别T1 89.84±19.61 119.29±18.59-24.733＜0.001 T2 87.61±18.14 107.20±18.10-17.351＜0.001 n F时间F交互F组间对照组干预组509 521 100.641①116.067①4.398②t P组别结直肠癌防治知识知晓率/%T0 66.35±8.72 66.41±8.80-0.110 0.912健康行为水平得分/分T0 87.60±18.13 87.89±18.26-0.254 0.800 BMI T0 24.44±4.55 24.36±4.56 0.301 0.764 T2 24.48±4.57 23.36±4.55 3.933＜0.001 n F时间F交互F组间对照组干预组509 521 87.847①88.613①8.000②t P T0 83.64±8.74 83.28±8.77 0.660 0.509 T1 24.44±4.53 23.87±4.56 1.997 0.046腰围/cm T1 83.67±8.71 82.03±8.72 3.028 0.003 T2 83.64±8.77 81.10±8.76 4.664＜0.001

2.4 社区居民不同时间点BMI 和腰围比较 对2组居民BMI 和腰围进行两因素重复测量方差分析结果显示：干预前后2 组居民各时间点的BMI 和腰围不同，差异有统计学意义（F时间=100.641，P＜0.001；F时间=87.847，P＜0.001）；组别因素与时间之间存在交互作用（F交互=116.067，P＜0.001；F交互=88.613，P＜0.001），即在3次测量时间节点中，2组居民BMI和腰围随时间变化幅度不同；干预组与对照组的BMI和腰围差异有统计学意义（F组间=4.398，P=0.036；F组间=8.000，P=0.005），说明“医院-社区”联动健康管理干预有助于降低居民BMI和腰围水平。见表4。

3 讨论

3.1 “医院-社区”联动管理有助于改善肠息肉切除术后人群结肠镜复查依从性，降低肠息肉复发率 美国结直肠癌多社会工作组（USMSTF）和欧洲消化内镜学会（ESGE）的共识指南均建议肠息肉切除术后应根据息肉的大小、数量和病理诊断等确定3 个月至10 年不等的结肠镜随访复查间隔时间，而我国建议在高质量结肠镜检查的前提下，同时权衡安全性和风险，减少资源浪费，息肉切除术后监测应相对保守和有选择性［15-17］。本研究所纳入的研究对象均已被评估为CRC 高风险人群，因此将研究对象肠息肉切除术后1 年复查1 次结肠镜作为复查依从的标准。本研究显示，干预组的结肠镜复查依从率（59.12%）明显高于对照组（35.95%），肠息肉复发率（34.09%）明显低于对照组（47.54%）。这一结果可能归因于本研究将肠息肉切除术后自我健康管理知识制作成通俗易懂的科普文字和视频供社区居民阅读观看。这一做法有助于减少居民对结肠镜检查的负性情绪，并增加他们对该检查的认识。其次，社区工作人员通过开展动机性访谈工作，鼓励居民说出对结肠镜检查的担忧与感受，分析居民结肠镜复查的促进因素与阻碍因素，并制定个性化的应对方案，了解居民在健康行为改变过程中的真实需求。此外，随访发现有些居民对结肠镜检查预约流程、肠道清洁具体方法等内容不熟悉，因此提供线上答疑解惑。每月定期电话随访居民，实时追踪并解决问题。值得注意的是，2 组居民肠息肉复发率均低于刘娜等［7］在其研究中所报道的结果，说明居民的自我健康意识有所增强；干预组的结肠镜复查率高于何丽华等［18］的干预项目效果（51.35%），说明相对于单独在社区发放针对性的宣传手册、组织讲座及视频播放［18］或医院工作人员对肠息肉切除术后患者实施延续性护理［19］，“医院-社区”联动管理方案能够充分发挥医院与社区各自的优势，互补各自的不足，能更好地改善肠息肉切除术后人群结肠镜复查依从性，降低肠息肉复发率。

3.2 “医院-社区”联动管理有助于提高肠息肉切除术后人群结直肠癌防治知识知晓率和健康行为水平 相关研究显示，提高大众结直肠癌防治知识知晓率是结直肠癌防治的重要工作内容之一［20-21］；而肠息肉（尤其是腺瘤性息肉）作为CRC 发病的重点高危因素，提高肠息肉切除术后人群的结直肠癌防治知识知晓率，是预防CRC 发病的最重要手段。健康行为是个体为预防疾病、维护身心健康而进行的各种对其生理、心理及社会适应有积极意义的行为活动［22-23］。本研究结果显示，T0 时2 组居民的结直肠癌防治知识知晓率均比较低，未达到《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022 年）》中的70%目标值［24］；T0 时2 组居民健康行为水平均比较低，与KHANI JEIHOONI A 等［25］的研究结果基本一致，高于LALO R 等［26］和AL HAMARNEH Y N等［27］的研究结果，但低于国内外其他学者慢性病健康行为水平相关调查结果［28-29］，可能与居民在日常生活中健康意识薄弱，缺乏肠息肉相关疾病知识，对肠息肉的自我健康管理重视程度不够有关，提示医务人员可以通过科普相关健康知识来促进其健康行为水平的提高。本研究干预后干预组知晓率［T1=（78.15±8.91）%，T2=（73.39±8.75）%］已达70%目标水平［24］，明显高于对照组［T1=（67.33±9.06）%，T2=（66.33±8.69）%］；干预组健康行为水平得分显著高于对照组，与白艳艳等［30］、杨利娟等［31］和GUO X等［32］研究结果一致，对慢性病患者实施“医院-社区”联动健康宣教，可有效促进患者健康行为水平。究其原因，本研究充分利用医院和社区的资源平台，在IMB 技巧模型理论的指导下，定期为居民提供了结直肠癌及肠息肉相关疾病知识、改变不良行为生活方式的技巧等信息支持，给居民发放由肿瘤防治领域专家共同编写的结直肠癌防治知识手册（科普版）。胃肠肿瘤专科医师和护士将其转化为通俗易懂的科普视频供居民观看学习，社区卫生服务中心在社区内张贴结直肠癌防治知识宣传栏，医院每月定期下社区组织开展义诊咨询和健康大讲堂活动，为居民普及结直肠癌防治知识。在动机性访谈中，研究人员了解居民在健康行为养成过程中遇到的困难，并及时为其提供了个性化解决方案。此外，干预方式也不再局限于面对面交流，而是采取线上线下相结合的方式，实时解决居民的健康疑惑。进一步分析显示，随着时间的推移，2 组居民的知晓率和健康行为水平有所下降，这表明居民受到多种因素的影响，自我健康管理意识可能会有所松懈。因此，这也提醒医务人员，健康管理是一个长期的过程，需要持之以恒地落实，从根本上提升居民的自我健康意识。

3.3 “医院-社区”联动管理有助于改善居民BMI和腰围水平 BMI和腰围是衡量个体是否肥胖的重要指标。根据中国居民肥胖防治专家共识，BMI≥24.0 kg·m-2属于超重，BMI≥28.0 kg·m-2属于肥胖，腰围女性≥85 cm、男性≥90 cm 为中心型肥胖［33］。有研究［34］证实，超重或肥胖是CRC 的高风险因素，因此对CRC 高风险人群进行体重管理，是CRC 防治的重要内容。本研究结果显示，T0 时2 组居民BMI均处于超重水平，提示医务人员对肠息肉切除术后人群进行体重管理非常必要。干预组实施“医院-社区”联动健康管理后，居民BMI 和腰围明显改善，并随着时间推移效果更加显著，也均低于对照组水平，与多位学者的研究结果相似［35-36］；这与本研究持续为居民提供平衡膳食、适度运动和行为生活方式等方面的知识信息，并转化为通俗易懂的科普视频供居民学习有关。此外，研究人员也会访谈居民饮食行为改变、运动锻炼中遇到的困难和自我管理中存在的问题，让居民主动权衡改变不良饮食习惯、合理运动、减重将产生的益处，引导其思考解决问题的个体化方案，还会指导居民运动相关注意事项，为居民提供饮食管理和减重小技巧，并鼓励家人共同参与健康管理过程。因此，采用“医院-社区”联动健康管理，充分调动家庭成员及社会人士的能动性，对改善肠息肉切除术后人群BMI 和腰围水平有积极的帮助。

4 结论

本研究依托“城市癌症早诊早治项目”筛查平台，在前期构建的“医院-社区”联动管理模式的指导下，基于IBM 技巧模型理论，对肠息肉镜下切除术后社区居民进行健康管理。研究结果证实，“医院-社区”联动管理对改善肠息肉切除术后人群结肠镜复查依从性、降低肠息肉复发率、改善BMI 和腰围水平、提高结直肠癌防治知识知晓率和促进其健康行为具有积极意义，可为政府部门癌症防控决策提供参考依据，也为其他癌症高危人群的健康管理提供了新途径与新模式，有一定的社会推广价值。